王寶平 曹文曉 段淑杰

本研究通過觀察泮托拉唑聯(lián)合氯吡格雷各阿司匹林治療ACS PCI 后減少胃腸道出血及對心血管事件的影響進行考察,評價同時使用泮托拉唑和氯吡格雷的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2013年9月在本市人民醫(yī)院住院確診為ACS 患者264例。264例患者隨機分為對照組和泮托拉唑組。對照組132例ST段抬高心肌梗死(STEMI)31例, 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)35例, 不穩(wěn)定型心絞痛(UA)66例, 其中男102例, 女30例, 平均年齡(70±9)歲；泮托拉唑鈉組(觀察組)132例中STEMI 28例, NSTEMI 36例,UA68例, 其中男96例, 女36例, 平均年齡(68±12)歲。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 對照組患者接受負荷量阿斯匹林和氯吡格雷各300 mg, 口服, 終生服用阿斯匹林(100 mg/d), PCI術(shù)以及抗凝、調(diào)脂等其他治療。觀察組患者在對照組的基礎上給予泮托拉唑鈉膠囊(遼寧康博士制藥有限公司, 國藥準字H20080292)40 mg/次, 1次/d 連用1年, PCI術(shù)前用泮托拉唑鈉(韋迪)40 mg加生理鹽水50 ml靜脈滴注, 連用3 d, 比較兩組住院期間及1年后的主要不良心血管事件(MACE)(包括心源性猝死、非致死性心肌梗死、UA血運重建)及消化道出血的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗, P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

1年后隨訪, 對照組發(fā)生消化道出血(包括不同程度的大便潛血陽性和無致死性大出血)17例(12.88%), 而觀察組僅1例(0.76%)發(fā)生消化道出血(黑便), 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 而觀察組MACE的發(fā)生率(21.97%)與對照組(15.91%)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 詳見表1。

表1 1年后隨訪兩組療效及安全性評價［n (%)］

3 討論

國內(nèi)外已制定的指南或共識都強調(diào)PCI后長期抗血小板治療的重要性及必要性［1］。積極的雙聯(lián)抗血小板治療(阿斯匹林+氯吡格雷)是降低支架內(nèi)血栓風險的有效手段。相比于單藥治療更能減少MACE［2］。但是 長期服用抗血小板藥常導致消化性潰瘍及出血。作為ADP受體拮抗劑, 氯吡格雷可抑制血小板釋放具有促進內(nèi)皮增生和加速修復潰瘍作用的血管生長因子(如血管內(nèi)皮生長因子)而延遲胃潰瘍的愈合［3］。它的抗血管生長作用可能抑制了胃糜爛和其他藥物或者幽門螺桿菌感染所致的小潰瘍愈合, 在酸存在的情況下會導致一些較輕的沒有臨床癥狀的胃黏膜損傷延遲愈合, 甚至加重成為有明顯癥狀的潰瘍和出血［4］。研究表明, 阿斯匹林可使消化道出血增加2～4倍。氯吡格雷與阿斯匹林(100 mg)導致消化道出血的危險相似, 相對危險度分別為2.7和2.8 。當二者合用時, 消化道出血的發(fā)生率明顯高于單用一種抗血小板藥物。且一旦出現(xiàn)消化道出血, 常需中斷抗血小板治療,由此顯著增加MACE的風險, 加上出血失血所致的系列并發(fā)癥, 使得該類患者病死率較高。本研究表明, 觀察組因泮托拉唑鈉(PPI)通過抑制H+-K+-ATP酶的活性進而具有強效的抗酸作用, 有效地防止和治療胃腸道潰瘍和出血。1年后隨訪發(fā)現(xiàn)泮托拉唑鈉組的消化道出血發(fā)生率(0.76%)與對照組(12.88%)比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。泮托拉唑鈉不僅防止消化道出血, 同時也降低因出血停用抗血小板藥物而導致的MACE的風險。同時也有相反的證據(jù)和意見, Siller-Matula 等進行的對照研究就沒有發(fā)現(xiàn)泮托拉唑鈉與氯吡格雷之間的交互作用。Sibbing 等的研究也發(fā)現(xiàn), 泮托拉唑鈉并不影響服用氯吡格雷患者的血小板聚集。FAST—MI研究的結(jié)果表明, 聯(lián)用PPI并不會影響氯吡格雷的臨床效果。本研究表明, 口服泮托拉唑鈉1年后隨訪其MACE發(fā)生率(21.97%)與對照組(15.91%)比較并未明顯增加, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 除有效防止消化道出血外, 沒有增加MACE的風險。因此, PCI術(shù)后泮托拉唑鈉長期服用是有效的, 安全的。

［1］Patrono C, Bachmann F, Baigent C, et al.Expert consensus document on the use of antiplatelet agents.The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European society of cardiology.Eur Heart J, 2004,25(2):166-181.

［2］Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al.Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events.N Engl Med, 2006, 354(16):1706-1717.

［3］Mal, Elliott SN, Cirino G, et al.Platelets modulate gastric ulcer healing: role of endostatin and vascular endothelial groWth factor release.Proc Natl Acad Sci, 2001, 98(11):6470-6475.

［4］Kabbinavar F, Hurwitz HI, Fehrenbacher L, et al.Phase Ⅱ, randomized trial comparing bevacizumb plus fluorouracil (Fu)/leucororin(LV) with Fu/LV alone in patients with metastatic colorectal cancer.J Clin Oncol, 2003, 21(1):60-65.