吳友良，賀 旭（解放軍第324醫(yī)院，重慶 400020）

取消醫(yī)院藥品加成，是《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）提出的一項重要的醫(yī)改政策措施。具體來說，就是取消藥品在醫(yī)院流通過程中不應該收取的費用，確立并征收應該收取的藥事服務等費用，調整已有的醫(yī)療服務收費標準，增加政府對公立醫(yī)院的投入[1]。采取這些政策措施的目的，旨在規(guī)范醫(yī)院的收入來源，使醫(yī)院能夠長期規(guī)范、健康、穩(wěn)定、有序地運行與發(fā)展。近年來，該項政策措施已經在北京、上海、安徽等若干地區(qū)進行了試點，但這些地區(qū)到目前為止只是取消了藥品加成，并未同時確立應該收取的費用，藥品在醫(yī)院中流通的成本回收問題并沒有得到解決，這樣下去，勢必會給醫(yī)院的正常運行帶來負面影響。倘若該問題不能給予較好的解決，將對醫(yī)改的推動不利。為此，筆者擬就解決該問題提出一些建議，供同行參考。

1 醫(yī)院藥品運行管理的基本特征及相關情況

醫(yī)院的藥品運行管理，是一個與諸多因素相關聯(lián)的復雜的系統(tǒng)管理，既需要具備專業(yè)技術資質，還需要有諸多方面的投入，如人力投入、知識技術投入、倉儲和設備投入以及資金投入等[2]。實際上，醫(yī)院的藥學部門如同醫(yī)院其他部門一樣，也是一個對患者進行臨床治療的重要組成部門，而不是一個社會零售藥店[3]。

醫(yī)院藥學部門的所有人員，不論是普通員工還是醫(yī)院藥學專家，都是進行醫(yī)院藥品運行管理的專業(yè)人員。付給這樣一支專業(yè)技術型隊伍的勞動報酬，在醫(yī)院藥品運行管理成本中所占比例較大。

醫(yī)院的藥品運行管理，涵蓋了臨床藥學的知識技術性服務。醫(yī)院藥學部門中具備臨床藥學專業(yè)水平和崗位資格的專業(yè)人員，要對醫(yī)師給患者開具的處方進行合理用藥和安全用藥把關，要針對患者進行個體化用藥調配，要對大包裝藥品進行臨床使用的小包裝分裝打包以及用藥情況的反饋跟蹤等。醫(yī)院藥學人員對患者用藥的服務是多方面的和專業(yè)性的，這些服務都是復雜的知識技術性服務。

醫(yī)院藥品的運行管理，需要具有符合國家專業(yè)規(guī)定的倉儲及設備設施等條件。具體來說，需要有藥庫，藥庫要具備常溫、冷藏及冷凍等分隔區(qū)間和設備設施；需要有專門的藥品儲藏存放的器具和藥品在醫(yī)院運行的設備設施；需要有針對“毒、麻、精”和特殊藥品進行專門管理的設備設施，需要有對小包裝藥品進行分裝打包的機具等[4]。

除了上述人力投入、知識技術投入、倉儲和設備投入等方面都無一例外地涵蓋了資金投入外，藥品在醫(yī)院的流動，更是直接地需要大量的資金投入。醫(yī)院的藥品，是以批發(fā)的方式進入醫(yī)院的，在醫(yī)院經過若干程序和環(huán)節(jié)送達患者手中。從經濟學的角度講，批發(fā)進貨占用資金要產生成本，所以零售出去的價格就應當比批發(fā)進來時高，這個差價有一部分就是用來抵消占用資金的成本的。

總之，醫(yī)院藥品運行管理的成本，是整個醫(yī)院運行管理成本的一個重要組成部分，是需要回收的。正因為如此，多年來國家將藥品加成作為醫(yī)院藥品運行管理成本回收的一個方式或渠道。國家制定的公立醫(yī)院藥品加成的額度為15%，即在藥品進價的基礎上加價15%后再零售給患者，這個加價額度基本上回收了醫(yī)院藥品的運行管理成本，是經過了認真測算而制定的[5]。

2 正確解讀取消醫(yī)院藥品加成的政策措施

筆者認為，取消醫(yī)院藥品加成政策，并不是單方面取消醫(yī)院藥品運行管理的成本回收，而是改變成本回收的方式或渠道，這才是取消醫(yī)院藥品加成政策的真正目的。所謂政策措施的配套性，應該是在取消藥品加成的同時，開啟新的成本回收渠道，或者是提高醫(yī)療服務收費價格、增大政府投入等。

