孫克理，袁 志，畢 龍，王懷斌，王連軍，楊 鵬，李 巖

·論 著·

雙鋼板夾持內(nèi)固定治療復雜Pilon骨折

孫克理，袁 志，畢 龍，王懷斌，王連軍，楊 鵬，李 巖

目的 探討雙鋼板內(nèi)固定治療復雜Pilon骨折的方法和療效。方法 回顧性分析2009年1月～2012年6月雙鋼板內(nèi)固定治療的15例復雜Pilon骨折患者，男性11例，女性4例； 年齡19～54歲，平均41歲。按照MüllerAO分型均屬于C型，其中C2型4例，C3型11例。結果 全部患者均獲得1年以上隨訪，全部骨性愈合，無深部感染； 按照踝關節(jié)評分系統(tǒng)Mazur標準： 優(yōu)7例，良6例，可1例，差1例； 優(yōu)良率86.7%。結論 采用合適的雙鋼板夾持治療復雜Pilon骨折，能夠恢復關節(jié)面平整性，增加踝關節(jié)穩(wěn)固性； 利于早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是一種有效的治療方法。

脛骨骨折； 鋼板； 內(nèi)固定

Pilon骨折是一種累及脛骨遠端關節(jié)面和干骺端的骨折，多由高能量暴力引起； 常伴有骨質(zhì)缺損及遠端松質(zhì)骨的壓縮； 骨折高度不穩(wěn)定,關節(jié)軟骨損傷嚴重。特別是復雜型Pilon骨折治療難度大，并發(fā)癥多，是極富挑戰(zhàn)性的骨科難題之一。本組采用雙鋼板夾持內(nèi)固定治療15例復雜Pilon骨折患者，獲得了滿意的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

2009年1月～2012年6月，采用開放復位雙鋼板內(nèi)固定治療15例復雜型Pilon骨折，其中男性11例，女性4例； 年齡19～54歲，平均41歲。致傷原因： 高處墜落傷9例，道路交通傷2例，砸傷4例。左側3例，右側11例，雙側1例。閉合傷14例，開放傷1例； 其中合并腓骨骨折者10例； 根據(jù)MüllerAO分型均屬于C型，C2型4例，C3型11例。傷后至手術時間為6h～24d，平均為12.4d； 手術時間1.8～3.9h，平均2.5h。13例行植骨術，其中重組合異種骨11例，取自體髂骨2例。

2 術前準備

患者入院后，在生命體征的平穩(wěn)下，對于踝關節(jié)軟組織腫脹不明顯、皮膚條件允許者行急診手術。對于踝關節(jié)軟組織損傷較重，腫脹明顯，有張力性水皰、血皰形成者，給予跟骨牽引、抬高制動、止痛、消腫等處理。待軟組織腫脹消退，皮膚皺褶出現(xiàn)時限期手術，通常7～14d。本組2例，因入院時間較晚，傷后第24d行手術治療。術前完善相關檢查，請相關科室會診，確保無明顯手術禁忌證； 影像學資料包括踝關節(jié)的標準正側位、踝穴位X線片外，常規(guī)行踝關節(jié)CT掃描、三維重建，利用軟件對CT數(shù)據(jù)進行分析，動畫演示，充分了解骨折的受損情況，以便術者確定手術切口位置和內(nèi)固定方式。

