葉秋明，梅全喜，吳惠妃，周永茂（中山市中醫(yī)院藥學(xué)部，廣東中山 528400）

兒童肺炎的中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護模式探討Δ

葉秋明＊，梅全喜，吳惠妃，周永茂（中山市中醫(yī)院藥學(xué)部，廣東中山 528400）

目的：探討兒童肺炎中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護模式。方法：通過分析1例肺炎患兒的中醫(yī)治療方案和藥學(xué)監(jiān)護方案，介紹中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護主要內(nèi)容，對兒童肺炎的藥學(xué)監(jiān)護模式提出建議。結(jié)果與結(jié)論：對肺炎患兒實施中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護非常必要，通過全程的中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)和解決了患兒治療中的問題，可提高患兒用藥依從性，減少藥物浪費，提高藥物治療效果。

中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護；兒童肺炎；臨床藥學(xué)

兒童肺炎是兒童時期常見的感染性疾病，也是引起兒童死亡的主要疾病之一。據(jù)統(tǒng)計，發(fā)展中國家每年約400萬＜5歲的兒童死于肺炎，占該年齡組兒童死亡總數(shù)的30%左右[1]。而中醫(yī)治療兒童肺炎具有獨到療效，其副作用小，治療費用低，其獨特優(yōu)勢很受患兒家屬歡迎。但是，由于兒童獨特的狀況，影響患病兒童用藥因素眾多，其用藥依從性較差[2-3]。

有研究表明[4]，藥學(xué)監(jiān)護能夠明顯提高兒童用藥依從性，減少藥物浪費，提高臨床療效。而建立中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護，可為使用中醫(yī)藥治療肺炎的患兒提供全方位的藥學(xué)服務(wù)，也能大大提高藥物治療效果，減少藥物不良反應(yīng)。近年來，我國發(fā)展中醫(yī)臨床藥學(xué)的呼聲不斷高漲[5-6]，但是中醫(yī)臨床藥學(xué)實踐經(jīng)驗甚少，而中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護用于兒童肺炎患兒的案例報道更是為空白?，F(xiàn)通過1例臨床案例，了解臨床藥師如何為兒童肺炎患兒提供中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護，監(jiān)測其藥學(xué)監(jiān)護效果，為建立合適兒童肺炎患兒的中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護模式提供參考思路。

1 一般資料

患兒，男性，4歲，緣患兒1周前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達39.4Ⅸ，無伴咳嗽、咯痰。我院急診科以“上呼吸道感染”予對癥處理后（具體診治不詳），發(fā)熱反復(fù)。5 d前患兒在無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，在我院急診科就診，予“羚羊角滴丸、鎮(zhèn)咳寧膠囊、甘杏止咳合劑、穿心蓮內(nèi)酯膠囊、復(fù)方對乙酰氨基酚片”等對癥處理后，熱稍退但反復(fù)，次日又于我院急診科以“發(fā)熱待查”予喜炎平注射液靜脈滴注，阿莫西林克拉維酸、藍芩口服液、日夜百服寧、非那根糖漿口服，當日熱退后患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱，遂再次到我院急診科就診?；純杭议L要求醫(yī)師停止給予化學(xué)藥治療，改用中藥治療。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽，證型為痰熱閉肺。

2 中醫(yī)治療方案

患兒發(fā)熱，有汗，痰黃稠，氣急喘促，3 d未解大便，小便較黃，舌質(zhì)黃。辯證：痰熱閉肺。給予中藥煎劑以清熱滌痰、開肺定喘為法，方擬麻杏石甘湯加減。組方如下：麻黃10 g，苦杏仁10 g，石膏20 g，甘草5 g，竹茹10 g，法半夏5 g，陳皮5 g，枳實10 g，厚樸10 g，黃芩10 g，梔子10 g，水角牛10 g，生地黃5 g，200m l水煎取至50m l，溫服，每日1劑。外敷方：大黃20 g，玄明粉5 g，大蒜泥20 g，加適量水調(diào)成糊狀，外敷在病變部位。

