宋善新,肖 飛

·經(jīng)驗交流·

后路短節(jié)段固定加經(jīng)椎弓根通道植骨治療胸腰段爆裂性骨折

Posterior short-segment pedicle fixation and vertebral bone graft for treatment of thoracolumbar burst fractures

宋善新,肖 飛

對38例胸腰段爆裂性骨折采用后路短節(jié)段固定加傷椎經(jīng)椎弓根通道同種異體骨植骨治療，分析手術(shù)前、后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況和傷椎高度及Cobb角變化情況。術(shù)后脊髓神經(jīng)功能提高2級者12例，提高1級者20例，術(shù)后脊髓神經(jīng)功能改善率84.21%(32/38)； 術(shù)后1周末和1年末與術(shù)前比較，傷椎前緣高度與正常高度比值、傷椎后緣高度與正常高度比值均明顯提高，脊柱后凸Cobb角明顯降低，術(shù)后1周末與1年末比較，傷椎前緣高度與正常高度比值、傷椎后緣高度與正常高度比值以及Cobb角未見明顯變化。

胸腰椎骨折; 植骨術(shù); 內(nèi)固定

胸腰段爆裂性骨折是骨科常見的一種軸向載荷導(dǎo)致前中柱同時受損的脊柱損傷，隨著生物力學(xué)、材料學(xué)和內(nèi)固定系統(tǒng)的不斷發(fā)展，其診斷和治療均取得較大進步，但在手術(shù)時間、手術(shù)入路、器械選擇、植骨與融合等方面尚存爭議[1]。2009年5月～2012年3月筆者采用后路短節(jié)段固定加傷椎經(jīng)椎弓根通道同種異體骨植骨治療38例胸腰段爆裂性骨折,效果確切，報道如下。

臨床資料

1 一般資料 38例胸腰段爆裂性骨折，經(jīng)X線、CT或(和)MRI檢查確診,符合劉志雄著《骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)》[2]中關(guān)于胸腰段爆裂性骨折的診斷和Denis分類標(biāo)準(zhǔn)。其中男性23例，女性15例； 年齡19～53歲，平均(34.3±5.8)歲。致傷原因： 高處墜落致傷18例，道路交通傷13例，重物砸傷7例。受傷至手術(shù)時間3～13d，平均(6.8±2.1)d。A型骨折9例，B型骨折15例，C型骨折6例，D型骨折5例，E型骨折3例； 神經(jīng)功能Frankel分級為A級7例，B級10例，C級12例，D級6例，E級3例。

2 手術(shù)方法 氣管插管全麻成功，患者取俯臥位，腹部懸空，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)前通過X線機透視評估椎弓根情況，然后以傷椎棘突為中心做后正中切口，暴露傷椎上、下正常棘突和椎板，確定椎弓很進針點，在C型臂X線透視下置入椎弓根螺釘4枚，在傷椎椎弓根定位完成后，使用開孔器將椎弓根入口處打開，常規(guī)擴孔，孔直徑最少6mm，然后置入1根刻度導(dǎo)針(直徑3mm)，套上外徑6mm、內(nèi)徑3.58mm的植骨彈性環(huán)鋸，鉆到椎體前中部后拔出導(dǎo)針，植入同種異體骨，夯實壓緊，根據(jù)骨折情況決定植骨量，常規(guī)4～6mm3，邊植骨邊撤鋸。最后將椎弓根螺釘植入傷椎，若雙側(cè)椎弓根壁均完整，則行傷椎雙側(cè)椎弓根釘植入固定，若僅為一側(cè)椎弓根完整，則僅在完整側(cè)置釘，兩側(cè)連接棒根據(jù)固定節(jié)段脊柱曲度塑形，置入后與螺釘鎖緊，并裝上橫向連接桿鎖定。最后在切口內(nèi)放置1根負(fù)壓引流管，48h內(nèi)拔除。術(shù)中對于神經(jīng)壓迫癥狀明顯者，可先行椎板切除減壓再行復(fù)位； 對于神經(jīng)壓迫癥狀不明顯者，可直接復(fù)位，無需行椎管切開減壓術(shù)。術(shù)后常規(guī)使用抗生素1周以預(yù)防感染，神經(jīng)癥狀表現(xiàn)明顯者給予甘露醇、地塞米松和神經(jīng)營養(yǎng)藥等藥物； 在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下開展床上功能鍛煉、胸腰支具下床鍛煉以及解除支具后功能鍛煉。