3 手術方法

1例開放性骨折，軟組織損傷比較重，急診徹底清創(chuàng)，Ⅰ期外固定架臨時固定2～3周，待皮膚條件允許后，擇期手術； 14例在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下，取仰臥位，術野皮膚常規(guī)刷洗、消毒、鋪單，貼膜護皮，大腿近端扎充氣止血帶。對合并腓骨骨折，先行復位固定腓骨，恢復肢體的長度； 如果腓骨是粉碎性、復雜的骨折，可先復位固定脛骨遠端骨折，再復位固定腓骨。固定腓骨時，取小腿后外側切口，牽引，夾持復位后，用1/3管型鋼板或腓骨遠端解剖鋼板固定。脛骨遠端骨折，采用標準前內(nèi)側切口，充分暴露骨折端后，以距骨關節(jié)面為參照，先復位脛骨遠端關節(jié)面，按照由后向前，由外向內(nèi)的順序進行； 復位的骨折塊，用克氏針避開預放鋼板的位置臨時固定； 對于干骺端壓縮、粉碎的骨折，跟骨穿克氏針輔助牽引，骨刀等撬撥復位，對復位后形成的腔隙，用重組合異種骨植骨(RBX)或取自體髂骨充分填充。術中透視復位滿意后，前側放置脛骨遠端前外側鎖定鋼板(LCP)或前臂遠端T型鋼板，內(nèi)側放置塑形的干骺端鎖定鋼板或脛骨遠端內(nèi)側解剖鋼板。螺釘固定后，再次透視確認骨折復位滿意，鋼板螺釘放置得當后，利用微創(chuàng)技術縫合傷口。

4 術后處理

術后患肢抬高，常規(guī)抗生素預防感染、消腫、止痛治療，采用足托固定3～6周。術后第2d開始，允許小腿肌肉主動舒縮鍛煉； 3d后行踝關節(jié)持續(xù)被動(CPM)鍛煉，4～6d后開始自主活動踝關節(jié)，6～8周根據(jù)骨折愈合情況給予部分負重，術后12～18周根據(jù)X線片復查結果逐步負重行走。

5 功能評價

療效采用Mazur評分系統(tǒng)[1]，結果： 優(yōu)： 踝關節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如，評分>92分； 良： 踝關節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達正常的75%，評分為87～92分； 可： 踝關節(jié)活動時疼痛，活動度僅為正常的50%，步態(tài)正常，需要服用非甾體類抗炎藥，評分65～86分； 差： 行走或靜息痛，活動度僅為正常的50%,跛行，踝關節(jié)腫脹，評分<65分。

結 果

本組病例均獲隨訪，時間13～26個月，平均17.6個月。全部骨性愈合，愈合時間為14～18周。本組1例開放性患者皮膚壞死，經(jīng)清創(chuàng)、 負壓封閉引流(VSD)覆蓋負壓吸引，待新鮮肉芽組織形成后，行帶蒂皮瓣移植術，愈合良好； 1例出現(xiàn)皮膚淺表感染，考慮與受傷時軟組織損傷較重相關，給予加強換藥，抗生素治療，3周后痊愈。本組手術療效評價結果為： 優(yōu)7例，良6例，可1例，差1例； 優(yōu)良率86.7%，無深部感染和骨不愈合。典型病例見圖1。

a.術前X線片正側位 b.術前CT c.術后X線片正側位

圖1 患者男性，36歲。右側脛骨Pilon骨折

討 論

Pilon骨折是一種常見的關節(jié)內(nèi)骨折，由于脛骨遠端關節(jié)面受到軸向擠壓力及旋轉剪切力導致的關節(jié)面爆裂，常伴有軟組織嚴重損傷和遠端關節(jié)面的粉碎、塌陷，有專家[2]認為減少軟組織的并發(fā)癥和提高骨折復位質(zhì)量是取得滿意療效的關鍵。

1 手術原則

目前國內(nèi)外公認的方法是AO經(jīng)典4步驟原則，隨著AO原則的發(fā)展和完善，已逐步演變?yōu)楝F(xiàn)代生物學固定原則(BO原則)； 強調(diào)術中細致的軟組織暴露，骨折塊的有限剝離，間接復位，穩(wěn)定固定后早期活動和晚期負重。臨床實踐中，要在骨折穩(wěn)定和軟組織完整之間尋找平衡點，從而達到Blauth等[3]提出的“3P”目的，即保護(preserve)骨與軟組織活力，進行(perform)關節(jié)面的解剖復位，提供(provide)滿足踝關節(jié)早期活動的固定。

