李雪蓮（重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院婦科 401520）

子宮全切除術是婦科經典手術，傳統(tǒng)手術途徑為開腹手術。由于子宮切除微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，提高了患病婦女的生活質量，符合現代女性患者對美的追求心理［1］。近年來非脫垂子宮的經陰道切除術漸漸受到醫(yī)務工作者及患者的歡迎。作者對2010年4月至2012年5月開展的改良非脫垂子宮經陰道全切除術與同期開展的部分經腹全子宮切除術情況進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2010年4月至2012年5月共開展改良非脫垂子宮經陰道全切除術98例，平均年齡（45±3）歲，最大子宮體積約14孕周；子宮肌瘤77例，子宮頸上皮內瘤變（CIN）Ⅲ級10例，子宮腺肌病8例，頑固性功血3例；既往剖宮產史5例，合并高血壓15例，合并糖尿病3例。2010年4月至2011年1月行經腹全子宮切除患者103例，年齡37～51歲，平均（44±5）歲，最大子宮體積約15孕周；子宮肌瘤82例，頑固性功能性子宮出血3例，子宮內膜非典型增生3例，子宮腺肌病10例，CINⅢ級5例；既往剖宮產史6例，合并高血壓12例，合并糖尿病5例。兩組患者年齡、子宮疾病類型、子宮大小、合并癥等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用經腹子宮全切術即傳統(tǒng)術式。觀察組行改良非脫垂子宮經陰道全切除術，術前準備同對照組，采用腰硬聯合麻醉。部分患者采用全身麻醉。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾、導尿；宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇向下向外牽引，于膀胱宮頸溝上0.1～0.3cm處環(huán)形切開陰道穹隆部，對于不合并高血壓患者，切開前建議于膀胱宮頸間隙及陰道后穹隆黏膜下注入生理鹽水及腎上腺素混合液；向上分離膀胱宮頸間隙達子宮膀胱返折腹膜，后面剪開后穹隆，進入子宮直腸陷凹；剪斷子宮韌帶，暴露子宮血管，此處不結扎主骶韌帶，可擴大手術野。鉗夾、切斷、結扎子宮血管；打開闊韌帶后葉腹膜；打開子宮膀胱返折腹膜及闊韌帶前葉腹膜；翻出子宮、處理卵巢固有韌帶、輸卵管和圓韌帶，切下子宮；檢查各斷端有無出血；縫合盆底腹膜和陰道壁黏膜。術后陰道填紗塊，留置導尿管。術后處理：患者均進流質飲食，肛門排氣后進半流質飲食，應用抗菌藥物4d；陰道填紗24h后取出，48h拔出尿管。觀察記錄手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后體溫、手術費用、住院時間、術后有無高熱及陰道有無膿性分泌物等表現。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計學處理。組間比較采用t檢驗，檢驗水準α＝0.05。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組手術均順利，觀察組無中轉開腹者，未出現膀胱、直腸或輸尿管損傷，但并發(fā)輸卵管脫垂1例。術后觀察組使用止痛藥比例25.5%明顯低于對照組的比例97.0%（P＜0.05）。兩組的術后最高體溫、術后肛門排氣時間、住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），手術時間及術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者情況比較

3 討 論

目前全子宮切除術有3種途徑：經腹部、經陰道及腹腔鏡下，此3種術式各有優(yōu)缺點。本組觀察數據顯示改良非脫垂子宮經陰道全切除術具有對盆腔干擾少、恢復快、術后疼痛輕等優(yōu)點，但有手術操作視野小，對操作者技術水平要求高等缺點。本研究組為擴大的手術操作視野作了以下幾個改良：（1）剪斷主骶韌帶后暫時不予結扎；（2）在剪開闊韌帶前后葉時要充分，后葉剪至宮角處，前葉剪至圓韌帶；（3）對于子宮過大娩出困難可行宮頸切除、子宮對半切開術、子宮肌瘤剔除術、子宮肌瘤分碎術等。另外為節(jié)約手術時間及增加手術安全性作了如下改良：（1）陰道黏膜切口不宜過高或過低，否則易損傷膀胱或誤入宮頸肌層［2］；（2）打開直腸子宮腹膜返折時，選擇陰道后穹隆直接剪開并向兩側分離，不必從宮頸處推開，以減少出血，節(jié)約手術時間；（3）陰道斷端的縫合不可過密，采取從前壁中點開始連續(xù)兩個半荷包縫合盆底腹膜及陰道壁黏膜，縫合時將附件殘端固定于陰道殘端，以利于止血、盆腔腹膜化，減少粘連、陰道頂端脫垂機會［3］。非脫垂子宮韌帶殘端不相互打結，不重建盆底支持結構［4］。

