彭 偉,李 博

·論 著·

關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板損傷治療效果影響因素分析

彭 偉,李 博

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板損傷療效的影響因素。方法 將我院2000年12月～2011年12月198例膝關(guān)節(jié)(212膝)盤狀半月板損傷的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，通過(guò)12個(gè)月以上的隨訪，觀察患者年齡、癥狀持續(xù)時(shí)間、軟骨損傷、損傷類型、手術(shù)方式對(duì)盤狀半月板療效的影響。術(shù)后采用Ikeuchi評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 依據(jù)Ikeuchi評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 優(yōu)74膝，良67膝，中71膝。患者年齡<20歲，持續(xù)癥狀<1年，無(wú)軟骨損傷程度，半月板成型術(shù)均有利于盤狀半月板損傷治療，而損傷類型和療效無(wú)關(guān)。結(jié)論 患者年齡、癥狀持續(xù)時(shí)間、軟骨損傷程度、手術(shù)方式對(duì)盤狀半月板的治療效果影響較大。

半月板損傷； 關(guān)節(jié)鏡； 手術(shù)

膝關(guān)節(jié)盤狀半月板指半月板解剖結(jié)構(gòu)異常，邊緣肥厚，增寬增大，內(nèi)部纖維排列雜亂無(wú)章，形態(tài)異常，呈盤狀而得名。膝關(guān)節(jié)盤狀半月板多發(fā)現(xiàn)于青壯年，好發(fā)于外側(cè)半月板，在運(yùn)動(dòng)中易損傷，出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)絞索、關(guān)節(jié)受限等一系列臨床癥狀，影響了患者的生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已經(jīng)成為了治療盤狀半月板損傷的主要治療方法，手術(shù)的方法包括半月板全切術(shù)、半月板次全切除術(shù)和成型術(shù)。為探討關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板損傷治療效果影響因素，本文對(duì)我科2000年12月～2011年12月收治的198例盤狀半月板的患者臨床資料進(jìn)行了回顧性的分析。

臨床資料

1 一般資料

本組198例(212膝)，均為外側(cè)盤狀半月板。男性102例(111膝)，女性96例(101膝)； 年齡2～46歲，平均28.8歲。按照Wantannabe分型： 完全型132例(140膝)，不完全型59例(61膝)，Wrisberg韌帶型7例(11膝)。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 患者取仰臥位、手術(shù)采用腰麻或硬膜外麻醉，大腿上段置氣囊加壓至80kPa止血。標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路，使用美國(guó)stryker公司直徑4mm 、30°廣角關(guān)節(jié)鏡，依次探查髕上囊、內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室、髕股關(guān)節(jié)、髁間凹、交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，明確半月板形態(tài)、大小，損傷部位和程度，以及其他病變。依據(jù)損傷程度分別采用不同術(shù)式： 游離緣小范圍的撕裂，前后角和滑膜緣無(wú)撕裂，周緣組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定者行部分切除成形術(shù)； 半月板廣泛復(fù)雜的撕裂、周緣組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定者采用次全切除術(shù)； 而半月板撕裂嚴(yán)重，周緣組織結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定者，采用全切除術(shù)。術(shù)中行McMurray征試驗(yàn)，確定無(wú)彈響后，用射頻刀將殘留半月板邊緣修整齊。術(shù)中沖洗液均為生理鹽水，用量6 000～30 000ml，平均為15 000ml。手術(shù)時(shí)間30～90min，平均60min。

2.2 術(shù)后處理 手術(shù)當(dāng)日，抬高患肢，促進(jìn)血液回流，防止下肢水腫，囑患者踝關(guān)節(jié)鍛煉，股四頭肌收縮練習(xí)； 術(shù)后第1天，直腿抬高訓(xùn)練和屈膝練習(xí)； 術(shù)后第2天，可以下地活動(dòng)，但需注意避免活動(dòng)過(guò)多，防止膝關(guān)節(jié)腫脹。術(shù)后予以抗生素1～3d。

2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療結(jié)果按照Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)： 關(guān)節(jié)無(wú)彈性無(wú)疼痛，活動(dòng)范圍正常； 良，活動(dòng)時(shí)偶有輕微疼痛； 可： 活動(dòng)時(shí)輕到中度疼痛，活動(dòng)范圍正常； 差，活動(dòng)時(shí)中到重度疼痛，休息時(shí)疼痛，活動(dòng)受限。