2 手術時機

復雜Pilon骨折通常伴有軟組織嚴重損傷，術前應對軟組織挫傷、擦傷情況等進行初步判斷； 按照Tseheme-Gotzen分度對軟組織的損傷程度進行評估，依據(jù)軟組織的損傷程度決定手術方式的選擇[4]。對于開放性骨折，均須急診手術徹底清創(chuàng)，對其中軟組織損傷、污染嚴重者，給予超踝外固定架臨時固定或跟骨牽引，待無感染跡象、皮膚條件允許時，再行創(chuàng)面皮瓣覆蓋、永久性內(nèi)固定。對于其中輕微軟組織損傷(皮膚無明顯腫脹，創(chuàng)口污染輕)的閉合骨折，可在傷后6～8h進行鋼板固定。對于閉合性骨折軟組織損傷嚴重、腫脹明顯，張力較高，應急診下行跟骨牽引，或初步手法復位、外固定架臨時固定，墊高患肢、消腫等處理，待7～21d皮膚出現(xiàn)皺褶、表皮干燥后擇期手術。但是手術時間不宜>3周，因為血腫機化、肉芽組織增生、骨折斷端吸收，會增加手術困難[5]。

3 雙鋼板的優(yōu)缺點及選擇

對于復雜的Pilon骨折，采用雙鋼板治療，能夠增加固定的穩(wěn)定性，早期功能鍛煉，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。通過臨床應用，認為其具有以下優(yōu)勢： (1) 多層次，多角度固定： 由于C型Pilon骨折脛骨遠端關節(jié)面均粉碎、塌陷、嵌插、移位明顯； 前側放置鋼板可在矢狀面上固定骨折塊，內(nèi)側放置鋼板可在冠狀位上固定骨折塊[6]，從而能最大限度地恢復遠端關節(jié)面的平整； 雙鋼板可以在縱向和橫向上對骨折段形成立體交叉固定，從外、前、內(nèi)對骨折段圍夾，發(fā)揮夾板樣作用，有利于骨折塊間加壓和早期愈合。(2) 堅固支撐，應力作用?。?雙鋼板整體承載能力大，應力遮擋小，特別適合于粉碎、嵌插明顯的骨折。林斌等[7]采用雙鋼板夾持治療Pilon骨折的三維有限元分析認為，雙鋼板在加載有效負荷后，骨折塊及鋼板的最大應力均明顯小于單側板治療，鋼板及骨折塊的位移，雙鋼板均最小。因此雙鋼板在力學上能保證骨折愈合以最佳方式進行，避免負重后關節(jié)面的再次塌陷，有利于減少術后骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率。(3) 早期功能鍛煉： 采用雙鋼板能夠很好的固定骨折塊，增加關節(jié)的穩(wěn)定性； 依靠堅強的內(nèi)固定，有利于患者早期進行功能鍛煉，減少關節(jié)僵硬等晚期并發(fā)癥的發(fā)生。

雙鋼板的選擇，脛骨遠端軟組織菲薄，且較致密，彈性差，為了防止增加踝關節(jié)容積，術中宜盡量選用那些“窄而薄”，貼服性好，易塑形的鋼板。本組患者前側放置脛骨遠端前外側L型鎖定鋼板(LCP)，其遠端較薄，解剖形態(tài)好，與干骺端骨面貼服好，遠端橫行釘孔利于排釘，通過鎖定鋼板的內(nèi)固定支架作用或橋接技術，能很好地支撐關節(jié)面； 另外前側也可放置橈骨遠端鎖定鋼板，其具有以下優(yōu)點： (1) 橈骨遠端鎖定鋼板窄且薄，貼服好，易于塑形； (2) 釘孔間距小，螺釘精細，能固定較小的骨折塊，使關節(jié)面的復位更加精準； (3) 體積小，能減少對軟組織的刺激，節(jié)省了內(nèi)固定物空間，緩解

傷口張力，利于傷口Ⅰ期閉合。通過前側置鋼板對冠狀面骨折起到固定作用。內(nèi)側用干骺端鋼板或脛骨遠端內(nèi)側解剖鋼板固定矢狀面的骨折，從而達到堅強固定的目的。

