王麗萍

上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染, 大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致,病程有自限性, 不需使用抗菌藥物, 予以對(duì)癥治療即可痊愈。根據(jù)《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》要求,三級(jí)綜合性醫(yī)院門急診抗菌藥物使用率要分別控制在20%和40%以內(nèi), 而上呼吸道感染在門急診抗菌藥物使用病例中占有較大的份額。藥學(xué)室隨機(jī)抽查本院上半年門急診診斷為上呼吸道感染處方, 統(tǒng)計(jì)處方用藥相關(guān)情況, 分析其使用合理性, 為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用本院PASS臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)選擇2013年1～6月, 診斷“上呼吸道感染、急性上呼吸道感染”,隨機(jī)產(chǎn)生300份門急診處方。

1.2 方法 分別對(duì)300份處方相關(guān)用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì), 包括患者信息、藥品選擇、用藥劑量、用藥途徑及聯(lián)合用藥等,根據(jù)《處方點(diǎn)評(píng)管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》要求對(duì)處方藥合理性分析。

2 結(jié)果

2.1 處方用藥情況 300張?zhí)幏街? 男161例, 女139例；所有處方共用藥品數(shù)：輸液503組, 口服268條；使用靜脈輸液方式治療有192例, 其中合并口服藥物65例；抗菌藥物使用：注射劑型163例, 口服劑型29例, 注射、口服合并使用1例；抗病毒中成藥使用：注射劑型138例, 口服劑型89例, 注射、口服合并使用45例；300張?zhí)幏街? 合并抗菌藥物和抗病毒中成藥注射劑型治療疾病有119例, 其中35例使用抗菌藥物、抗病毒中成藥和激素三聯(lián)注射劑型方案。具體處方用藥見表1。

2.2 抗菌藥物使用情況 含抗菌藥物193張?zhí)幏街? 共使用抗菌藥物195例次(其中2張使用2聯(lián)方案), 其中非限制使用級(jí)有39例次(占20%), 限制使用級(jí)級(jí)有156例次(占80%)；青霉素及含酶抑劑復(fù)合物86例次(占44.1%), 頭孢菌素類79例次(占40.5%), 頭霉素類25例次(占12.8%), 大環(huán)內(nèi)脂類5例次(占2.6%), 具體使用品種見表2。

2.3 中成藥使用情況 300張?zhí)幏街? 共使用中成藥354例次,其中注射劑使用200例次(占56.5%), 口服藥品使用154例次(占43.5%), 主要使用品種及構(gòu)成見表3。

表1 各科室輸液處方用藥構(gòu)成(n)

表2 上呼吸道感染抗菌藥物使用品種構(gòu)成(n)

3 討論

3.1 關(guān)于抗菌藥物使用的探討 上呼吸道感染的病原體既有細(xì)菌, 也有病毒, 一般以病毒感染多見(90%), 僅有少數(shù)患者為細(xì)菌感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染。對(duì)于單純病毒感染者, 通常采用抗病毒藥物治療, 又因其病程有自限性, 予以對(duì)癥治療即可痊愈, 不需應(yīng)用抗菌藥物；細(xì)菌感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染者, 如白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞升高以及有并發(fā)炎癥等, 可選用抗菌藥物治療。

本次調(diào)查顯示, 臨床選擇抗菌藥物治療上呼吸道感染193例(占64.3%), 雖然調(diào)查未對(duì)患者具體癥狀以及病原學(xué)檢查進(jìn)行比對(duì), 但抗菌藥物整體使用比例仍然偏高。其中急診兒科高達(dá)75.2%, 且使用抗菌藥物輸液達(dá)96.8%。雖然對(duì)老年、嬰幼兒等特殊體質(zhì)患者可酌情用藥, 但如為低熱, 且剛出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀, 不存在嚴(yán)重的細(xì)菌感染現(xiàn)象等均無需抗菌藥物輸液治療。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出, 細(xì)菌性上呼吸道感染, 如咽炎、扁桃體炎的病原菌以溶血性鏈球菌為主, 治療應(yīng)以青霉素為首選, 也可選用第一代、第二代頭孢菌類,對(duì)青霉素過敏的可選用大環(huán)內(nèi)酯類藥物；抗菌藥物治療應(yīng)以口服給藥為主, 不能口服用藥或重癥者可肌內(nèi)注射或靜脈用藥。本次300張?zhí)幏秸{(diào)查顯示193張抗菌藥物處方有166張(86.01%)使用靜脈輸液方式治療, 有違《指導(dǎo)原則》要求。同時(shí), 抗菌藥物品種選擇方面, 非限制使用級(jí)(20%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于限制使用級(jí)抗菌藥物(80%)的選用, 其中含酶抑制劑β-內(nèi)酰胺類復(fù)合制劑選用86例次(占44.1%), 顯示臨床在治療上呼吸道感染時(shí)抗菌藥物選擇起點(diǎn)高于《指導(dǎo)原則》要求。