3 中藥學(xué)監(jiān)護過程

3.1 用藥治療方案分析

治療該患兒的基礎(chǔ)中藥方劑為麻杏石甘湯，方中麻黃既能宣肺平喘，又能辛散透邪；石膏清泄肺熱，兩藥相合，一辛寒，一辛溫，既能宣肺邪，又能清肺熱，共為君藥；苦杏仁降肺氣、止咳喘，為臣藥，與麻黃同用，一宣一降，平喘之力得以增強；法半夏、陳皮、枳實、厚樸化痰理氣，竹茹降逆止嘔，黃芩、梔子清熱解毒，水牛角、生地黃清熱涼血，諸藥共為佐藥；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏清熱滌痰、開肺定喘之效[7]。

外敷用藥采用大黃、玄明粉、大蒜泥。大黃為君藥，味苦性寒，直降下行，具有清熱瀉火、化痰逐瘀之功；配以咸寒的玄明粉軟堅散結(jié)，佐以辛溫的大蒜共消胸隔壅盛之痰延，內(nèi)外合治以宣降透泄郁閉之肺氣。

3.2 患兒中藥學(xué)監(jiān)護方案

第1天：家長告訴臨床藥師患兒不愛服用藥物，家長必須采用強行灌藥方法，所以患兒每次服用藥物的反抗情緒及其行為十分強烈。臨床藥師首先與患兒進行溝通，發(fā)現(xiàn)患兒性格較為外向，具備良好表達能力?；純焊嬷R床藥師，他害怕原因是每次家長都采用強灌方法，如果不就范，就會遭到家長批評。因曾有父母強迫其喝水被嗆史，造成心理陰影，所以強烈反抗服用藥物。

結(jié)合患兒個性特點與中藥治療方案，臨床藥師與家長探討制定個性化中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護方案：（1）進行中藥飲片煎煮的用藥教育：首先把中藥飲片用4碗水浸泡0.5 h，然后采用武火煎煮，待沸騰后立即采用文火煎煮，剩余約1碗水時把藥液濾出。然后再注入3碗水，以同樣方法煎煮至剩1碗水。把2次剩余藥液混合后，平分為2碗，分次服用。待家長表示明白后，臨床藥師要求家長重新復(fù)述中藥煎煮的要點。（2）進行外用藥物的用藥教育：首先將外敷藥物加入適量水，調(diào)成糊狀，調(diào)好的藥物均勻地平攤在紗布上（大約8 cm長寬，厚度為0.3 cm），患兒取俯臥位或側(cè)臥位，暴露敷藥部位，將攤好的膏藥敷在胸部或者背部上，外敷時間為10min。臨床藥師繼續(xù)與患兒進行溝通，取得患兒信任，并與家長隨時保持溝通。

第2天：電話回訪?；純焊嬷阂驗樗幬镂兜揽啵辉阜?，而且父母都要求一次性喝完一碗藥，但是患兒只能服用半碗。外敷中藥時，有不適感，但是能堅持10m in。臨床藥師對患兒的良好行為給予贊揚，患兒表示能堅持。針對患兒提出問題，臨床藥師立即與患兒母親進行溝通，提出部分改進建議：（1）藥液中加入葡萄糖，改善藥液味道，便于患兒接受；（2）把調(diào)好味道的藥液放入患兒常用飲水瓶中，要求每次服用25 m l，隔0.5 h服用1次，要求1 h內(nèi)服用完畢；（3）給予患兒外敷藥物時，可采用一些分散患兒注意力措施，以減輕患兒不適感覺；（4）如果患兒能夠完成上述要求，建議家長立即予口頭表揚。

第3天：回院復(fù)診?；純后w溫平，精神狀態(tài)較好，胃納一般，仍有咳嗽，雙肺聽診可聞及濕音，但較前好轉(zhuǎn)。目前已有6 d未解大便?；純悍盟幰哼_40m l，較前有所增加，仍未服用完所有中藥煎劑。外敷藥物時，家長播放兒歌，轉(zhuǎn)移患兒注意力，患兒不適感減輕。家長要求能否改進煎劑處方，改善藥液口味。臨床藥師與醫(yī)師探討后改善了治療方案：因麻杏石甘湯味苦澀，為改善煎劑口味，改陳皮為稻香陳皮（或九制陳皮）20 g，加入羅漢果20 g。稻香陳皮與羅漢果味甘，略甜，加入可改善煎劑口味；同時，羅漢果味甘，性涼，善清肺熱、化痰飲，能進一步增強化痰作用。