雙鋼板夾持固定在治療復雜脛骨Pilon骨折過程中，能夠提供較好的穩(wěn)定性，促進骨折的愈合，但是較單鋼板治療會增加踝關節(jié)容積，局部張力增大，導致傷口 Ⅰ 期閉合難度增加，易增加軟組織感染壞死、鋼板外露的機會； 雙鋼板應用過程中，需要增加軟組織的剝離范圍，導致局部血液循環(huán)破壞較多，不利于骨折愈合和軟組織修復；同時雙鋼板治療較單板會增加患者醫(yī)療費用，使其經(jīng)濟負擔加重，但是在臨床上只要科學的術前規(guī)劃，合理地選擇鋼板，通過堅強的內(nèi)固定，能讓患者早日進行功能鍛煉，恢復原有功能； 這在一定程度上，能夠減少二次手術的可能，也節(jié)約了患者的醫(yī)療費用，避免了雙鋼板的不足。

本組采用的雙鋼板內(nèi)固定治療復雜型Pilon骨折，隨訪結果滿意，能夠維持關節(jié)的平整和穩(wěn)定，使患者早期進行康復鍛煉，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，是一種有效的治療方法。但是如果鋼板選擇不當，雙鋼板易增加創(chuàng)傷及關節(jié)處容積，導致傷口閉合困難，增加軟組織感染壞死機會。因此要嚴格掌握其適應證，我們認為脛骨遠端關節(jié)面嚴重粉碎者，含有冠狀面、矢狀面骨折者推薦首選采用雙鋼板固定。

[1] Mazur JM,Schwrte E,Simon SR.Ankle arthrodesis:long-term follow up with gait analysis[J].Bone Joint Surg(Am),1979,61(7):964-965.

[2] 易善均，王利民.AO勺形板治療移位的脛骨Pilon骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2006,21(2):148-149.

[3] Blauth M,Bastian L,Krettlek C,et al.Surgical options for the treatment of sever tibial Pilon fracture:a study of three techniques[J].Orthop Trauma,2001,15(3):153-160.

[4] 俞光榮，汪文.Pilon骨折治療方法的選擇和療效評價[J].中華骨科雜志,2007,27(2):149-155.

[5] 段興威，蔣濤，劉鵬,等.嚴重Pilon骨折的外科手術治療選擇[J].中國矯形外科雜志,2010,18(7):610-612.

[6] 王建生，蘇立新，霍永鑫，等.多鋼板延期內(nèi)固定治療C3型Pilon骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2011,26(7):644-645.

[7] 林斌，姚小濤，張美超．雙鋼板夾持內(nèi)固定治療Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折的三維有限元分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2009,24(1):50-51.

(本文編輯： 黃小英)

Internal fixation with double plates for complicated Pilon fracture

SUNKe-li,YUANZhi,BILong，WANGHuai-bin,WANGLian-jun,YANGPeng,LIYan

(Department of Orthopaedics,Xijing Hospital,Fourth Military Medical University,Xi’an 710032,China)

Objective To study the clinical effect and methods of the internal fixation with double plates in the treatment of complicated Pilon fractures. Methods Fifteen Pilon fracture patients were treated by double plates from Jan.2009 to Jun.2012,including 11 males and 4 females in the 19-54 years age range(mean 41 years old). According to the Muller AO classification，there were 4 cases of type C2,11 cases of type C3. Results All patients were followed up for more than one year. All cases achieved osseous healing without deep infection. According to the Mazur score system for ankle function,7 cases were excellent,6 good,1 fair and 1 poor. The rate of excellent and good was 86.7%. Conclusion Appropriate double plates for treating complicated Pilon fractures could restore the integrity and stability of ankle joint,achieve early functional exercise and reduce complications. This therapeutic method is effective for treating complicated Pilon fracture.

tibial fractures; plate; internal fixation

1009-4237(2014)02-0120-03

710032 陜西 西安，第四軍醫(yī)大學西京骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

袁志,E-mail：xjjilinyz@fmmu.edu.cn

R 683.42

A

2013-10-23；

2013-11-26)