程 旭，馮文嶺，韓宗其

(1. 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051；2. 邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河北 邢臺(tái) 054000)

預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期后脫位的臨床研究

程 旭1，馮文嶺1，韓宗其2

(1. 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051；2. 邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河北 邢臺(tái) 054000)

目的 探討不同部位修復(fù)后關(guān)節(jié)囊、外旋肌群對(duì)預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期后脫位的影響。方法 隨機(jī)抽取初次行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)患者103例，將其分成A組34例、B組32例、C組37例，術(shù)中3組梨狀肌群止點(diǎn)分別選在臀中肌肌腱、股骨大轉(zhuǎn)子和梨狀肌窩處，A組采用修補(bǔ)縫合至臀中肌肌腱，B、C組均采用錨釘固定，以修復(fù)保留的后關(guān)節(jié)囊及外旋肌群。對(duì)3組的出血量、引流量、術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)脫位率、Harris評(píng)分以及患髖內(nèi)旋、屈曲范圍等進(jìn)行比較分析。結(jié)果 A、B、C 3組術(shù)后早期發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位分別為1例、0例、0例。術(shù)后2周A組Harris評(píng)分低于C組(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月及2個(gè)月A組顯著低于B組，且B組顯著低于C組(P均<0.05)。術(shù)后2周及術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月各組患髖內(nèi)旋范圍比較均無(wú)顯著性差異。術(shù)后2周、術(shù)后2個(gè)月各組患髖外旋范圍比較均無(wú)顯著性差異，而術(shù)后1個(gè)月A組顯著低于C組(P<0.05)。結(jié)論 THA術(shù)后錨釘固定修復(fù)方式可減少早期脫位的發(fā)生，而梨狀肌群止點(diǎn)選在梨狀窩的出血量最少，患髖的Harris評(píng)分及恢復(fù)髖關(guān)節(jié)(外旋)功能方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；修復(fù)后關(guān)節(jié)囊；外旋肌群；早期后脫位

目前人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是治療晚期髖關(guān)節(jié)病變的主要治療手段，術(shù)后關(guān)節(jié)脫位率在國(guó)內(nèi)可達(dá)6%(2%～10%)，僅次于假體松動(dòng)，是導(dǎo)致手術(shù)失敗的常見(jiàn)原因之一。隨著THA理論的提高和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的日趨成熟，因假體安放不當(dāng)原因造成的脫位逐漸減少，而軟組織破壞過(guò)多導(dǎo)致軟組織失衡已逐漸成為假體脫位尤其是早期脫位的主要因素。本研究將股骨頸骨折擬行THA患者隨機(jī)分為3組，梨狀肌群止點(diǎn)分別選在臀中肌肌腱、股骨大轉(zhuǎn)子和梨狀肌窩處，并采用修補(bǔ)縫合至臀中肌肌腱或錨釘固定，以修復(fù)保留的后關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥54歲；②新鮮的股骨頸骨折；③初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；④納入對(duì)象基礎(chǔ)情況良好，無(wú)伴發(fā)疾病，能耐受手術(shù)并能配合本研究。共納入后外側(cè)入路THA患者103例，隨機(jī)分為3組：A組36例，男17例，女19例；年齡55～79歲，平均67歲；致傷原因均為摔傷，受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d，平均4.5 d；骨折根據(jù)Garden臨床分型，Ⅲ型19例，Ⅳ型17例；合并高血壓5例，糖尿病8例；采用生物型假體29例，骨水泥假體7例。B組34例，男18例，女16例；年齡50～86歲，平均68歲；致傷原因均為摔傷，受傷至手術(shù)時(shí)間3～8 d，平均5.5 d；Garden臨床分型，Ⅲ型16例，Ⅳ型18例；合并高血壓6例，糖尿病6例；采用生物型假體26例，骨水泥假體8例。C組33例，男16例，女17例；年齡55～84歲，平均69.5歲；致傷原因均為摔傷，受傷至手術(shù)時(shí)間2～8 d，平均5 d；Garden臨床分型，Ⅲ型16例，Ⅳ型17例；合并高血壓8例，糖尿病6例；采用生物型假體27例，骨水泥假體6例。3組患者的性別、年齡、骨折類型等一般資料比較均無(wú)顯著性差異(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 均采用椎管內(nèi)麻醉及全身麻醉，術(shù)中保證外展角45～50°，前傾角15～20°，假體復(fù)位后，A、B、C 3組的梨狀肌群止點(diǎn)分別選在臀中肌肌腱、股骨大轉(zhuǎn)子和梨狀肌窩處，A組采用修補(bǔ)縫合至臀中肌肌腱的方法，B、C組均采用錨釘固定的方法，以修復(fù)保留的后關(guān)節(jié)囊及外旋肌群。A組將保留的后關(guān)節(jié)囊和外旋肌群的腱性部分按Krackow雙鎖邊縫合法輔以“8”字縫合法分層修補(bǔ)至臀中肌腱性部分的后緣。B組用1枚Linvatec軟組織帶線錨釘擰入至股骨大轉(zhuǎn)子處，同上述方法分層縫合后關(guān)節(jié)囊及外旋肌群。C組同B組的方法將關(guān)節(jié)囊及外旋肌群固定在梨狀肌窩上?？p合完成后檢查髖關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)情況，查看關(guān)節(jié)是否脫位后，常規(guī)縫合傷口。3組手術(shù)縫合示意圖見(jiàn)圖1，圖中a線為旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，b線為旋股外側(cè)動(dòng)脈，A點(diǎn)為B組的錨釘植入點(diǎn)，B點(diǎn)為C組的錨釘植入點(diǎn)，E點(diǎn)至C點(diǎn)(黑線)為貫穿梨狀肌群和后關(guān)節(jié)囊的縫合線，F(xiàn)為在留取1 cm的梨狀肌群(止點(diǎn))。