2.1 開啟新的成本回收方式或渠道

發(fā)達國家普遍設立了藥事服務收費[6-7]。以美國、日本為例，這兩個國家都很重視藥品的調劑服務工作，都將藥品調劑服務作為醫(yī)院藥學的重點，美國還將藥品調劑服務作為醫(yī)院藥學的核心。它們雖然在藥品調劑的深度和廣度上彼此有所差異，但都將藥品調劑服務放在了醫(yī)院藥學服務的首位，并各有其特點；都已經從單一的供應型的模式中掙脫出來，實現(xiàn)了向科技服務型的轉變。一些國家的醫(yī)院對患者收取調劑服務費，體現(xiàn)了調劑服務的技術含量和服務價值，患者對醫(yī)院收取調劑服務費普遍認同。美國的調劑服務主要包括：檢查藥物與疾病、藥物與年齡以及藥物與藥物之間的矛盾，如重復治療和藥物之間的相互作用。日本的調劑服務范圍很全面，醫(yī)院藥師成為了醫(yī)療團隊的主要成員之一，與團隊其他成員相互協(xié)作。

我國的醫(yī)院開展藥品調劑服務，首要應該抓住醫(yī)改契機，將有償服務收費項目建立起來?？v觀醫(yī)院藥學藥品調劑服務方面先進國家的發(fā)展歷程，其有一個共同點就是調劑服務與調劑服務收費相伴而開展的。因此，應當抓住醫(yī)改契機設立藥品調劑服務收費，及時地將醫(yī)院藥品調劑服務列入政府審批的醫(yī)院藥事服務收費項目，為醫(yī)院藥品調劑服務工作的開展提供經費保障。同時，此舉也能為醫(yī)院藥品流通開啟新的成本回收方式或渠道。

醫(yī)院藥事服務的范圍較廣，涵蓋了醫(yī)院藥學服務的各個方面，也有一定的深度，應將藥事服務逐步轉變?yōu)橛袃敺?。這樣做，不僅能為醫(yī)院藥品流通開啟新的成本回收方式或渠道，而且同時也才能保障各項藥事服務的質量，真正實現(xiàn)“以醫(yī)改促醫(yī)院發(fā)展”的目的。當前，我們應當以藥品調劑服務為突破口，先將藥品調劑服務工作開展起來，將藥品調劑服務收費確立起來，以此帶動其他藥事有償服務工作的開展。

2.2 適當調整醫(yī)療服務價格

據國家統(tǒng)計局的調查數據[8]顯示：2005－2009年，我國城鎮(zhèn)職工（不包括私營企業(yè)）的平均貨幣工資年均增長15.2%，2009年達到了32 736元，但該期間的醫(yī)療服務價格卻增長甚微，幾乎沒有統(tǒng)計學意義。再來看2009－2013年的情況：2010年全國城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資為37 147元，與2009年的32 736元相比增加了4 411元，同比增長13.5%；2012年全國城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員年平均工資為46 769元，與2011年的41 799元相比增加了4 970元，同比增長11.9%；2013年全國城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員年平均工資51 474元，同比增長10.1%。而2009－2013年，我國城市三級甲等醫(yī)院醫(yī)療服務收費的年均增長僅為8%，較大幅度低于城鎮(zhèn)職工（不包括私營企業(yè)）的平均貨幣工資年均增長率。

醫(yī)療服務是高度復雜的知識技術性服務，目前我國的醫(yī)療服務價格普遍偏低，價格與價值偏離。因此，適當提高醫(yī)療服務價格勢在必行。從近年來我國醫(yī)療服務價格的變化情況來看，其提高程度較大幅度低于同期社會勞動力價格的上漲幅度。同期的社會簡單重復勞動的價格大幅度提高了，而高度復雜的醫(yī)療服務的價格調整卻仍處于一個落后的狀況，明顯違背了醫(yī)療經濟的客觀規(guī)律，甚至成為公立醫(yī)院發(fā)展的“瓶頸”，極不利于公立醫(yī)院的進一步發(fā)展。這也是多年來造成“以藥補醫(yī)”甚至“以藥養(yǎng)醫(yī)”的重要原因。當然，醫(yī)療服務價格提高的幅度應該適當，但起碼不能低于同期社會勞動力價格的提升幅度。

