潘為波王 麗張 文張永生

1.日照市東港區(qū)計(jì)生委服務(wù)站，山東日照 276800；2.日照市東港區(qū)人民醫(yī)院，山東日照 276800

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤是一種少見的子宮惡性腫瘤，分為低度惡性和高度惡性兩種，其中臨床上最多見的是低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，約占80%[1]。在組織形態(tài)學(xué)上該腫瘤難與富于細(xì)胞型平滑肌瘤等鑒別。結(jié)合東港區(qū)人民醫(yī)院病理科2008—2013年收檢的26例子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤進(jìn)行臨床病理、免疫組織化學(xué)觀察，探討其發(fā)生、診斷和鑒別診斷。以提高診斷及治療水平，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月—2013年12月東港區(qū)計(jì)生委服務(wù)站及東港區(qū)人民醫(yī)院共送檢子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的刮宮標(biāo)本8例及手術(shù)后切除子宮標(biāo)本18例，其中病理診斷為低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤21例，高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤5例?；颊吣挲g38～65歲，平均47歲。26例子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤臨床表現(xiàn)均為陰道異常出血，婦科檢查5例可見宮頸口或陰道內(nèi)的贅生物。

1.2 方法

26例子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化抗體選用CD10、ER、PR、SMA、h-caldesmon、Desmon，購于邁新生物技術(shù)有限公司，采用SP法，操作步驟按SP即用型試劑盒說明書進(jìn)行，用已知陽性切片做陽性對(duì)照，用PBS代替一抗做陰性對(duì)照。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)錄入EXCEL 2007進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床與病理

26例子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤中包括低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤21例，高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤5例。23例腫瘤局限于子宮，其余3例具有明顯的子宮外轉(zhuǎn)移，多侵犯卵巢、輸卵管和（或）盆腔臨近組織。14例腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，與周圍組織界限較清，但無明確的包膜；8例呈息肉狀，在宮腔內(nèi)生長，其中5例突出于宮頸或陰道內(nèi)，宮腔內(nèi)見附蒂；另有4例腫瘤在宮壁肌層內(nèi)呈蠕蟲樣穿行生長。所有腫瘤切面均呈灰白灰紅色，較細(xì)膩，質(zhì)軟至脆。鏡檢示腫瘤細(xì)胞類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，形態(tài)較一致，圓形或卵圓形，少數(shù)為短梭形，細(xì)胞質(zhì)較少，胞核圓形或不規(guī)則形，核分裂像少或多見。腫瘤間質(zhì)內(nèi)可見豐富的子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈樣小動(dòng)脈以及瘤細(xì)胞圍繞小血管呈螺旋狀排列。

2.2 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果

26例子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤組織中CD10均陽性表達(dá)于細(xì)胞膜，21例ER和19例PR陽性表達(dá)于細(xì)胞核，SMA、Desmon在9例子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤呈灶性弱陽性胞質(zhì)表達(dá)，caldesmon均呈陰性表達(dá)。

3 討論

3.1 臨床病理特點(diǎn)