3 觀察指標(biāo) 所有患者分別在術(shù)前、術(shù)后1周末和術(shù)后1年末拍攝胸腰椎正側(cè)位X線片，分析骨折復(fù)位和骨折復(fù)位丟失情況，測量傷椎前后緣高度、Cobb角以及傷椎上下椎體高度均值為基值，計算傷椎高度與椎體正常高度比值。按照神經(jīng)功能Frankel分級，記錄術(shù)后1年末脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

5 結(jié)果

5.1 脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況 術(shù)后1年末，經(jīng)復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片顯示椎弓根螺釘均經(jīng)椎弓根準(zhǔn)確置入椎體，未出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重感染、手術(shù)源性神經(jīng)損傷、內(nèi)置物斷裂、內(nèi)置物折彎以及螺釘松動現(xiàn)象，椎體內(nèi)植骨融合良好，植骨塊邊緣模糊，且無吸收現(xiàn)象。術(shù)后脊髓神經(jīng)功能提高2級者12例，提高1級者20例，術(shù)后脊髓神經(jīng)功能改善率84.21%(32/38)。手術(shù)前后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況(Frankel分級)，見表1。

5.2 傷椎高度及Cobb角變化 術(shù)后1周末和1年末與術(shù)前比較，傷椎前緣高度與正常高度比值、傷椎后緣高度與正常高度比值均明顯提高，脊柱后凸Cobb角明顯降低，差異具有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)； 術(shù)后1周末與1年末比較，傷椎前緣高度與正常高度比值、傷椎后緣高度與正常高度比值以及Cobb角未見明顯變化，經(jīng)方差分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)前、后傷椎高度及Cobb角變化，見表2。

表1 手術(shù)前后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況(Frankel分級)(例)

表2 手術(shù)前、后傷椎高度及Cobb角變化(%)

與術(shù)前比較:▲P<0.01，△P<0.05； 術(shù)后1周末與術(shù)后1年末比較:#P>0.05

討 論

胸腰椎爆裂性骨折多為高能暴力致傷，同時涉及雙柱或三柱骨折，伴有不同程度的骨塊突入椎管，且伴有不同程度的神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重破壞脊柱的穩(wěn)定性和患者的生存質(zhì)量。

胸腰椎爆裂性骨折的主要入路方式包括前路、后路手術(shù)和前后路聯(lián)合手術(shù)，隨著椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)界普遍采用后路手術(shù)，具有解剖簡單、最小創(chuàng)傷和手術(shù)操作簡易等優(yōu)勢。采用撐開復(fù)位可快速恢復(fù)壓縮傷椎的高度和糾正脊柱畸形，同時使椎管內(nèi)骨塊復(fù)位，恢復(fù)椎管容積以達到減壓目的。傳統(tǒng)單純后路椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定常見失效和矢狀序列矯正丟失報道，可能與椎間盤退變及椎間隙塌陷有關(guān)；內(nèi)固定取出后局部后凸加重跡象明顯，且術(shù)后前中柱抗軸向壓力能力不足，可能與椎體松質(zhì)骨壓縮和骨折塊爆散關(guān)系密切[3]。在C型臂X線透視下置入4枚椎弓根螺釘，后路短節(jié)段固定加傷椎經(jīng)椎弓根內(nèi)固定可增加整個節(jié)段在屈伸、軸向及旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，短節(jié)段傷椎置釘要點是在骨折傷椎上建立支點，該固定點可產(chǎn)生向前頂推力，與傷椎上下縱向牽引力共同形成三點復(fù)位固定技術(shù)[4]，且可降低傷椎置釘平行移動效應(yīng)，從而增加傷椎固定節(jié)段的穩(wěn)定性和降低內(nèi)固定失敗率，在恢復(fù)椎體正常序列和促進椎管壁重塑等方面具有非常重要的作用。研究表明，對于前柱不穩(wěn)定型骨折，術(shù)后矯正的丟失往往發(fā)生在6個月內(nèi)，主要原因是撐開復(fù)位后脊柱前柱空虛，出現(xiàn)"蛋殼樣"椎體，同時由于內(nèi)固定應(yīng)力遮擋作用，出現(xiàn)骨質(zhì)丟失表現(xiàn)。因此，前柱的填充對于骨折復(fù)位后尤為重要。研究表明傷椎經(jīng)椎弓根通道植骨，可以有效復(fù)位椎體骨折、重建骨折椎體高度，穩(wěn)定傷椎和重建前中柱的穩(wěn)定性，避免應(yīng)力集中在椎弓根釘棒系統(tǒng)，用自體植骨植骨愈合率高，進而避免了術(shù)后"蛋殼樣"椎體的發(fā)生，對早中期脊柱的穩(wěn)定性、神經(jīng)功能恢復(fù)及避免內(nèi)固定失敗都有較好的療效。本研究顯示術(shù)后脊髓神經(jīng)功能提高2級者12例，提高1級者20例，術(shù)后脊髓神經(jīng)功能改善率84.21%(32/38)，證實了后路短節(jié)段固定加傷椎經(jīng)椎弓根能夠糾正脊柱畸形、促進椎管壁重塑和脊髓神經(jīng)減壓等觀點。