2.3 增加政府投入

增加政府對公立醫(yī)院的投入，確實是解決公立醫(yī)院經費緊張的一個絕好途徑，公立醫(yī)院的公益性質也決定了應該增加政府投入。這些年來，政府對公立醫(yī)院的投入確實有所增加，但增加的幅度實在太小，遠遠不能滿足社會對醫(yī)院發(fā)展的需要。

公立醫(yī)院面臨著兩難困境：一方面，隨著居民生活水平的提高和對健康認識的提高，公眾對醫(yī)院的需求和對醫(yī)療質量的要求與日俱增，而醫(yī)院自身又拿不出資金來發(fā)展，就需要政府較大幅度地提高投入；另一方面，政府要辦的事情很多，要花錢的地方也很多，要政府拿出足夠的錢來投入公立醫(yī)院似乎也不現(xiàn)實。何況醫(yī)改是一個世界性的難題，不能幻想完全靠政府出錢來解決醫(yī)院的經費問題，當今世界上還沒有一個國家的公立醫(yī)院是完全靠政府出錢來解決經費問題的。因此，對政府的難處是應該理解的，對靠增加政府投入來彌補醫(yī)院的經費不足，應該有一個理性的認識。政府對公立醫(yī)院投入的增加是逐步、緩慢進行的，不可能一下子就得到滿足。政府的投入何時能滿足醫(yī)院發(fā)展需要真還不好說，也許要等到若干年后，但解決公立醫(yī)院經費緊張的問題卻是急迫的、現(xiàn)實的，不可能靠一個遠景規(guī)劃去解決，更不可能等待若干年，對此必須要有清醒認識。

3 討論

配套的政策措施好比組合拳，組合拳需要有具體打法或詳細套路，需要把握好出拳的時間。只有將這些方面都解決了，配套的政策措施才能更好地發(fā)揮出正能量的作用[9-10]。制定配套的政策措施需要測算，測算要科學合理，要將涉及的方方面面都納入測算內，不可疏漏[11]。比較起來，筆者認為設立藥事服務收費與適當提高醫(yī)療服務價格比較有現(xiàn)實可能性，而增加政府投入則是一個需要較長時間才能夠解決的問題。

3.1 制定合適的藥事服務收費額度

設立藥事服務收費，收費的額度定多少合適呢？藥事服務是一個大概念，具體涵蓋的方面比較多，藥品調劑服務只是其中的一項。筆者認為，可以參照過去國家制定的醫(yī)院藥品加成15%的額度，因為這個額度是在大范圍內經過認真測算而制定出來的，基本上能夠回收醫(yī)院藥品運行管理的成本，醫(yī)院即使沒有藥品營銷的利潤，也不會因藥品營銷而虧損。也就是說，醫(yī)院藥事服務的各個有償服務收費總和，可以按照藥品價格的15%來收取。

3.2 適當提高醫(yī)療服務價格

提高多少醫(yī)療服務價格，才算“適當提高”呢？參照同期社會勞動力價格的上漲幅度，結合醫(yī)院所在區(qū)域的社會經濟狀況，充分考慮醫(yī)療服務具有的高度知識技術性，提高的幅度應該不低于社會勞動力價格的上漲幅度，這樣制定出來的醫(yī)療服務收費才應該是合理的，其提高的額度也就稱得上是“適當提高”了。醫(yī)療服務的價格，應該充分做到價格與價值成正比，而不是倒掛，否則將難以調動醫(yī)務工作者的工作積極性，也不利于醫(yī)療水平的提高。

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[3]李力.取消藥品加成后對公立醫(yī)院的影響及對策[J].現(xiàn)代經濟信息，2013（18）：164.

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[7]李希娜，楊麗杰，李丹露，等.日本醫(yī)科大學附屬病院醫(yī)院藥學開展的介紹及對我國的啟發(fā)[J].中國藥房，2010，21（29）：2 710.

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[9]龐昌生.試論取消藥品加成與建立公立醫(yī)院補償機制[J].中國病案，2012，13（12）：36.

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[11]高永萍.取消藥品加成收入的思考[J].山西財稅，2013（10）：39.