中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)組

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多發(fā)傷病歷與診斷： 專家共識意見(2013版)

中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)組

多發(fā)傷病歷書寫爭議頗多，國際疾病分類(ICD)-10不能滿足其診斷要求。本文系統(tǒng)闡述了多發(fā)傷病歷書寫要點，提出其診斷包括損傷診斷、損傷并發(fā)癥診斷和并存疾病診斷三部分，損傷診斷排列應(yīng)遵循由上而下、從內(nèi)向外、先重后輕及左右前后的原則。

多發(fā)傷； 病歷； 診斷； 專家

多發(fā)傷是指機(jī)體在機(jī)械致傷因素作用下，2個或2個以上解剖部位遭受損傷，其中一處損傷即使單獨存在也可危及生命或肢體。ICD-10中稱為“累及身體多個部位的損傷”，是等級醫(yī)院評審中醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測的重點疾病(ICD10： T00-T07)，但現(xiàn)有診斷規(guī)范并不能滿足臨床患者錯綜復(fù)雜的傷情變化。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)組于2010年1月在《創(chuàng)傷外科雜志》上發(fā)布了“多發(fā)傷病歷與診斷專家共識意見”，經(jīng)過兩年半的應(yīng)用，收集反饋意見，又組織多次專家討論，現(xiàn)發(fā)布2013版，供同道參考。

1 多發(fā)傷病歷書寫

多發(fā)傷的現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、婚姻史、月經(jīng)史等與其他疾病病歷類似，但在以下方面有其特點。

1.1 主訴 不超過20個字，概括致傷原因、受傷部位、臨床表現(xiàn)及時間。

1.2 現(xiàn)病史 客觀記錄損傷原因、致傷機(jī)制及創(chuàng)傷嚴(yán)重度的有關(guān)影響因素等，再現(xiàn)受傷情景，記錄院外救治、轉(zhuǎn)運，記錄其他醫(yī)院救治中已明確或懷疑的損傷、已給予的處理及效果、目前情況等。

創(chuàng)傷是時間敏感性疾病，應(yīng)明確記錄受傷、第一目擊者發(fā)現(xiàn)、院外救治、轉(zhuǎn)運，以及到達(dá)和離開急診科、放射科、手術(shù)室、ICU和外科病房的時間節(jié)點。24h以內(nèi)者應(yīng)精確到“分鐘”，超過24h者應(yīng)以“小時”為單位，2～3d以上者可以“天”為單位。

1.3 體格檢查 準(zhǔn)確記錄生命體征、神志、體位等，按病歷書寫規(guī)范，詳細(xì)記錄皮膚、頭部及其器官、頸部、胸部、腹部、脊柱和四肢等部位體征。所有損傷均記錄入“外科情況”，建議按AIS 9分法分段記錄[頭-面-頸-胸-腹(盆腔)-脊柱脊髓-上肢-下肢骨盆-體表]分段記錄各部位損傷情況，并遵循視診、觸診、叩診、聽診(胸腹部檢查)，視診、運動、感覺和測量(肢體檢查)記錄，按照上-下、左-右、前-后的順序記錄； 損傷遵循AIS的分級描述，便于AIS評分； 準(zhǔn)確描述所有傷口，測量大小、深度、污染情況等，并記錄傷口與常用解剖標(biāo)志的相對位置，避免使用“入口”或“出口”等名詞。

1.4 輔助及化驗檢查 應(yīng)詳細(xì)記錄對傷情評估和救治決策有價值的CT、超聲、X線等輔助檢查，動脈血氣、血常規(guī)、凝血功能等化驗檢查。

1.5 手術(shù)記錄 是傷情判斷的關(guān)鍵依據(jù)，應(yīng)系統(tǒng)、全面、準(zhǔn)確、規(guī)范，遵循AIS的分級描述所見臟器、組織損傷。長度以cm為單位，個別情況以mm為單位； 組織缺損等面積以cm2為單位，體積以cm3為單位，容量以ml為單位。盡可能準(zhǔn)確記錄失血量。

2 多發(fā)傷診斷

多發(fā)傷作為獨立的診斷，包括三方面： (1) 損傷診斷： “損傷部位+損傷性質(zhì)”； (2) 損傷并發(fā)癥診斷： 包括失血性休克、感染、間室綜合征、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂和器官功能障礙等； (3) 并存疾病診斷： 包括心血管系統(tǒng)疾病、肺部疾病、代謝疾病和藥物依賴等。

2.1 損傷部位 按ISS 6個部位羅列： (1) 頭頸部： 包括頭皮、腦、顱骨和頸椎； (2) 面部： 包括五官和面部骨骼； (3) 胸部： 包括胸腔臟器、胸椎、膈肌和胸廓等； (4) 腹部： 包括腹腔及盆腔臟器、腰椎； (5) 四肢： 包括四肢、骨盆及肩胛骨； (6) 體表： 包括機(jī)械損傷、燒傷、冷傷和電擊損傷等導(dǎo)致的皮膚損傷。