圖1 3組手術(shù)縫合點(diǎn)示意圖

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后均兩腿之間夾枕頭，嚴(yán)格避免髖關(guān)節(jié)做內(nèi)收和內(nèi)旋的動(dòng)作以及屈髖的同時(shí)內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，如盤(pán)腿坐、翹二郎腿、坐矮凳等。術(shù)后24 h應(yīng)用抗生素，術(shù)后48 h拔出引流管，術(shù)后第2—3天可直腿抬高患肢，術(shù)后2～3周開(kāi)始扶拐部分負(fù)重行走，直至完全正常行走。

1.4 觀察項(xiàng)目 觀察3組的出血量、引流量、術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)脫位率、Harris評(píng)分以及患髖內(nèi)旋、屈曲范圍等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 3組手術(shù)情況及Harris評(píng)分比較 A、B、C組術(shù)后早期發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位分別為1，0，0例。術(shù)中出血量C組顯著低于A組和B組(P均<0.05)；3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中引流量比較均無(wú)顯著性差異。組間Harris評(píng)分，術(shù)后2周A組顯著低于C組(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月及2個(gè)月A組顯著低于B組，B組顯著低于C組(P均<0.05)；3組各時(shí)間點(diǎn)間比較均有顯著性差異(P均<0.05)，且評(píng)分隨時(shí)間增加逐漸增高。見(jiàn)表1。

表1 3組手術(shù)情況及Harris評(píng)分比較

注：①與C組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05；③與術(shù)后2周比較，P<0.05；④與術(shù)后1個(gè)月比較，P<0.05。

2.2 3組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)患肢內(nèi)旋、外旋范圍比較 3組各時(shí)間點(diǎn)內(nèi)旋及外旋范圍比較均有顯著性差異(P均<0.05)，且內(nèi)旋范圍隨時(shí)間增加逐漸增高。術(shù)后1個(gè)月，A組患髖外旋范圍顯著低于C組(P<0.05)，其他時(shí)點(diǎn)3組比較均無(wú)顯著性差異(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

3 討 論

表2 3組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的患肢內(nèi)旋、外旋范圍

注：①與C組比較，P<0.05；②與術(shù)后2周比較，P<0.05；③與術(shù)后1個(gè)月比較，P<0.05。

目前THA已被廣泛應(yīng)用，大多選用后外側(cè)入路，這樣可避開(kāi)其主要的神經(jīng)及血管，易于手術(shù)操作，但由于破壞了后方關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，致使術(shù)后肌肉萎縮，肌張力減小，使得后脫位發(fā)生的幾率相對(duì)較高。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為重建可以恢復(fù)外旋肌群的功能，其原因是：根據(jù)生物力學(xué)的要求，修復(fù)重建可以恢復(fù)外旋肌群的功能以及關(guān)節(jié)囊的包裹，使髖關(guān)節(jié)更接近生理狀態(tài)，同時(shí)取得更好的軟組織平衡，從而較大限度恢復(fù)置換后的關(guān)節(jié)功能[1]。Sagarriga等[2]通過(guò)對(duì)5具新鮮尸體標(biāo)本雙側(cè)髖關(guān)節(jié)囊進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)前方關(guān)節(jié)囊的彈性模量和斷裂強(qiáng)度明顯高于后下方，即前方關(guān)節(jié)囊韌帶比后方強(qiáng)大，進(jìn)一步說(shuō)明髖關(guān)節(jié)脫位以后脫位居多。因此，對(duì)于修復(fù)髖關(guān)節(jié)后方軟組織很有必要。

