劉 卓，譚文甫，陳 斌，雷賽云

·經(jīng)驗(yàn)交流·

閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折57例療效分析

Effect of closed reduction PFNA internal fixation in treating femoral intertrochanteric fracture

劉 卓，譚文甫，陳 斌，雷賽云

采用閉合復(fù)位微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折57例。隨訪3～24個(gè)月，骨折均愈合。Harris評(píng)分： 優(yōu)37例，良16例，中4例。

股骨骨折； 微創(chuàng)外科； 髓內(nèi)釘； 內(nèi)固定

我院自2011年9月～2013年3月收治57例股骨粗隆間骨折患者，經(jīng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料 本組男性21例，女性36例； 年齡25～96歲，平均76.8歲。致傷原因： 跌傷51例，道路交通傷5例，高處墜落傷1例； 均為閉合性骨折。骨折按Evans分型： Ⅱ型8例，ⅢA型19例，ⅢB型16例，Ⅳ型11例，Ⅴ型3例。合并心腦血管、高血壓、貧血及糖尿病42例。

2 治療

2.1 手術(shù)方法 手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥于牽引床，在C型臂X線透視機(jī)監(jiān)視下行骨折閉合復(fù)位。復(fù)位滿意后，取股骨大粗隆上方10cm處向遠(yuǎn)端作5cm直切口，用手指觸摸到大粗隆頂點(diǎn)，在其前1/3和后2/3交界處稍外側(cè)(圖1)，C型臂X線機(jī)監(jiān)視下插入導(dǎo)針，確定導(dǎo)針位于髓腔中央，空心鉆開(kāi)口器開(kāi)口,選擇合適直徑、長(zhǎng)度的PFNA主釘插入髓腔，拔出導(dǎo)針,調(diào)整瞄準(zhǔn)器的前傾角約15°，用近端130°瞄準(zhǔn)臂定位，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下置入螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10mm的位置，選擇相應(yīng)的螺旋刀片敲入，鎖定刀片，據(jù)瞄準(zhǔn)器操作擰入遠(yuǎn)端鎖釘，最后分層閉合切口。

2.2 術(shù)后處理 本組術(shù)后低分子肝素鈣預(yù)防性抗凝7d； 第2d行患肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸和抬腿運(yùn)動(dòng)； 48h復(fù)查患側(cè)髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，根據(jù)全身及骨折復(fù)位情況，指導(dǎo)患者助行器輔助下地行走； 定期復(fù)查； 年輕患者2年后拆除內(nèi)固定器。

圖1 PFNA治療股骨粗隆間骨折進(jìn)針點(diǎn)示意圖

3 結(jié)果 本組手術(shù)時(shí)間45～120min,平均67min； 術(shù)中出血50～320ml，32例因術(shù)前貧血及6例高齡患者全身情況較差，進(jìn)行了輸血處理。57例得到3～24個(gè)月隨訪，平均10.3個(gè)月，骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間為10.6周(8～13周)。無(wú)感染，無(wú)患肢短縮、旋轉(zhuǎn)及髖內(nèi)翻畸形，無(wú)頭頸釘切割退出。術(shù)后患髖關(guān)節(jié)按Harris評(píng)分： 優(yōu)37例，良16例，中4例。

討 論

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年骨質(zhì)疏松患者，多為低能量損傷，非手術(shù)治療并發(fā)癥多且死亡率高。動(dòng)力髖螺釘、解剖鋼板、人工股骨頭置換手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，部分老年患者無(wú)法耐受而放棄治療。近年發(fā)展起來(lái)的PFNA，是在股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)的基礎(chǔ)上改進(jìn)而成，既克服了Gamma釘抗旋轉(zhuǎn)作用不足、主釘較粗和因遠(yuǎn)端鎖釘與主釘尖端距離較近易致股骨干骨折的缺點(diǎn)； 同時(shí)將1枚螺旋刀片取代了PFN的2枚螺釘，避免了術(shù)中反復(fù)調(diào)整螺釘位置造成出血量增大等醫(yī)源性損傷。PFNA的出現(xiàn)，既保持了AO堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的理念，又體現(xiàn)了BO和微創(chuàng)外科的精髓，而且骨折愈合快，并發(fā)癥少。

PFNA治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)要領(lǐng)： (1) 手術(shù)開(kāi)始前對(duì)骨折端良好的閉合復(fù)位，是手術(shù)成功及內(nèi)固定可靠的關(guān)鍵。對(duì)于復(fù)雜的股骨粗隆間骨折患者，復(fù)位困難時(shí)，松開(kāi)牽引，然后上下?lián)u擺、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋使其復(fù)位； 如仍不能復(fù)位，可經(jīng)髖部前方打入1枚斯氏針進(jìn)行撬拔復(fù)位，或其他輔助方法進(jìn)行復(fù)位，直至復(fù)位滿意； 再將患肢內(nèi)收與身體約成15°角固定，有利于髓內(nèi)釘主釘順利插入髓腔。(2) 進(jìn)針點(diǎn)選擇在大粗隆頂點(diǎn)的前1/3和后2/3交界處，而非股骨帶鎖髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c(diǎn)梨狀窩。(3) PFNA主釘大小及長(zhǎng)度的選擇依據(jù)術(shù)前測(cè)量的股骨髓腔大小和頸干角角度選擇匹配的主釘。Ongkiehong和Leemans[1]研究認(rèn)為骨折線遠(yuǎn)端至鎖定孔的最短距離至少為5cm。對(duì)于低位股骨粗隆下骨折選擇加長(zhǎng)型PFNA。(4) 髓內(nèi)釘?shù)纳疃葲Q定螺旋刀片在股骨頸中的位置，螺旋刀片正位應(yīng)在股骨頭頸的中下1/3處，側(cè)位應(yīng)在股骨頭頸的正中央。螺旋刀片的進(jìn)針角度應(yīng)前傾15°，打入螺旋刀片的導(dǎo)針至股骨頭軟骨面下5mm,測(cè)量頂尖距(TAD)<20mm，可預(yù)測(cè)治療成功[2]。(5) 根據(jù)骨折復(fù)位情況可選擇靜態(tài)鎖定或動(dòng)態(tài)鎖定，多主張靜態(tài)鎖定，如股骨大粗隆外側(cè)壁有缺損時(shí)可考慮行動(dòng)態(tài)鎖定。遠(yuǎn)端鎖定前要再一次確定骨折復(fù)位情況，如有骨折端分離需糾正后再行鎖定。

PFNA是目前治療股骨粗隆間骨折較理想的固定材料。微創(chuàng)、固定可靠的PFNA能治療除髓腔閉塞、股骨干過(guò)度彎曲外的絕大多數(shù)的股骨粗隆間骨折,并能取得滿意臨床療效,特別是對(duì)于股骨粗隆間粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松的老年患者。

[1] Ongkiehong BF,Leemans R.Proximal femoral nail failure in a subtrochanteric fracture: the importance of fracture to distal locking screw distance[J].Injury Extra,2007,38(10):445-450.

[2] Baumgaertner MR,Sollberg BD.Awareness of tipapex distance reduces failure of fixation of trochanteric fractures of the hip[J].Bone Joint Surg(Br),1997,79(6):969-971.

(本文編輯： 賀 羽)

1009-4237(2014)02-0163-02

421001 湖南 衡陽(yáng)，南華大學(xué)第二臨床學(xué)院

譚文甫，E-mail:Wenfu_tan@163.com

R 683.42

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2013-08-01；

2013-08-16)