楊文濤,黃 剛，陳永剛

(陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

抗菌藥物使用與院內(nèi)感染G-菌敏感性的關(guān)系

楊文濤,黃 剛，陳永剛

(陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

目的 評價抗菌藥物的使用與抗菌藥物對院內(nèi)感染常見G-菌敏感性之間的關(guān)系。方法 2009年1月—2013年6月監(jiān)測每個季度廣譜頭孢菌素、氟喹諾酮、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯消耗量(DDD/1000Patient-days)和抗菌藥物對院內(nèi)感染常見G-菌(銅綠假單胞菌、不動桿菌、大腸埃希菌)敏感率。結(jié)果 院內(nèi)感染G-菌主要是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌、大腸埃希菌。出院占用總床日呈增加趨勢(r=0.858,P=0.021)。四大類抗菌藥物總消耗量未隨時間顯著增加。院內(nèi)感染的大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟敏感率下降；不動桿菌對美洛培南和亞胺培南敏感率下降(P均<0.05)；銅綠假單孢菌對頭孢吡肟、頭孢他啶、阿米卡星、亞胺培南的敏感率上升(P均<0.05)。結(jié)論 抗菌藥物使用與院內(nèi)感染G-菌對抗菌藥物敏感性相關(guān)；以藥敏實驗結(jié)果為參考，根據(jù)實際情況制定并執(zhí)行抗菌藥物干預(yù)措施，指導(dǎo)臨床合理用藥非常有必要，有助于優(yōu)化抗菌藥物使用，控制院內(nèi)感染G-菌耐藥率。

抗菌藥物；院內(nèi)感染;革蘭陰性桿菌

抗菌藥物問世以來在很大程度上改善了人類的健康，但在治愈疾病、挽救生命的同時，不合理的抗菌藥物使用也導(dǎo)致了許多不良后果，患病率、病死率增加，嚴重影響了人類健康事業(yè)的發(fā)展[1]。院內(nèi)感染(HAI)也稱醫(yī)院感染，是指患者在入院時不存在,也不處在潛伏期，而是在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染, 也包括在醫(yī)院內(nèi)獲得而在出院后才發(fā)生感染的情況。院內(nèi)感染是目前研究的熱點問題之一[2]，近年因不合理使用抗菌藥物的而出現(xiàn)的不良反應(yīng)、細菌耐藥等問題日益嚴重。因此我院自2008年2月開始監(jiān)測抗菌藥物的使用，根據(jù)抗菌藥物敏感率指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，旨在了解院內(nèi)感染常見G-菌對抗菌藥物敏感性，為臨床用藥提供參考依據(jù)，從而提高我院的抗菌治療水平，減緩院內(nèi)感染G-菌細菌耐藥性的發(fā)展。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月—2013年6月住我院且符合以下條件者：年齡>14歲;符合HAI診斷標準;感染部位包括呼吸道、消化道、尿道、外科手術(shù)創(chuàng)口、血液、皮膚及軟組織、胸腔、腹腔(腹水、腹透液)；院內(nèi)感染細菌為銅綠假單胞菌、不動桿菌、肺炎克雷白桿菌、大腸埃希菌。標本篩查標準:去除重復(fù)菌株(同一患者同種標本7 d內(nèi)培養(yǎng)出同屬細菌同一菌株);排除污染標本或定植標本,只取感染標本;篩查出HAI標本,去除院外感染、轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)床患者攜帶的細菌標本。

1.2 HAI診斷標準 依照國家衛(wèi)生部2001 年制定的《醫(yī)院感染診斷標準》。凡入院時經(jīng)體檢、血常規(guī)等輔助檢查無感染存在, 也不處于潛伏期, 而在入院48 h后發(fā)生感染者為HAI。

1.3 藥敏試驗 采用K-B 擴散法、藥敏紙片及培養(yǎng)劑均采用英國Oxoid 公司產(chǎn)品。質(zhì)控菌株ATCC35218大腸埃希菌，ATCC 25922大腸埃希菌，ATCC70063肺炎克雷伯菌，ATCC27853銅綠假單胞菌由美國疾病預(yù)防控制中心提供。方法和判斷標準依據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)2009年版規(guī)定?？咕幬锛埰x擇：頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢他啶、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、慶大霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、高濃度慶大霉素、頭孢西丁、亞胺培南、氨曲南、美洛培南。藥敏紙片于2～8 ℃密封貯存，β-內(nèi)酰胺類含藥紙片-20 ℃冷凍貯存，不超過1周。使用前室溫平衡，用0.5麥氏濃度的菌液在15 min內(nèi)接種完。接種步驟：先用無菌棉簽蘸取菌液，在管內(nèi)壁旋轉(zhuǎn)擠去多余菌液后，在培養(yǎng)基表面均勻涂布3次，再沿邊緣涂1周；室溫干燥3～5 min，用無菌鑷子將藥敏紙片貼于培養(yǎng)基表面，紙片距邊緣>15 mm，各紙片中心距離>24 mm；35 ℃孵育16～18 h。當(dāng)抑菌圈直徑大于18 mm，判斷為敏感。

