戶莊 馬明德 常亮 周振宇

臨床上甲狀腺癌很多見,且有逐年增加的趨勢,其中甲狀腺乳頭狀癌的比例最高,占75%左右；臨床上甲狀腺癌治療的手術方式?jīng)]有統(tǒng)一的標準,手術方式多樣,特別是關于淋巴結的清掃問題,是不是清掃,清掃的范圍等。臨床上多見對于腫瘤直徑較小者行甲狀腺全部切除術,不行中央?yún)^(qū)淋巴結的清掃,可能原因有：認為甲狀腺癌的治療效果好,很少發(fā)生頸部淋巴結及遠處轉移的錯誤認識；再有手術技術低,對于喉返神經(jīng)的保護及甲狀旁腺的保留沒有把握,認為術后加用放射碘治療處理后續(xù)問題,實際上放射碘治療對于淋巴結癌轉移效果較差,直徑1 cm以上的淋巴結就很難完全照射消失,對于肺部轉移效果可靠。作者于2008年開始對不同分期原發(fā)甲狀腺癌行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術,觀察腫瘤大小與中央?yún)^(qū)淋巴結發(fā)生癌轉移的關系,以便指導以后的臨床手術方式選擇及清掃范圍。結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究91例河南大學淮河醫(yī)院手術切除標本,所有標本經(jīng)常規(guī)病理證實,甲狀腺乳頭狀癌72例,甲狀腺濾泡癌19例,女75例,男16例,年齡最大80歲,最小14歲,中位年齡47歲。單側病灶67例,雙側病灶16例,峽部病灶8例。T1期21例,T2期34例、T3期16例、T4期20例。

1.2 手術方法 單側病灶行該側及峽部腺體切除加同側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。雙側病灶行甲狀腺全切除加雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。峽部病灶行甲狀腺全部切除術加氣管前淋巴結清掃,不作喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃。中央?yún)^(qū)淋巴結術中性快速病理檢查,有陽性者改性同側功能性頸部淋巴結清掃術。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用χ2檢驗,不同分期原發(fā)甲狀腺癌陽性率比較采用Cochran-Armitage Trend Test。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

不同分期原發(fā)甲狀腺癌與中央?yún)^(qū)淋巴結癌轉移關系 見表1。

表1 不同分期原發(fā)甲狀腺癌與中央?yún)^(qū)淋巴結癌轉移關系

不同分期原發(fā)甲狀腺癌陽性率比較采用Cochran-Armitage Trend Test,U=2.83,χ2=7.98,P＜0.05,說明陽性率高低與分期有關,從T1～T4期陽性率逐漸增高。說明分期與中央淋巴轉移存在關聯(lián),分期較晚的中央?yún)^(qū)淋巴結癌轉移的比例更高,且差異有統(tǒng)計學意義。但本研究證實即使分期早T1期臨床上也需行中央?yún)^(qū)淋巴結的清掃。

3 討論

分化型甲狀腺癌包括甲狀腺乳頭狀癌惡和甲狀腺濾泡癌。由于分化型甲狀腺癌進展慢,頸部淋巴結轉移高但預后好等特點,關于甲狀腺癌的手術方式上目前尚無統(tǒng)一的標準。對于是否行頸部淋巴結清掃存在爭議。李樹玲等[1]主張當甲狀腺原發(fā)癌灶侵出包膜時行選擇性頸部淋巴結清掃術,其理由是：臨床檢查誤診率高,一旦復發(fā)進展為晚期或發(fā)生遠處轉移,將失去根治機會。且選擇性頸部淋巴結清掃術10年無瘤生存率遠高于治療性頸清掃術。也有學者認為預防性淋巴結清掃術并不能提高治愈率,出現(xiàn)淋巴結轉移再行清掃不影響預后[2,3]。畢竟淋巴結清掃術創(chuàng)傷大,有很多常見并發(fā)癥,且影響外觀,有些人主張對于甲狀腺癌腫瘤直徑較小者不行頸部淋巴結清掃術,只行甲狀腺全部切除術,可以達到治療效果,且避免了很多并發(fā)癥的發(fā)生,手術創(chuàng)傷小,外觀影響小。但作者實驗證實不是這樣,即使較小的甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的機率也是較大的,單行甲狀腺全切除術會影響患者的預后,而復發(fā)后再次手術風險明顯增大,加大甲狀旁腺損傷機率及喉返神經(jīng)誤傷機會。隨著甲狀腺癌前哨淋巴結研究的開展,理論上可以避免甲狀腺癌的手術過度治療；Fukui 等[4]22例甲狀腺乳頭狀癌行前哨淋巴結活檢,在成功的21例患者中,16例陽性淋巴結位于Ⅳ區(qū),其余5例位于同側,并且無1例同時累及上述2個區(qū)域。但由于目前還處于研究階段,臨床技術還不成熟,還未能在臨床開展前哨淋巴結的活檢。Roy等[5]認為,甲狀腺乳頭狀癌不論其原發(fā)灶如何,都將首先轉移到喉返神經(jīng)旁淋巴結。朱永學等[6]研究表明,甲狀腺乳頭狀癌轉移模式通常認為是原發(fā)灶-六區(qū)淋巴結(中央?yún)^(qū)淋巴結)-頸側區(qū)淋巴結-遠處轉移。所以,很多研究證實中央?yún)^(qū)淋巴結是甲狀腺癌最早發(fā)生轉移的地方,無論甲狀腺癌腫瘤直徑大小,至少要行中央?yún)^(qū)淋巴結的清掃。本組實驗分析91例甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結癌轉移情況發(fā)現(xiàn),有59例發(fā)生了中央?yún)^(qū)淋巴結癌轉移,轉移率為64.8%；不同分期原發(fā)甲狀腺癌陽性率高低與分期有關,從T1～T4期陽性率逐漸增高。說明分期與中央淋巴轉移存在關聯(lián),分期較晚的中央?yún)^(qū)淋巴結癌轉移的比例更高,且差異有統(tǒng)計學意義。

對于不同分期的分化型甲狀腺癌,作者主張至少都要行中央?yún)^(qū)的頸部淋巴結清掃術,因為首次未行頸部淋巴結清掃術,以后等頸部淋巴結轉移再行清掃術,降低了生活質量,喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率也會大為提高。因為不同分期的甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結發(fā)生轉移的幾率都較高,行中央?yún)^(qū)淋巴結的清掃術,即使以后頸側區(qū)出現(xiàn)轉移灶,也無需再行中央?yún)^(qū)清掃,有利于減少喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]李樹玲,劉經(jīng)祖,李樹良,等.甲狀腺乳頭狀癌551例外科治療遠期療效觀察.中國腫瘤臨床,1992,19(1):5-10.

[2]劉經(jīng)祖.分化型甲狀腺癌外科手術方式.中國實用外科雜志,2004,24(10):579-580.

[3]方國恩,陳琳.甲狀腺癌頸淋巴結清掃術的評價.中國實用外科雜志,2004,24(10):588.

[4]Fukui Y,Yamakawa T,Taniki T,et al.Sentinel lymph node biopsy in patients with papillary thyroid carcinoma.Cancer,2001(92):2868-2874.

[5]Roy B,Terry T.Cancer of the thyroid gland.In:Louis B,Waun KH.Head and Neck Cancer:A Multidisciplinary Approach.Philadephia: lippincott-Raven,1998:807-808.

[6]朱永學,王弘士,吳毅,等.甲狀腺乳頭狀癌Ⅳ區(qū)淋巴結的歸屬.中華外科雜志,2004,42(14):867-869.