患兒之所以出現(xiàn)便秘，系因小兒為“純陽之體”感邪之后易化熱，肺與大腸相表里肺熱移于大腸，熱結(jié)津傷則大便干結(jié)，邪熱傷陰，則腸道干澀；肺主氣，肺氣肅降，則大腸通暢，出入有常，肺氣上逆則陽明腑氣不通，大腸傳導(dǎo)失常，則見便秘腹脹[8]。患兒為燥熱便秘，故需加用潤腸通便藥物，且患兒可吞用膠囊。臨床藥師建議可加用麻仁軟膠囊，膠囊劑型可掩蓋苦味，易于患兒接受。

第4天：電話隨訪。患兒咳嗽減少，能咳痰，胃納一般，尚未解大便。中藥煎劑味道大有改善，患兒基本能夠服用所有煎劑，但仍有少量苦澀味道?；純耗軌蝽樌谭z囊，沒有任何不適表現(xiàn)。外敷藥物后，敷藥部位出現(xiàn)過敏，無皮損，無潰爛。臨床藥師認為，家長用高溫度水加入中藥調(diào)成糊狀后立即給患兒外敷，導(dǎo)致敷藥處皮膚出現(xiàn)紅腫。建議藥物調(diào)成糊狀后，室溫放置10m in，用手感覺溫度合適方可外敷。臨床藥師向家長解釋，麻仁軟膠囊藥性緩和，服用后2～3 d，患兒便秘癥狀才明顯改善，家長表示理解。

第7天：回院復(fù)診。患兒無發(fā)熱，痰減少，夜間偶咳，昨解大便1次，雙肺聽診未聞及濕啰音，咽部稍紅，胃納好轉(zhuǎn)。目前患兒病情好轉(zhuǎn)，可停用麻杏石甘湯和中藥外敷。患兒雖已治愈，但仍出現(xiàn)衛(wèi)表不固、易感風(fēng)邪之證。改用中成藥玉屏風(fēng)顆粒，以益氣、固表、止汗，兼以祛風(fēng)。用藥教育：（1）待疾病治愈1周后，應(yīng)接種相關(guān)疫苗，如肺炎鏈球菌疫苗、蘭菌凈疫苗，這一類疫苗能夠大幅度減少肺炎和下呼吸道感染發(fā)病幾率；（2）注意避免過量使用辛辣食品，注意保暖防寒，防止外邪入侵。

4 討論

中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護是藥學(xué)監(jiān)護的重要分支，其最終目的是為患者提供最佳中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)。中藥是治療兒童肺炎非常重要的手段，但由于中藥的特殊性，在患兒中應(yīng)用受到很大的限制，主要有以下原因：（1）大部分傳統(tǒng)方劑味道苦澀，患兒難于接受；（2）傳統(tǒng)中藥煎劑的藥液量大，患兒難以一次性服完，所以中藥煎劑的浪費較為嚴重；（3）目前市場上缺少適合兒童使用的中成藥，導(dǎo)致藥物選擇面較窄；（4）要求家長需要正確掌握中藥飲片煎煮方法、喂養(yǎng)技巧，而部分家長難以做到這一點。

為兒童肺炎患兒提供中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護的主要目的是提高患兒用藥依從性，減少藥物浪費，提高藥物治療效果。為達到這一目的，結(jié)合相關(guān)建議[9]，筆者認為，兒童肺炎中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護模式應(yīng)為做到以下幾點：

4.1 兒童肺炎患兒是中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護的重點

兒童肺炎的中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護應(yīng)關(guān)注幾個方面：1）為患兒開具中藥煎劑處方時，在不影響療效的情況下，應(yīng)充分考慮每一味中藥的口味，盡量包含口味甘甜的中藥，減少苦澀口味；2）盡量采用對煎煮技術(shù)要求不高的方劑，便于家長能夠較易掌握中藥飲片煎煮方法；3）引導(dǎo)家長學(xué)會正確喂養(yǎng)。

4.2 臨床藥師與家長、患兒保持良好溝通

與住院患兒不同，門診患兒用藥依從性明顯差于住院患兒，為保證藥學(xué)監(jiān)護計劃順利實施，保持與患兒父母或者監(jiān)護人的聯(lián)系通暢非常關(guān)鍵。臨床藥師應(yīng)能夠隨時了解患兒用藥依從性和病情變化，并及時提出改進建議。