2.2 損傷性質(zhì) 包括10類： (1) 淺表損傷： 包括擦傷、水皰、挫傷(包括血腫)、淺表異物和無毒昆蟲咬傷； (2) 開放性傷口： 包括動物咬傷、切割傷、撕裂傷、穿刺傷(伴或不伴異物存留)； (3) 骨折： 包括各種閉合性、脫位的、移位的和開放性骨折； (4) 脫位、扭傷和勞損： 包括關(guān)節(jié)囊和韌帶的撕脫、撕裂、扭傷、勞損傷，以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)積血、破裂、不全脫位和撕裂等； (5) 神經(jīng)和脊髓損傷： 包括脊髓的完全性或不完全性損害、神經(jīng)和脊髓連續(xù)性的損害，創(chuàng)傷性神經(jīng)切斷、脊髓出血、短暫性麻痹、截癱和四肢癱等； (6) 血管損傷： 包括血管的撕脫、切割、撕裂傷，以及創(chuàng)傷性動脈瘤或瘺、動脈血腫和破裂等； (7) 肌肉和肌腱損傷： 包括肌肉和肌腱的撕脫、切割、撕裂和創(chuàng)傷性破裂損傷等； (8) 擠壓傷： 指肌肉豐富的肢體或軀干在受到外部重物(如倒塌的工事或房屋)一定時間以上的擠壓或固定體位的自壓(如全麻手術(shù)病人)而造成的以肌肉傷為主的軟組織損傷等； (9) 創(chuàng)傷性切斷； (10) 內(nèi)部臟器損傷： 包括各種臟器的沖擊傷、青腫、震蕩傷、擠壓傷、撕裂傷，以及創(chuàng)傷性血腫、穿刺、破裂和撕裂等，根據(jù)壁層胸膜、腹膜有無破裂將胸部和腹部分為穿透傷和鈍性傷。

損傷診斷排列遵循： (1) 由上而下： 所有診斷按“頭頸-面-胸-腹-四肢-體表”的順序排列。(2) 從內(nèi)向外： 某一部位損傷按“內(nèi)臟-骨骼-皮膚”的順序排列。如鈍性胸部傷：

① 雙側(cè)肺挫傷； ② 右側(cè)血氣胸； ③ 右側(cè)肋骨骨折； ④ 右胸部皮下氣腫。(3) 先重后輕： 同一部位同一層次時，先寫重傷，后寫輕傷，損傷嚴(yán)重度按AIS(2005)確定并注明。如鈍性腹部傷： ① 肝破裂(AIS 4)； ② 回腸挫傷(AIS 2)； ③ 第3腰椎橫突骨折(AIS 2)。(4) 左右前后： 同時有左右對稱器官受傷時，先左后右(見圖1)。

1.多發(fā)傷(ISS29) 1.1 鈍性胸部傷 1.1.1 左肺挫傷(AIS3) 1.1.2 左側(cè)大量血胸(AIS4) 1.1.3 左5、6肋骨骨折(AIS2) 1.2 鈍性腹部傷 1.2.1 胰腺體部挫裂傷(AIS3) 1.2.2 肝裂傷(AIS2) 1.3 閉合性肢體損傷 1.3.1 左肱骨干下段骨折(AIS2) 1.3.2 右第2～5掌骨基底部骨折(AIS2)2.損傷并發(fā)癥 2.1 失血性休克(重度) 2.2 低蛋白血癥3.Ⅱ型糖尿病

圖1 多發(fā)傷診斷舉例

在多發(fā)傷診斷中應(yīng)用AIS-ISS是預(yù)測結(jié)局、指導(dǎo)治療、評價救治質(zhì)量等重要依據(jù)，應(yīng)在傷后盡早依據(jù)查體、手術(shù)探查、X線或CT檢查，對每一損傷診斷進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確的AIS(2005)評分。

等級醫(yī)院評審中要求監(jiān)測多發(fā)傷的總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1個月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。但現(xiàn)行的診斷規(guī)范沒有“多發(fā)傷”一詞，從各種電子病歷系統(tǒng)中均無法檢索出相應(yīng)數(shù)據(jù)，建議各醫(yī)院增列“多發(fā)傷”診斷，并規(guī)范損傷診斷描述和排列、損傷并發(fā)癥和伴隨疾病診斷，為評估、提升多發(fā)傷救治水平奠定基礎(chǔ)。

(本文編輯： 賀 羽)

Consensus on medical documentation and diagnosis of multiple injury

TraumaCareandMultipleInjuryGroupofTraumatologySocietyofChineseMedicalAssociation

There are many disputes on the writing of clinical record for multiple injury, and the ICD-10 couldn’t be qualified for the diagnosing requirement of multiple injury. In this paper,the main points of clinical record writing for multiple injury were initially elucidated systematically. It was believed that the diagnosis of multiple injury should include diagnosis of injury,diagnosis of injury complications and diagnosis of concomitance diseases,and the disposition of diagnosis in the clinical record should follow the sequence of head-toe,inside-outside and severe-slight.

multiple injury; clinical record; diagnosis; professor

1009-4237(2014)02-0192-02

國家科技支撐計劃“創(chuàng)傷和重癥急救技術(shù)研究”(2012BAI11B01)

張連陽，E-mail:dpzhangly@163.com

R 641

A

2013-09-10；

2013-12-27)

整理者： 400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點實驗室(張連陽，黃顯凱，姚元章，郭慶山，宗兆文，孫士錦，譚浩)； 430030 湖北 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(白祥軍)； 830000 新疆 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(帕爾哈提.拜合提 )； 100048 北京，解放軍304醫(yī)院(趙曉東)； 350001 福建 福州，福建省省立醫(yī)院(張旭鳴)； 400014 重慶，重慶市急救中心(高勁謀，都定元，胡平)