李 強(qiáng),李曉斌,喬 慶,陸獻(xiàn)成

·論 著·

胸腔鏡輔助可吸收肋骨釘與爪形接骨板聯(lián)合應(yīng)用治療多發(fā)肋骨骨折的臨床研究

李 強(qiáng),李曉斌,喬 慶,陸獻(xiàn)成

目的 探討胸腔鏡輔助可吸收肋骨釘與純鈦?zhàn)π谓庸前迓?lián)合應(yīng)用治療多發(fā)肋骨骨折的臨床療效及優(yōu)點(diǎn)。方法 選取我院2008年3月～2013年3月共收治的87例多發(fā)肋骨骨折患者的臨床資料，其中49例采用胸腔鏡輔助(VATS組)可吸收肋骨釘與純鈦?zhàn)π谓庸前迓?lián)合內(nèi)固定術(shù)，其余38例采用傳統(tǒng)開胸(對照組) 純鈦?zhàn)π卫吖墙庸前鍍?nèi)固定術(shù)，比較兩組患者臨床治療效果及并發(fā)癥等情況。結(jié)果 87例均痊愈出院，VATS組患者手術(shù)切口利用率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、機(jī)械通氣時間、胸管留置時間、ICU監(jiān)護(hù)時間、住院時間、療效評價及呼吸功能改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。VATS組術(shù)后遲發(fā)性血?dú)庑?、肺部感染、切口血腫、胸廓畸形、骨折移位及頑固性胸痛等并發(fā)癥的總發(fā)生率為10.20%(5/49)，對照組為18.42%(7/38)，VATS組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 胸腔鏡輔助可吸收肋骨釘與純鈦?zhàn)π卫吖墙庸前迓?lián)合應(yīng)用技術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折療效優(yōu)于傳統(tǒng)開胸純鈦?zhàn)π卫吖墙庸前鍍?nèi)固定術(shù)式，值得推廣。

肋骨骨折； 胸腔鏡； 接骨板； 肋骨釘； 手術(shù)

肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷最常見的形式，占整個胸部創(chuàng)傷的50%[1]，而發(fā)生骨折最多的是第4～7肋，其中又以腋段多發(fā)，外傷后胸廓畸形、連枷胸可導(dǎo)致呼吸、循環(huán)病理生理改變而引發(fā)呼吸、循環(huán)功能障礙，選擇性地對移位肋骨骨折進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定，對降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率有重要意義[2]。我院2008年3月～2013年3月共收治87例多發(fā)肋骨骨折患者，其中49例采用胸腔鏡輔助(VATS組)純鈦?zhàn)π卫吖墙庸前迮c可吸收肋骨釘聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)，其余38例采用傳統(tǒng)開胸(對照組) 純鈦?zhàn)π卫吖墙庸前鍍?nèi)固定術(shù)，現(xiàn)對兩種治療方法的臨床療效及其特點(diǎn)進(jìn)行探討。

臨床資料

1 一般資料

本組87例術(shù)前均經(jīng)胸部影像學(xué)檢查(包括胸部X線片、胸部CT平掃及肋骨三維重建)確診為多發(fā)肋骨骨折并伴移位，其中49例采用電視胸腔鏡輔助可吸收肋骨釘與純鈦?zhàn)π谓庸前鍍煞N內(nèi)固定材料聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)固定術(shù)治療(VATS組)，男性38例，女性11例； 平均年齡(43.70±6.10)歲。肋骨骨折原因： 道路交通傷31例，高處墜落傷11例，重物砸傷4例，其他原因3例。單側(cè)肋骨骨折38例、雙側(cè)11例； 合并連枷胸6例、胸骨骨折6例； 合并單側(cè)血?dú)庑?6例、雙側(cè)2例； 合并心包裂傷1例、縱隔積氣2例、膈肌破裂1例。38例采用傳統(tǒng)開胸純鈦?zhàn)π卫吖墙庸前鍍?nèi)固定術(shù)治療(對照組)，男性29例，女性9例； 平均年齡(39.80±5.30)歲。肋骨骨折原因： 道路交通傷25例，高處墜落傷8例，重物砸傷3例，其他原因2例。單側(cè)肋骨骨折30例、雙側(cè)8例； 合并連枷胸5例、胸骨骨折3例； 合并單側(cè)血?dú)庑?1例、雙側(cè)2例； 合并縱隔積氣2例。兩組患者性別、年齡、骨折情況、并發(fā)癥、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 所有手術(shù)均在全身麻醉、雙腔氣管內(nèi)插管下施行，肋骨骨折采用“重點(diǎn)固定法”，固定主要的支撐肋骨，尤其以第4～8后肋骨折為主，對位良好的肋骨骨折不予固定。對于大量氣胸、血胸、血?dú)庑鼗騽討B(tài)影像學(xué)觀察提示胸腔內(nèi)活動性出血患者，通常于術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后患側(cè)腋中線第7肋間安置胸腔閉式引流管，并行術(shù)中常規(guī)探查： 肋間動脈破裂出血、肺組織挫傷伴創(chuàng)面出血、胸廓內(nèi)動脈破裂出血，出血部位給予電凝、縫扎止血，檢查心、肺損傷程度，必要時行肺裂傷修補(bǔ)或部分切除、心肌裂傷修補(bǔ)及心包開窗引流術(shù)。