3.2 關(guān)于中成藥使用的探討 文獻(xiàn)顯示中成藥在上呼吸道感染尤其是病毒性上呼吸道感染的治療上有重要的地位, 且治療效果也并不弱于化學(xué)藥物, 因此各種指南、規(guī)范也積極提倡中成藥的選用, 但前提必須是規(guī)范、合理使用?！吨谐伤幣R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求應(yīng)“辨病施治, 辨證用藥”, 臨床使用中成藥時(shí), 應(yīng)將中醫(yī)辨證與中醫(yī)辨病相結(jié)合、西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合, 而不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥。

本次調(diào)查300張?zhí)幏接?72張使用中成藥, 顯示中成藥在上呼吸道感染治療方面有確切療效, 但選用指征是否完全符合《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有待進(jìn)一步調(diào)查。但在選用中成藥的272張?zhí)幏街? 有183張(67.3%)選擇靜脈輸液方式給藥, 則違背相關(guān)要求, 《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求應(yīng)“合理選擇給藥途徑”, 對(duì)能口服給藥的, 不采用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的, 不選用靜脈注射或滴注給藥。同時(shí)對(duì)于聯(lián)合用藥也建議“盡量避免, 謹(jǐn)慎聯(lián)合”, 即使需要聯(lián)合用藥, 也應(yīng)遵循“藥效互補(bǔ), 減毒增效”原則。調(diào)查顯示有一半處方使用了抗菌藥物注射劑與中成藥注射劑聯(lián)合使用, 而聯(lián)合使用2種中成藥注射劑處方有20張, 表明臨床在藥品選用上好于“大、包、全”錯(cuò)誤方式, 用藥針對(duì)性不強(qiáng)。

3.3 聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥在疾病的治療上有良好效果, 此處僅就同瓶輸注及中藥注射劑聯(lián)合用藥輸注方式進(jìn)行探討。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有較多處方使用抗菌藥物與激素同瓶輸注現(xiàn)象, 此為不合理用藥方式, 應(yīng)予杜絕?？咕幬镉绕涫铅聝?nèi)酰胺類抗菌藥物最易發(fā)生的不良反應(yīng)為過敏反應(yīng), 而且一旦發(fā)生極為迅猛, 雖然激素同瓶輸注有掩蓋其過敏反應(yīng)發(fā)生的可能, 但并非是控制過敏反應(yīng)發(fā)生的正確途徑, 同時(shí)抗菌藥物注射劑的使用說明規(guī)定為單獨(dú)輸注, 也是為規(guī)避混合用藥促使不良反應(yīng)的發(fā)生。同樣, 中成藥注射劑在聯(lián)合其他注射劑, 尤其是抗菌藥物及其它中成藥注射劑時(shí), 也應(yīng)避免混合,包括輸液器內(nèi)的混合。因?yàn)橹谐伤幾⑸鋭┐蠖酁榇蠓肿游镔|(zhì),與其他藥物混合極易發(fā)生渾濁、變色等變化, 臨床使用時(shí)應(yīng)予避免, 盡可能加強(qiáng)沖管操作。

綜上所述, 臨床在治療上呼吸道感染時(shí)應(yīng)盡可能在明確病原體基礎(chǔ)上針對(duì)病因進(jìn)行治療, 避免濫用抗菌藥物。抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格把握用藥指征, 避免不必要的聯(lián)合用藥?？咕幬锛爸谐伤幍慕o藥原則是輕癥可接受口服給藥者, 應(yīng)選用口服給藥, 重癥感染者應(yīng)予靜脈注射給藥, 待病情好轉(zhuǎn)且能口服時(shí)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《處方管理辦法》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法規(guī)、指南的培訓(xùn)與再教育, 更新對(duì)感染性疾病的診治觀念, 提高藥物臨床合理應(yīng)用水平。此外,藥學(xué)人員要認(rèn)真落實(shí)處方管理制度中“四查十對(duì)”, 對(duì)不合理的用藥及時(shí)糾正, 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。