2.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

關(guān)節(jié)鏡下治療盤狀半月板損傷治療效果影響因素分析表明，年齡、關(guān)節(jié)軟骨損傷程度、手術(shù)方式、癥狀持續(xù)周期對(duì)盤狀半月板損傷治療效有一定影響，而損傷類型等對(duì)療效影響不大(表1～5)。

表1 年齡對(duì)盤狀半月板損傷療效的影響

χ2=19.032，P=0.001

表2 關(guān)節(jié)軟骨損傷程度對(duì)盤狀半月板損傷療效的影響

χ2=53.305，P=0.000

表3 半月板損傷類型對(duì)盤狀半月板損傷療效的影響

χ2= 0.782，P=0.993

表4 癥狀存在周期對(duì)盤狀半月板損傷療效的影響

χ2=7.282，P=0.026

表5 手術(shù)方式對(duì)盤狀半月板損傷療效的影響

χ2=11.769，P=0.019

討 論

盤狀半月板的形成原因有很多學(xué)說(shuō)[1]，最常見(jiàn)的是組織胚胎學(xué)說(shuō)。人體在胚胎早期階段，半月板形態(tài)呈盤狀，外周附著于關(guān)節(jié)囊上，而發(fā)育到后期，在股骨髁的擠壓作用下，盤狀半月板的中央部分逐漸吸收，只剩下邊緣部分，形成正常的半月板形態(tài)，即“半月形”墊板，由前、后角和體部組成。在胚胎發(fā)育過(guò)程中，如果半月板的生理吸收過(guò)程受到抑制，將繼續(xù)保持不同程度的盤狀。Wrisberg型盤狀半月板是由于外側(cè)半月板后角無(wú)附著點(diǎn)，在Wrisberg韌帶的牽拉下處于游離狀態(tài)，伸膝時(shí)半月板被擠向內(nèi)側(cè)髁間窩后，屈膝時(shí)在冠狀韌帶的牽引下向外移動(dòng)，在這種活動(dòng)過(guò)程中半月板受到刺激增厚形成盤狀半月板[2]。盤狀半月板的診斷可通過(guò)MRI[3]，表現(xiàn)為半月板的增大、增寬和增厚，矢狀面上5mm層厚掃描，連續(xù)3層或3層以上顯示半月板前后交相連，后角明顯增厚，冠狀面上連續(xù)3層或3層以上顯示半月板體部寬度增寬。

盤狀半月板的分型方法很多，目前應(yīng)用最廣泛的是1979年Watanabe提出的分型方法[4]。根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下觀察到半月板厚度和外側(cè)脛骨平臺(tái)覆蓋的程度，以及后方半月板脛骨附著部是否正常，將外側(cè)盤狀半月板分為三型：完全型、不完全型和Wrisberg型。完全型和不完全型較為常見(jiàn)，呈盤狀，在半月板的后部有附著點(diǎn)。完全型盤狀半月板覆蓋整個(gè)外側(cè)脛骨平臺(tái)，內(nèi)外緣厚度一致，可達(dá)到8mm以上，常常伴有外側(cè)股骨髁和脛骨平臺(tái)的發(fā)育異常，由于半月板較大且肥厚，平片提示外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬的間接征象。完全型盤狀半月板撕裂傷常常較嚴(yán)重，伴有股骨髁和脛骨平臺(tái)軟骨的損傷，手術(shù)方式采取半月板全切會(huì)造成側(cè)副韌帶的松弛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)退變加速。不完全型盤狀半月板形態(tài)上僅厚度比正常半月板厚，較少發(fā)生廣泛性的撕裂傷，手術(shù)方式較多采取半月板成形術(shù)，療效較好，對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退變的機(jī)會(huì)較少。

盤狀半月板損傷的類型可以分為水平裂、放射狀撕裂、縱裂、邊緣性撕裂和混合性撕裂?？v裂和放射狀撕裂常見(jiàn)于正常半月板，而盤狀半月板由于內(nèi)部纖維排列混亂，而較少發(fā)生縱裂和放射狀撕裂。由于盤狀半月板肥厚，膝關(guān)節(jié)伸直或屈曲時(shí)會(huì)對(duì)股骨髁造成阻擋，會(huì)將其擠向前方或后方，這種不同于正常半月板的活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致盤狀半月板的水平撕裂傷較多。另外，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)產(chǎn)生強(qiáng)大的外翻或內(nèi)翻、內(nèi)旋或外旋剪切力，超過(guò)了盤狀半月板所能承受的最大范圍，即較多發(fā)生盤狀半月板邊緣性撕裂或混合損傷。Wrisberg型盤狀半月板，因其后角缺乏附著點(diǎn)，活動(dòng)范圍大，特別是膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中后角活動(dòng)范圍最大，極易造成損傷。

