張華 張艷 陳力

無創(chuàng)通氣治療始于上世紀70年代,系指對有自主呼吸的患兒在整個呼吸周期提供一定的正壓,主要用于搶救缺氧狀態(tài)的新生兒,是新生兒病房常用的呼吸道管理技術,能迅速改善通氣,改善氧合指數(PaO2/FiO2),及時挽救危重新生兒的生命。新生兒呼吸窘迫綜合征是應用CPAP治療最合適的適應證[1]。新生兒呼吸窘迫綜合征是新生兒危重疾病,其發(fā)生率、死亡率高[2]。本院新生兒病室自2011年2月～2014年2月采用CPAP聯(lián)合大劑量沐舒坦治療NRDS,臨床取得較好療效,使早產兒特別是低出生體重兒的搶救成活率明顯提高,現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組出生后6 h內使用者59例,2～24 h使用者3例。其中男48例,女14例；胎齡＜28周2例,28～32周 46例 ,32～34周 9例 ,＞34周 5例。體重 ＜1000 g 1例 ,1000～1500 g 3 例 ,1501～2000 g 34 例 ,2001～2500 g 20 例 ,＞2500 g 4例。合并輕度窒息6例,合并重度窒息11例。剖宮產56例,自然分娩6例；母親患有糖尿病10例,妊娠高血壓綜合征23例,胎盤早剝1例,雙胎2例,三胎1例。NRDS診斷標準：生后即表現呻吟、氣促、“三凹征”等呼吸困難表現,并進行性加重。血氣分析證實有低氧血癥[PaO2＜6.67 kPa(50 mm Hg)]和 (或 )高碳酸血癥[PaCO2＞6.67 kPa(50 mm Hg)][3]。胸片均顯示：肺透過度減低或毛玻璃樣改變,按胸片分級標準[4]將其分為4級。

1.2 方法 兩組均給予保暖、清理呼吸道、保持呼吸道通暢、防治感染、預防出血等常規(guī)治療。治療組給予CPAP呼吸支持,并靜脈滴注大劑量沐舒坦粉針劑,7.5 mg/(kg·次),q.6 h。對照組給以CPAP治療。CPAP采用德國產STEPHAN,鼻塞法；氣源：高壓空氣及氧氣；連接氣道；空氧混合泵用于控制吸入氣體氧濃度；加溫加濕器,可加熱并濕化吸入氣體,保證吸入的氣體濕度在80%～100%,溫度30～35℃,以防止氣道分泌物干結堵塞；壓力表及調壓閥調節(jié)呼氣末正壓且壓力穩(wěn)定；使用常規(guī)留置胃管防止胃食管反流,每3小時松動鼻塞1次,每4小時更換經皮氧飽和度(TcSO2)監(jiān)測部位1次,監(jiān)測生命體征,TcSO2監(jiān)測。所有患兒在治療前后均做血氣分析。CPAP參數調節(jié)：混合氧氣體積流量6～8 L/min,壓力保持在5～8 cm H2O(1 cm H2O =0.098 kPa),吸入氧濃度(FiO2)為0.25～1.0。根據TcSO2及血氣分析結果調整CPAP參數,使 TcSO2維持在 89%～93%,PaO2保持在 50～70 mm Hg。當病情好轉,呼吸困難改善,血氣分析穩(wěn)定,逐漸下調FiO2,當FiO2＜0.4時,PaO2仍保持在50～80 mm Hg,則逐漸遞減壓力,按每4～6小時降低1 cm H2O,到降至2～3 cm H2O,血氣分析正常并保持穩(wěn)定,臨床無呼吸困難表現,改頭罩吸氧并檢測吸氧濃度。當FiO2≥80%,壓力＞8 cm H2O而患兒PaO2仍然在50 mm Hg以下,癥狀無明顯改善,即行氣管插管機械通氣治療。所有病例上機前、上機過程中及撤機后做血常規(guī)、血糖、電解質、TcSO2動態(tài)監(jiān)測；上機前及上機過程中1、6、24 h血氣分析；上機前及上機后12、24、48 h攝床旁X線胸片,觀察肺部變化。

1.3 觀察指標 觀察治療前后兩組患兒臨床癥狀、血氣分析指標的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗,P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療后pH、PaO2值升高,PaCO2值逐漸降低,治療組患兒改善幅度更大,與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表 1。