2.1.1 VATS組： 胸腔鏡探查多發(fā)肋骨骨折部位及胸壁損傷范圍，胸腔鏡直視下選取肋骨骨折斷端相對聚集的中心區(qū)域，沿皮紋作小切口，盡可能沿肌間隙分離，保護(hù)肌肉組織，顯露骨折斷端； 另一個切口約1cm，以卵圓鉗于胸腔內(nèi)支撐斷肋，將其解剖復(fù)位。對于骨折斷端呈粉碎性、節(jié)段塌陷或斜劈形骨折，選用純鈦?zhàn)π卫吖墙庸前?常州華森醫(yī)療器械有限公司提供)予以固定，不必切開肋骨骨膜； 選用肋骨爪形接骨板扣壓于斷肋處，用"壓鉗"使爪腳內(nèi)收而抱緊肋骨，完成骨折固定。對于骨折斷端較整齊的骨折，則可選用可吸收肋骨釘(珠海港康達(dá)醫(yī)療器材有限公司提供)予以固定。顯露肋骨斷端后，盡可能保持胸膜完整，適當(dāng)牽拉骨折兩端，用骨孔尺行肋骨骨髓腔內(nèi)擴(kuò)髓； 選用適合型號的肋骨釘，用持釘鉗夾住可吸收肋骨釘中間部位，置入骨髓腔內(nèi)，對合兩側(cè)斷端； 選取1-0強(qiáng)生可吸收縫線緊貼肋骨、跨越骨折斷端行8字縫合加固。常規(guī)縫合切口。

2.1.2 對照組： 均根據(jù)術(shù)前胸部CT、肋骨三維CT及肋骨X線，并結(jié)合臨床體征選擇手術(shù)切口，術(shù)中根據(jù)骨折程度、范圍選擇相應(yīng)型號的純鈦?zhàn)π卫吖墙庸前?，予以重點(diǎn)固定，其余處理方法同VATS組。

2.2 評價指標(biāo) 比較VATS組與對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、固定肋骨數(shù)、切口利用率、術(shù)后視覺模擬評分(VAS)、機(jī)械通氣時間、胸引管放置時間、ICU監(jiān)護(hù)時間、復(fù)查滿意度(患者出院2周左右、首次復(fù)診時測評)及并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與比較，記錄兩組術(shù)前及術(shù)后12h的動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1 所有87例患者術(shù)后胸痛減輕，胸廓畸形矯正，反常呼吸消失，呼吸功能明顯改善，無上肢活動障礙，均痊愈出院。

2 VATS組患者手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、切口利用率高，患者術(shù)后感覺疼痛輕，術(shù)后機(jī)械通氣時間、胸引管放置時間、ICU監(jiān)護(hù)時間、復(fù)查滿意度及并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于傳統(tǒng)開胸的對照組(P<0.05)，見表1、2。

3 兩組患者術(shù)后動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)均較術(shù)前有明顯改善。VATS組患者術(shù)后PaO2、SaO2、PaO2/ FiO2改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表1 VATS組與對照組術(shù)中情況比較±s)

與對照組比較：*P<0.05

表2 VATS組與對照組術(shù)后情況比較±s)

與對照組比較:*P<0．05

表3 VATS組與對照組術(shù)前、后血?dú)夥治銮闆r比較±s)