3.1 改良非脫垂子宮經陰道全切除術的適應證及禁忌證（1）其適用于子宮良性疾病切除，若不能排除子宮惡性疾病一般不建議該術式。（2）對于子宮大小，謝慶煌等［5］報道子宮體積小于或等于16孕周的非脫垂子宮經陰道全切除術是安全可行的，并報道非脫垂子宮經陰道全切除術切除的子宮最大質量為1685g。但由于隨著子宮體積增大，其相應手術并發(fā)癥即均增加，故對于基層醫(yī)院及剛開展本術式的醫(yī)院一般選擇子宮體積小于3個月孕周的患者安全性較高，合并闊韌帶肌瘤者避免選擇該術式。（3）對于盆腔手術操作史，只要子宮活動度較好也可經陰道切除，但盆腔炎及子宮內膜異位癥致盆腔嚴重粘連者不宜行陰式手術［6］；若要經陰道切除，建議輔助腹腔鏡，以免發(fā)生直腸等臟器損傷，給患者造成不必要的傷害。（4）對于合并卵巢囊腫者，劉仙等［7］報道非脫垂子宮經陰道全切除術探查及處理附件是完全可行的，謝慶煌等［5］報道非脫垂子宮經陰道全切除術同時處理直徑小于或等于6cm的卵巢單純性囊腫是可行的，由于本院開展該術式尚為起步階段，故尚未選擇此種病例?？傊_展改良非脫垂子宮經陰道全切除術需要結合自身實際情況，正確掌握手術適應證對保證手術成功至關重要，恥骨弓狹窄、估計盆腔粘連嚴重、未產婦陰道狹窄者，慎重選擇該術式［8］。

3.2 非脫垂子宮經陰道全切除術的并發(fā)癥 （1）膀胱、輸尿管、腸道損傷，其中直腸損傷較少，易發(fā)生于子宮與腸管致密粘連的子宮內膜異位癥患者，而膀胱、輸尿管的損傷最常見，各個文獻報道發(fā)生率不一。謝慶煌等報道其2086例非脫垂子宮經陰道全切除術中總并發(fā)癥發(fā)生率為0.38%（8／2086），而彭萍等［9］報道的研究組中無一例泌尿系統(tǒng)損傷發(fā)生。（2）術中術后出血、感染，一般陰式手術后出血的發(fā)生率為2.8%，減少術后感染和膿腫發(fā)生有效的方法是防止血腫的產生。本研究組縫合方法可有效減少術后出血的發(fā)生。（3）中轉開腹：對于陰式手術中轉開腹一般發(fā)生于術前對患者盆腔粘連情況評估較輕、子宮過大、手術醫(yī)生經驗不足等情況，但若術中發(fā)生此類情況，應盡早改變手術方式，防止鄰近臟器的損傷。（4）較少見的并發(fā)癥有肌瘤殘留、輸卵管脫垂等，本研究組即發(fā)生1例較為罕見的輸卵管傘端脫垂［10］，脫垂部位位于陰道殘端中間，可能為拔引流管造成，但患者無不適，術后3個月復查時發(fā)現，經陰道行輸卵管套扎切除。有學者強調，醫(yī)師熟悉盆腹腔解剖層次及毗鄰關系、具備必要的手術基本功，是減少手術并發(fā)癥的基礎［11－12］。

改良非脫垂子宮經陰道全切除術是一種損傷小、恢復快、疼痛輕、住院時間短、腹部無瘢痕的微創(chuàng)手術方式，其不需要特別昂貴的手術器械［13］，適用于基層醫(yī)院，只要正確選擇適應證，改良非脫垂子宮經陰道全切除術是一種可推廣的術式［14］。

［1］周衛(wèi)強，盛群英，龔忠英，等.陰式、腹腔鏡與腹式3種術式非脫垂子宮切除的臨床療效分析［J］.重慶醫(yī)學，2009，38（17）：2219－2220.

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