4.3 充分調(diào)動患兒的積極性。

由于患兒仍處于心理發(fā)育時期，臨床藥師制訂中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護計劃時，需充分評估患兒性格特點、表達能力。同時，應(yīng)把患兒看成一個具有部分能力的個體，而不是完全被動個體，所以需要患兒積極參與。這樣不僅能提高患兒用藥依從性，還能發(fā)展患兒積極主動個性，利于其身心發(fā)育。如果不能充分考慮患兒心理特點，采用不合理方式強迫患兒服用藥物，將會給患兒留下心理陰影，甚至導(dǎo)致心理創(chuàng)傷。

本案例中，患兒具有良好的口頭表達能力，能清晰表達自己的情緒和感覺。臨床藥師能充分與患兒溝通，對患兒完成治療要求給予適當鼓勵和獎勵，激發(fā)了患兒的參與積極性，順利解決了用藥依從性問題。

4.4 充分發(fā)揮臨床藥師主導(dǎo)地位

良好中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護的模式應(yīng)充分地調(diào)動醫(yī)師、臨床藥師、家長和患兒各方面積極性，發(fā)揮各自角色功能，任何一方都不是被動參與者與接受者，這樣才能使整個監(jiān)護計劃得以順利實施。其中，臨床藥師是藥學(xué)監(jiān)護計劃設(shè)計者、主導(dǎo)者和修正者，應(yīng)充分發(fā)揮其主導(dǎo)地位，引領(lǐng)整個計劃順利完成。

[1] 魯繼榮，劉麗.兒童肺炎的病原學(xué)特點和診斷[J].實用兒科臨床雜志，2008，23（16）：1 225.

[2] 洪智勇.影響兒科用藥的有關(guān)因素分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，8（23）：85.

[3] 葉秋明，勞嘉華，肖美華.兒科患者用藥不依從的原因分析及預(yù)防[J].今日藥學(xué)，2012，1（22）：35.

[4]陳娜.兒童藥學(xué)監(jiān)護的討論[J].中國醫(yī)藥指南，2011，8（33）：172.

[5] 梅全喜，曾聰彥.中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與發(fā)展思考[J].中國藥房，2008，19（36）：2 801.

[6] 梅全喜，曾聰彥，沈健.中藥臨床藥學(xué)研究新進展[J].中國藥房，2013，24（27）：2 584.

[7] 劉威，何曉紅，張曉宇，等.麻杏石甘湯現(xiàn)代藥理研究[J].中國實用醫(yī)藥，2007，2（6）：7.

[8] 肖海濤，葉玲.便秘的中醫(yī)治療綜述[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2008，6（11）：1 441.

[9] 曾白林.中醫(yī)院中藥臨床藥學(xué)發(fā)展的探索與思考[J].江蘇中醫(yī)藥，2011，43（11）：78.

Exp loration of Pharm aceuticalCareM ode of TCM for Pediatrics Pneumonia

YE Qiu-ming，MEIQuan-xi，WU Hui-fei，ZHOU Yong-mao（Dept.of Pharmacy，Zhongshan Hospital of TCM，Guangdong Zhongshan 528400，China）

OBJECTIVE：To discuss themodel of pharmaceutical care of TCM for children w ith pneumonia.METHODS：By analyzing the therapeutic plan and pharmaceutical care of TCM for a case of pediatrics pneumonia，themain content of pharmaceutical care of TCM was introduced to provide the suggestions for the pharmaceutical caremodel.RESULTS&CONCLUSIONS：It is essential to provide clinical pharmaceutical care of TCM for children w ith pneumonia；through whole TCM pharmaceutical care，the problems of treatment can be found out and resolved timely to improve compliance，reduce drug waste and promote therapeutic efficacy.

Pharmaceutical care of TCM；Pediatrics pneumonia；Clinical pharmacy

R272；R969

A

1001-0408（2014）11-0967-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2014.11.03

中山市醫(yī)學(xué)科研基金項目（No.2013A020322）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0760-89980217。E-mail：yeqiuming2000@163.com

2014-01-07

2014-02-21）