與對照組比較：*P<0．05

討 論

胸部創(chuàng)傷是創(chuàng)傷患者致殘和死亡的主要原因，在創(chuàng)傷性死亡中占1/4[3]，而胸部創(chuàng)傷又以肋骨骨折多見，近些年許多臨床資料[4-5]顯示采用微創(chuàng)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肋骨骨折，可顯著緩解患者外傷后的胸痛，消除胸廓畸形，改善呼吸循環(huán)功能，并可減少血?dú)庑?、肺挫傷等?chuàng)傷后并發(fā)癥。我院在對各種微創(chuàng)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)式進(jìn)行長期研究，認(rèn)為胸腔鏡輔助肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)較之傳統(tǒng)開胸內(nèi)固定術(shù)，具有明顯優(yōu)點(diǎn)： (1) 手術(shù)定位準(zhǔn)確、切口利用率高； (2) 創(chuàng)傷小，避免了傳統(tǒng)開胸手術(shù)帶來的二次創(chuàng)傷，減輕了患者的痛苦，對呼吸循環(huán)功能影響小，術(shù)后恢復(fù)快； 本組研究顯示VATS組術(shù)后在疼痛程度、機(jī)械通氣時間、胸引管放置時間、ICU監(jiān)護(hù)時間、復(fù)查滿意度及并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于傳統(tǒng)開胸的對照組(P<0.05)； (3)及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)損傷[6]，術(shù)中可及時發(fā)現(xiàn)膈角撕裂出血、膈肌貫穿傷、肺裂傷、心包裂傷等并發(fā)損傷，并可同時進(jìn)行多種治療操作，如胸腔鏡下探查止血、肺修補(bǔ)及膈肌修補(bǔ)等操作； (4) 具有良好的探查作用，可發(fā)現(xiàn)胸膜腔病變、部分早期肺部腫瘤、后縱隔病變等隱匿性疾??； (5) 術(shù)中視野開闊，有利于高位骨折定位及切口選擇，手術(shù)范圍進(jìn)一步擴(kuò)展； (6) 女性患者第2～6前肋骨折，由于表面為乳腺，若做皮膚切口則會損傷乳腺組織，胸腔鏡手術(shù)則可避免； (7) 術(shù)中可行胸腔內(nèi)止血，止血徹底，減少了術(shù)后胸腔內(nèi)出血可能。為保證胸腔鏡下肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療效果，應(yīng)注意： (1) 根據(jù)臨床體征結(jié)合肋骨三維CT、肋骨X線片判斷骨折部位，靈活選擇切口位置，以方便手術(shù)固定及手術(shù)探查為原則； (2) 對于后胸壁的高位肋骨骨折，由于肩胛骨的支撐及胸背部肌群保護(hù)作用，對胸廓穩(wěn)定性的影響并不明顯，無需采用胸腔鏡內(nèi)固定術(shù)，但對于浮肩合并同側(cè)高位多發(fā)肋骨骨折，可與骨科協(xié)同手術(shù)，常有良好的臨床療效； (3) 手術(shù)時機(jī)宜在傷后2～5d[7]，此時骨折處解剖清晰，并能最大程度減少肺部感染、肺不張、呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥發(fā)生； (4) 關(guān)胸前應(yīng)用胸腔鏡觀察穿透胸膜的骨折固定處有無活動性出血； (5) 對于急危重病人搶救，如胸腔內(nèi)大出血、肺支氣管裂傷，引發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)紊亂，應(yīng)行常規(guī)開胸手術(shù)探查，避免追求微創(chuàng)，延誤搶救治療。