2.2 并發(fā)癥及轉歸 本組中62例呼吸窘迫綜合征患兒均采用CPAP,治療后獲得成功。總成功率為88.71%,放棄治療3例,死亡4例,死亡率為6.45%。38例合并新生兒缺氧缺血性腦病,34例合并低血鈣癥,51例行肺CT檢查,示肺炎33例。成活患兒隨訪,中度貧血9例,給予輸血治療后好轉。余無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患兒治療前后血氣分析指標比較(±s)

表1 兩組患兒治療前后血氣分析指標比較(±s)

注：與治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

組別 例數 通氣時間 FiO2 pH PaO2(kPa) PaCO2(kPa)治療組 31 治療前 0.85±0.07 7.14±0.05 5.32±0.56 8.56±0.44治療后1 h 0.72±0.07 7.18±0.06ab 6.88±0.46ab 8.17±0.45ab 6 h 0.57±0.08 7.28±0.04ab 8.46±0.52ab 6.84±0.39ab 24 h 0.40±0.07 7.36±0.03ab 10.35±0.51ab 5.81±0.48ab對照組 31 治療前 0.90±0.05 7.15±0.05ab 5.19±0.40ab 8.25±0.42ab治療后1 h 0.88±0.05 7.18±0.04a 5.33±1.77a 7.98±0.67a 6 h 0.60±0.05 7.30±0.03a 7.70±0.56a 6.65±0.36a 24 h 0.40±0.05 7.40±0.05a 10.64±0.46a 4.66±0.54a

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征主要發(fā)生在早產兒,原因是肺發(fā)育不成熟,肺泡表面活性物質缺乏[5],肺順應性下降,功能殘氣量降低,進而導致進行性呼吸困難,因此采取快速有效的方法糾正缺氧是搶救過程中的重要環(huán)節(jié)。

CPAP通過對有自主呼吸的患兒在整個呼吸周期的吸氣相和呼氣相提供一定正壓,增加功能殘氣量,保持肺泡正壓,增大彌散面積,改善肺順應性和通氣/血流比值,使PaO2增加,PaCO2降低,并減輕肺間質水腫,減少呼吸功和能量消耗。Gillissen等[6]研究提示沐舒坦是快速排痰藥物,具有促進黏液排除作用及溶解分泌物的特性,可增加黏膜纖毛運動,促進呼吸道內黏稠分泌物的排出、減少黏液的滯留；NRDS時,肺表面活性物質(PS)合成受到影響,PS需求增多,沐舒坦具有促進PS合成和分泌藥理作用。臨床研究發(fā)現[7],沐舒坦治療新生兒呼吸窘迫綜合征效果良好且無腎上腺皮質激素不良作用。CPAP既可以使肺泡在呼氣末開放,減少PS的消耗,又能在良好的肺通氣換氣狀況下,為沐舒坦合成分泌PS及PS自身合成贏得時間,從而形成良性循環(huán)。本文資料顯示,治療組與對照組比較,總有效率明顯提高,臨床癥狀體征的消失時間及住院日縮短。治療組6 h PaO2已明顯提高(P＜0.05),但PaCO2及pH值改善與對照組差別不明顯,其原因可能為CPAP在呼吸回路中終末時提供正壓[8],使患兒的呼吸功增加所致。在病情進一步好轉,氣道通暢及有效的參數調節(jié)下,24 h PaO2、PaCO2、pH值改善較治療前有顯著差異(P＜0.01)。無創(chuàng)通氣聯(lián)合大劑量沐舒坦治療新生兒呼吸窘迫綜合征有優(yōu)勢互補的作用,方法安全,療效滿意。

[1]董聲煥,經鼻持續(xù)氣道正壓給氧的臨床應用.中國醫(yī)刊,2000,35(1):2-5.

[2]Qian LL,Liu CQ,Guo YX,et al.Current status of neonatal acute respiratory disorders：a one-year prospective surve from a Chinesd neonatal network.China Med J.2010,123(20):2967-2775.

[3]金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003:461-464.

[4]余志紅,晏敏.50例新生兒呼吸窘迫綜合征的X線胸片表現.南昌大學學報(醫(yī)學版),2011,51(3):70-71.

[5]金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003:395.

[6]Gillissen A,Bartling A,Scboen S,et al.Bubble CPAP for respiratory distress syndrome in preterm infants.Indian Pediare,47(2):139-143.

[7]譚慶瑜,萬勝明.大劑量沐舒坦治療小兒急性肺損傷的療效分析.第四軍醫(yī)大學學報,2008,29(16):1503.

[8]劉亞秋,夏漢兵,邱喜琴,等.鼻塞式CPAP治療小兒重癥肺炎療效觀察.中國婦幼保健,2008,23(24):3408.