盤狀半月板的臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛、絞索和彈響為主，部分伴有關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)外側(cè)間隙壓痛、麥?zhǔn)险麝?yáng)性。由于盤狀半月板較正常半月板肥大，纖維排列混亂而表面不光滑，與股骨關(guān)節(jié)面不吻合，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，極易損傷和退變。當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，股骨髁越過(guò)肥厚的盤狀半月板，將其擠向后方，而出現(xiàn)彈響和彈跳； 當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，股骨髁越過(guò)盤狀半月板，將盤狀半月板擠向前方，即麥?zhǔn)险麝?yáng)性。癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的患者多伴有關(guān)節(jié)軟骨損傷、退行性改變，治療效果較差。

膝關(guān)節(jié)盤狀半月板多發(fā)現(xiàn)于青壯年，年齡大的患者治療效果較年輕患者差?？赡芘c膝關(guān)節(jié)退變有關(guān)，隨著年齡的增加，膝關(guān)節(jié)必然會(huì)發(fā)生不同程度的退行性改變和關(guān)節(jié)軟骨損傷。同時(shí)，年齡大的患者病史也比較長(zhǎng)往往在1年以上，長(zhǎng)期的延誤治療會(huì)繼發(fā)關(guān)節(jié)的退行性改變，平片上提示膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙變窄和骨贅形成。關(guān)節(jié)軟骨損傷較重的患者療效也相對(duì)較差，盤狀半月板損傷后，在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)面軟骨造成機(jī)械性損傷。病程長(zhǎng)、軟骨損傷較重的患者，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后軟骨損傷不能修復(fù)，較早發(fā)生關(guān)節(jié)退變和不穩(wěn)，術(shù)后療效較差。

影響盤狀半月板損傷治療效果的因素有很多，近年來(lái)的研究主要集中在病史、性別、年齡、BMI、分型和損傷類型等方面。Okazaki等[5-6]研究表明，盤狀半月板損傷年輕患者遠(yuǎn)期治療效果較好，而年齡大的患者由于半月板的退變加重，療效往往比較差； Morrissey等[7]報(bào)道，病史、性別和損傷類型等多因素對(duì)盤狀半月板損傷的治療都有影響。我們的研究表明，手術(shù)方式、患者的年齡和病程，關(guān)節(jié)軟骨損傷程度對(duì)關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板的療效都有一定的影響，半月板的損傷類型對(duì)療效影響小，因此盤狀半月板早期診斷和治療對(duì)預(yù)后有十分重要的意義。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Prognostic factors of arthroscopic treatment of the discoid menisci tear

PENGWei,LIBo

(Department of Orthopedics,309th Hospital of PLA,Beijing 100091,China)

Objective To discuss the prognostic factors of arthroscopic treatment of the discoid menisci tear. Methods From Dec.2000 to Dec. 2011,198 patients

arthroscopic surgeries due to discoid menisci tears. These patients were followed up for at least 12 months and were enrolled into this study. The following prognostic factors were evaluated:age,symptom duration,articular cartilage injury,surgical methods and type of meniscal tear. Ikeuchi grade was used to assess the clinical results of arthroscopic surgeries. Results According to the Ikeuchi grade,74 cases were rated as excellent,67 cases as good,and 71 cases as fair. Age being younger than 20 years(P=0.001), no articular cartilage injury(P=0.000),symptom duration being less than 1 year(P=0.026),and menisci arthroplasty(P=0.019) were good prognostic factors. However,there was no correlation between the tear types of discoid menisci and the clinical results. Conclusion Age,symptom duration,articular cartilage injury,and surgical methods could be significant prognostic factors of arthroscopic treatment of the discoid menisci tear.

meniscus injury; arthroscopy; surgery

1009-4237(2014)02-0137-03

100091 北京，解放軍309醫(yī)院骨科

R 684

A

2013-08-29；

2013-10-14)