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤是起源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)的腫瘤，在臨床上較為少見，其發(fā)病年齡多在41～62歲之間。最新WHO將子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤劃分為低度惡性和高度惡性兩種類型，然而兩者的區(qū)別并不完全依據(jù)核分裂像的數(shù)目，同時(shí)依據(jù)諸如細(xì)胞核的多形性、壞死及浸潤生長方式等特征來制定的。本組病例中有5例診斷為高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，肉眼所見，腫瘤呈爛肉狀、灰黃到灰紅色的邊界不清的不規(guī)則腫塊為特征，并且常伴有組織出血及壞死，鏡下形態(tài)學(xué)可見細(xì)胞異型性大，核分裂像多見，腫瘤缺乏正常子宮內(nèi)膜間質(zhì)的組織學(xué)形態(tài)。臨床表現(xiàn)為侵襲性生長，出現(xiàn)脈管侵犯，累及子宮肌層。低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的診斷要點(diǎn)為腫瘤細(xì)胞類似于正常增殖期子宮內(nèi)膜的間質(zhì)細(xì)胞，在子宮肌壁間呈結(jié)節(jié)狀浸潤，最有特征的是腫瘤細(xì)胞可沿脈管生長，甚至突入脈管內(nèi)。對(duì)比診斷低度惡性的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤基礎(chǔ)上，我們?cè)谠\斷高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤時(shí)，注意其組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)必須具備以下三點(diǎn)：①腫瘤大體不規(guī)則，界限不清，質(zhì)地脆；②瘤細(xì)胞有明顯異型性，核分裂像多；③腫瘤呈浸潤性生長常伴出血、壞死。另外，免疫組化在診斷子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤可起到積極的作用，CD10已被證明是子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞比較特異的標(biāo)記，現(xiàn)已在臨床診斷中常規(guī)應(yīng)用[2]。結(jié)合肌源性標(biāo)記Desmon等可增加診斷的特異性[3]。本組病例中有21例ER和19例PR陽性，說明子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤對(duì)性激素有反應(yīng)，對(duì)于指導(dǎo)相應(yīng)性激素抗體拮抗劑有幫助，該組結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。

3.2 鑒別診斷

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤組織學(xué)形態(tài)可伴多樣性和異質(zhì)性，使其易與其它病變相混淆，主要與以下疾病進(jìn)行鑒別[5]。①子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)：良性病變，其結(jié)節(jié)邊緣光滑清楚，呈膨脹性生長，無肌層浸潤或脈管侵犯，在子宮內(nèi)膜刮出標(biāo)本中難以鑒別。②子宮富于細(xì)胞型平滑肌瘤：瘤細(xì)胞豐富，梭形或卵圓形呈束狀排列，胞質(zhì)少，與鄰近的子宮肌層平滑肌間有不規(guī)則延伸，但無浸潤性生長，無壞死，其間可見厚壁大血管，并可見裂隙樣間隙，免疫組化有助于鑒別，CD10陰性，而 caldesmon、SMA、Desmon等肌源性標(biāo)記物常常陽性。③子宮血管內(nèi)平滑肌瘤?。捍篌w可見蠕蟲樣血管內(nèi)腫塊，細(xì)胞學(xué)是良性的平滑肌細(xì)胞，在大多數(shù)病例中容易鑒別，也就相當(dāng)于子宮內(nèi)膜間質(zhì)分化和平滑肌分化的鑒別，但當(dāng)腫瘤細(xì)胞富于密集時(shí)，瘤細(xì)胞呈卵圓形或圓形，且胞質(zhì)少、染色深，難以區(qū)分腫瘤細(xì)胞是來源平滑肌還是子宮內(nèi)膜間質(zhì)時(shí)，免疫組化可起到輔助鑒別診斷的作用。另外還存在一些少見的其它形態(tài)相似腫瘤的鑒別，如轉(zhuǎn)移性癌、淋巴瘤、子宮性索樣腫瘤、胃腸道間質(zhì)瘤等在光鏡下有時(shí)也難以分辨，但免疫組化可以幫助鑒別。特異的免疫組化染色與細(xì)致的組織形態(tài)學(xué)觀察有助于作出鑒別診斷。

3.3 治療與預(yù)后

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤惡性度相差很大，低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤往往被認(rèn)為有良好的預(yù)后，少部分可出現(xiàn)復(fù)發(fā)[6]；而高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤預(yù)后則較差[7]。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤具有早期血行轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，研究認(rèn)為，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤因其表達(dá)雌激素受體，卵巢甾體類激素可以刺激腫瘤的生長，應(yīng)常規(guī)切除卵巢，目前普遍觀點(diǎn)主張全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)應(yīng)該是治療子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[8-9]。對(duì)于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤術(shù)后是否需要輔助治療以及采用何種治療，目前還缺少足夠的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。但鑒于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的生物學(xué)特性，孕激素不僅要用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的治療，還應(yīng)作為術(shù)后基本的輔助治療之一。另外，放療和化療尤其對(duì)于高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤術(shù)后的輔助治療有助于減少盆腔和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移[10]。

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