經(jīng)傷椎或跨傷椎均能夠有效維持脊柱復(fù)位，但跨傷椎內(nèi)固定術(shù)后極易出現(xiàn)固定物松動、斷釘和矯正丟失等不足，遠(yuǎn)期效果不及經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)[5]。經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定適合傷椎至少一側(cè)有完整的椎弓根，椎體并沒有完全爆裂，單側(cè)終板破裂或骨質(zhì)疏松不明顯的患者。對于脊髓損傷不明顯、前后縱韌帶斷裂，且纖維環(huán)被完全破壞患者，施術(shù)者采用經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定可預(yù)防過度撐開，防止脊髓損傷進一步加重。植骨術(shù)是將骨組織移植到患者體內(nèi)治療骨骼缺失、缺損、需強化或融合部位的一種手術(shù)方式，根據(jù)骨骼來源不同分自體骨移植術(shù)和同種骨移植術(shù)[6]。胸腰段爆裂性骨折患者術(shù)后脊柱的穩(wěn)定分為早期穩(wěn)定和長期穩(wěn)定，前者來源于內(nèi)固定臨時支撐和固定作用，快速恢復(fù)壓縮傷椎的高度和糾正脊柱畸形，而后者有賴于椎體本身生物力學(xué)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)重建。自體骨移植術(shù)在促進骨早期愈合方面效果確切，利于早期脊柱穩(wěn)定，但自體骨移植本身能夠加大機體創(chuàng)傷，術(shù)后極易出現(xiàn)取骨區(qū)域疼痛和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]，嚴(yán)重影響術(shù)后功能恢復(fù)。同種骨移植術(shù)(同種異體骨)可有效避免取骨手術(shù)創(chuàng)傷，同時植骨夯實壓緊，邊植骨邊撤鋸，能夠保障前柱的填充，利于骨折復(fù)位和骨骼早期愈合。本研究顯示術(shù)后1周末和1年末與術(shù)前比較，傷椎前緣高度與正常高度比值、傷椎后緣高度與正常高度比值均明顯提高，脊柱后凸Cobb角明顯降低，且術(shù)后1周末與1年末比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明后路短節(jié)段固定加傷椎經(jīng)椎弓根通道同種異體骨植骨能夠增加傷椎固定節(jié)段的穩(wěn)定性，遠(yuǎn)期手術(shù)效果確切。

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(本文編輯： 賀 羽)

1009-4237(2014)02-0158-02

458000 河南,鶴壁煤業(yè)集團職工醫(yī)院鶴山醫(yī)院骨科(宋善新); 458030 河南,鶴壁市中醫(yī)院康復(fù)科(肖飛)

R 681.5

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2013-06-30；

2013-09-09)