對于肋骨內(nèi)固定材料的選擇，目前我們多采用純鈦肋骨爪形接骨板及可吸收肋骨釘，這兩種內(nèi)固定材料有著各自特點(diǎn)： 純鈦肋骨爪形接骨板采用純鈦制作，質(zhì)地有韌性，可塑性良好，強(qiáng)度大，不易斷裂，胸部CT、核磁共振檢查無影響，具有優(yōu)良的組織兼容性，無需再次手術(shù)取出； 可吸收肋骨釘，在植入后8～10個月可自動分解成二氧化碳和水，不需要進(jìn)行二次手術(shù)，而且隨著后期內(nèi)置物吸收過程中機(jī)械強(qiáng)度的緩慢降低，避免了應(yīng)力遮擋導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松現(xiàn)象發(fā)生，骨折愈合處骨折應(yīng)力增強(qiáng)[8]。但由于外力作用方向、力度、受傷時體位不同，肋骨斷裂狀況、錯位程度也各不相同，故不應(yīng)簡單拘于一種肋骨內(nèi)固定術(shù)式。據(jù)筆者觀察、研究，采用純鈦?zhàn)π卫吖墙庸前迮c可吸收肋骨釘聯(lián)合應(yīng)用，在治療上達(dá)到了良好的效果，但須注意以下方面： (1) 粉碎性骨折(骨折段長度>1.5cm)、長段斜形骨折，可吸收肋骨釘由于長度限制，常無法牢靠固定，易出現(xiàn)術(shù)后骨折再移位； (2) 可吸收內(nèi)固定物具有較強(qiáng)的機(jī)械強(qiáng)度，但仍不能完全與金屬內(nèi)固定物相比，還需要外固定保護(hù)和避免早期負(fù)重； (3) 對于消瘦且前肋骨折患者，采用爪形肋骨接骨板固定，術(shù)后可觸及皮下接骨板，部分患者對手術(shù)效果會產(chǎn)生疑慮，影響術(shù)后心理康復(fù)。本研究二次手術(shù)取出接骨板患者共6例，其原因分別為： 長期焦慮2例、感染2例、生活不便1例、頑固性胸壁隱痛1例； (4) 術(shù)后復(fù)查X線或肋骨三維CT，由于爪形接骨板遮掩，不利于對骨折斷端愈合程度作合理的評估； (5) 營養(yǎng)差、長期服用激素類藥物及伴有糖尿病、凝血機(jī)制異常、紅斑狼瘡等基礎(chǔ)性疾病患者，組織愈合能力差，術(shù)后有創(chuàng)面愈合延遲、接骨板取出風(fēng)險，術(shù)前談話須詳細(xì)告知。

綜上所述，我們認(rèn)為胸腔鏡輔助可吸收肋骨釘與爪形接骨板聯(lián)合應(yīng)用治療多發(fā)肋骨骨折，具有操作便捷、固定可靠，術(shù)后患者疼痛輕，恢復(fù)快，對呼吸循環(huán)影響小，是值得進(jìn)一步推廣的技術(shù)。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Clinical study of absorbable screw and claw-like rib bone plate fixation aided by video-assisted thoracoscope for multiple rib fracture

LIQiang，LIXiao-bin，QIAOQing，LUXian-cheng

(Department of Thoracic Surgery，Pudong Gongli Hospital，Shanghai 200135，China)

Objective To study the clinical effect and advantages of absorbable screw and titanium claw-like rib bone plate fixation aided by video-assisted thoracoscope in treating multiple rib fracture． Methods The clinical data of 83 cases of multiple rib fracture were analyzed，who were admitted into our hospital from Mar.2008 to Mar.2013．Among them，49 cases underwent internal fixation aided by video-assisted thoracoscope with absorbable screw and titanium claw-like rib bone plate(VATS group)，and the other 38 cases underwent internal fixation with titanium claw-like rib bone plate(control group)． Outcomes and complications were assessed and compared between the two groups． Results All 87 patients were cured． The use of absorbable screw and titanium claw-like rib bone plate fixation aided by video-assisted thoracoscope was better than that of the traditional treatment for multiple rib fracture (P<0.05) on the utilization rate of incision,operation time，peri-operative bleeding，mechanical ventilation time，detaining time of thoracic drainage tube，ICU monitoring time，hospitalization time，curative effect and respiratory function improvement． The total rates of complications occurrence such as late-occurred hemopneumothorax，pulmonary infection， incision hematoma，thoracocyllosis，displacement fracture， intractable pain in VATS group[10.20% (5/49)] were lower than those in control group[18.42%(7/38)]，indicating a statistically significant difference(P<0.05)． Conclusion The effect of internal fixation aided by video-assisted thoracoscope with absorbable screw and titanium claw-like rib bone plate in treating multiple rib fracture is superior to the traditional treatment with titanium claw-like rib bone plate，so it is worthy promoting in clinical practice．

ribs fracture; thoracoscope； bone plate； rib screw； surgery

1009-4237(2014)02-0109-04

200135 上海，上海市浦東公利醫(yī)院胸心外科

R 655

A

2013-09-26；

2013-10-21)