1.4 抗菌藥物干預(yù)措施 采用教育為主，醫(yī)院感染科、藥劑科、信息科、微生物實驗室等多科室協(xié)作優(yōu)化抗菌藥物使用。

1.5 抗菌藥物使用情況 采用WHO藥物利用研究組推薦的限定日劑量(DDD) 作為測定單位, 抗菌藥物DDD 值根據(jù)WHO藥物統(tǒng)計方法學(xué)合作中心出版的“藥品的解剖學(xué)治療學(xué)和化學(xué)分類和規(guī)定日劑量(ATC/ DDD)”(2002—2006年版)、《中華人民共和國藥典》(2000年版)、《新編藥物學(xué)》(第15、16版)確定[3]。抗菌藥物消耗量用抗菌藥物使用密度(DDD/1000 patient day)表示[4]。計算公式如下:抗菌藥物使用密度(DDD/1 000人日)=一段時間內(nèi)抗菌藥物的消耗量/DDD值/出院占用總床日×1 000。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用Excel 2003和統(tǒng)計軟件SPSS 17.0進行處理?？咕幬锸褂们闆r、出院占用總床日采用直線回歸分析方法; 細菌對抗菌藥物的敏感率隨時間的變化趨勢采用Durbin-Watson 分析方法;抗菌藥物使用與抗菌藥物對細菌的敏感率之間的關(guān)系采用積矩相關(guān)分析方法(Pearson's correlation coefficient)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 院內(nèi)感染G-菌發(fā)生情況 我院2009年第一季度至2013年第二季度共530例發(fā)生HAI，院內(nèi)感染G-菌總菌株數(shù)為960株，其中銅綠假單胞菌275株占28.65%，肺炎克雷伯菌150株占15.63%，不動桿菌108株占11.25%，大腸埃希菌99株占10.31%，其他328株占34.17%。

2.2 出院占總床日 我院出院占用總床日從2009—2013年分別是71 109,73 056,74 338,74 953,74 541,呈逐年增加趨勢( 直線回歸分析,r=0.858,P=0.021) 。

2.3 主要抗菌藥物消耗量 我院限制了氨基糖甙類藥物的使用；自2009年第一季度至2013年第二季度四大類抗菌藥物總消耗量為7 865.64 DDD/1 000人日，沒有隨時間明顯增加(r=0.265，P>0.05)。 我院廣譜頭孢菌素的使用在占了四大類抗菌藥物總消耗的1/3以上，其次是β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑及氟喹諾酮，碳青霉烯類使用量最少，總消耗量為95.13DDD/1 000人日。說明我院嚴格控制了碳青霉烯類抗菌藥物的使用。

2.4 主要抗菌藥物敏感率 美羅培南、亞胺培南對院內(nèi)感染不動桿菌的敏感率明顯下降；頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦對院內(nèi)感染大腸埃希菌的敏感率呈下降趨勢，其中大腸埃希菌對頭孢吡肟的敏感率更低，說明我院HAI大腸埃希菌對頭孢吡肟高度耐藥，明確的大腸埃希菌感染應(yīng)暫不用頭孢吡肟。頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星、亞胺培南對HAI銅綠假單胞菌的敏感率呈上升趨勢。見表1。

表1 不同時間主要抗菌藥物敏感率比較 %

3 討 論

細菌耐藥是世界上抗感染治療面臨的最嚴峻的問題之一。人們長期以來一致認為無限制地使用抗菌藥物會引起細菌耐藥，然而少有統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)能證實這一說法。以往大多用全面控制各類抗菌藥物的策略來控制耐藥，建議采用聯(lián)合用藥或輪替用藥。而在實踐中抗菌藥物的選擇與輪換順序、循環(huán)用藥周期、耐藥機制相似的不同品種如何安排等方面存在諸多疑問。近年來有學(xué)者提出抗菌藥物干預(yù)策略，即策略性換藥，其防治耐藥的結(jié)果亦不確定。Cunha[5]指出僅部分細菌耐藥與抗菌藥物使用有關(guān)，并指出各種抗菌藥物耐藥可能性不同。

2009年第一季度至2013年第二季度，筆者監(jiān)控了我院院內(nèi)感染G-菌的敏感率，根據(jù)院內(nèi)感染G-菌敏感率對抗菌藥物及時進行了干預(yù)。結(jié)果顯示：①我院出院占總床日隨時間增加，但抗菌藥物總消耗并未隨之增加。我院限制了氨基糖甙類藥物的使用，減少了頭孢唑肟、頭孢哌酮、左氧氟沙星的使用，控制了頭孢噻肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、氨卞西林/舒巴坦、碳青霉烯類藥物的使用，增加了頭孢匹胺、頭孢吡肟、拉氧頭孢、帕珠沙星、哌拉西林/他唑巴坦的使用。②抗菌藥物使用影響抗菌藥物對院內(nèi)感染G-菌耐藥的形成，且受抗菌藥物劑量影響。筆者研究發(fā)現(xiàn)：使用頭孢吡肟不僅影響了大腸埃希菌對頭孢吡肟的敏感率，而且與大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦的敏感率下降密切相關(guān)。頭孢匹胺、頭孢吡肟、帕珠沙星的使用影響HAI大腸埃希菌對頭孢吡肟的敏感率；環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟的使用影響HAI大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦的敏感率；帕珠沙星、頭孢匹胺的使用影響HAI不動桿菌對碳青霉烯的敏感率。短時間內(nèi)大量使用同一種抗菌藥物或長時間持續(xù)增加它的使用量均可導(dǎo)致細菌耐藥。半年內(nèi)筆者使用頭孢吡肟的用量增加了10倍，HAI大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢吡肟的敏感率均迅速下降。與文獻[6]報道一致。③控制某些抗菌藥物的使用能使某些抗菌藥物對院內(nèi)感染G-菌耐藥率下降。我院控制了頭孢他啶、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、碳青霉烯的使用量，用頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦干預(yù)治療以后，銅綠假單胞菌的敏感率上升，不動桿菌的敏感率基本穩(wěn)定在100%，肺炎克雷伯菌等的敏感率也較穩(wěn)定。④細菌耐藥性監(jiān)測，根據(jù)實際情況及時調(diào)整抗菌藥物有著重要的臨床意義。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.13.039

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1008-8849(2014)13-1455-02

2013-08-01