研究證實(shí)，在保證假體植入良好的情況下，關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)可明顯降低THA后脫位率，后部修補(bǔ)也由單純修補(bǔ)外旋肌群，發(fā)展至修補(bǔ)外旋肌群并保留、修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊[3]。李琪等[4]對(duì)應(yīng)用關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)后路THA的85例患者(87例髖)平均隨訪15個(gè)月，結(jié)果無(wú)一例發(fā)生脫位，認(rèn)為關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)可增加人工關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低脫位發(fā)生率。劉曉宇等[5]根據(jù)術(shù)中是否行關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)及外旋肌群修復(fù)將120例初次THA患者分為2組，結(jié)果行關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)并修復(fù)外旋肌群組無(wú)一例發(fā)生脫位，而對(duì)照組脫位率為2.5%；故認(rèn)為后路關(guān)節(jié)囊及軟組織修補(bǔ)方法簡(jiǎn)單，不增加手術(shù)創(chuàng)傷，并可有效發(fā)揮阻擋作用，降低術(shù)后早期脫位率。關(guān)節(jié)囊及外旋肌群等軟組織修補(bǔ)可增加術(shù)后髖關(guān)節(jié)早期穩(wěn)定性，增強(qiáng)機(jī)械阻擋作用，同時(shí)促進(jìn)并保護(hù)外旋肌群早期愈合及肌力恢復(fù)，有助于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)軟組織平衡，從而減少脫位發(fā)生。

如何修復(fù)或重建關(guān)節(jié)囊及外旋肌群成為防止THA術(shù)后早期后脫位的下一步工作重點(diǎn)。Osmani等[6]報(bào)道了一種改良的關(guān)節(jié)囊縫合技術(shù)，將梨狀肌、外旋肌腱及髖關(guān)節(jié)囊作為一層構(gòu)造 L 形關(guān)節(jié)囊瓣，將其縫合于骨質(zhì)上，他們隨訪了150例THA患者，術(shù)后無(wú)關(guān)節(jié)脫位發(fā)生。王翔等[7]術(shù)中通過(guò)轉(zhuǎn)子間嵴上的鉆孔過(guò)線的方法分別縫合梨狀肌、閉孔內(nèi)肌及后關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)上半部分，縫合梨狀肌與臀小肌的間隙，臨床療效滿意。但目前為防止髖關(guān)節(jié)后脫位的方法有很多，至今尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。

與上述的技術(shù)相比，本研究有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①在手術(shù)操作過(guò)程中切除梨狀肌及其余外旋肌群(上孖肌、下孖肌及股方肌)之前，先行縫合結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈升支和旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支，可有效減少術(shù)中出血。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的終止沿閉孔外肌的下緣行走并跨過(guò)其表面，然后經(jīng)梨狀肌和外旋短肌的深面進(jìn)入后關(guān)節(jié)囊，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的終支沿股骨頸表面滋養(yǎng)孔進(jìn)入股骨頭。術(shù)中只有C組采用上述方法，而B(niǎo)、A組沒(méi)有，因此C組術(shù)中出血量明顯少于A、B組。②安放假體前，將留取的1 cm梨狀肌肌腱連同后關(guān)節(jié)囊一并切開(kāi)，用縫合線結(jié)扎，這樣可充分暴露手術(shù)視野，便于進(jìn)一步手術(shù)操作，有利于術(shù)后縫合外旋肌群和關(guān)節(jié)囊，以防止肌肉回縮。③B、C組采用的錨釘均屬于旋入式錨釘，它類似于家庭用的螺釘?shù)南掳氩糠郑蠓接泄┡c錨釘相連的4根縫線，通過(guò)類似于螺絲刀的方式將錨釘旋入至骨內(nèi)。其固定的方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：修復(fù)外旋肌群時(shí)，尤其是將梨狀肌止點(diǎn)固定于大轉(zhuǎn)子、梨狀肌窩處，建立骨性連接，增加了修復(fù)的牢靠性，減少了縫線張力；操作簡(jiǎn)單，錨釘具有手動(dòng)操作柄及預(yù)載縫合線，縮短手術(shù)時(shí)間；錨釘無(wú)需取出，無(wú)毒性，生物相容性好。

手術(shù)中縫合髖關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊及外旋肌群之前，讓髖關(guān)節(jié)循序漸進(jìn)地做內(nèi)收內(nèi)旋的動(dòng)作，允許股骨頭假體向內(nèi)襯內(nèi)后方向滑動(dòng)，內(nèi)收、內(nèi)旋分別至30°，髖關(guān)節(jié)屈曲至75～ 90°，股骨頭假體已滑至臼緣造成脫位。當(dāng)縫合關(guān)節(jié)囊及外旋肌群后，再次內(nèi)收、內(nèi)旋分別至30°，髖關(guān)節(jié)屈曲至45～65°，這時(shí)用手觸及后關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，發(fā)現(xiàn)其肌肉張力以接近最大，如果強(qiáng)行屈髖大于90°時(shí)，修復(fù)的肌腱止點(diǎn)可能斷裂。從術(shù)中實(shí)驗(yàn)可看出，修復(fù)后關(guān)節(jié)囊及外旋肌群可有效降低髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋范圍。

術(shù)中筆者按照上述方法依次對(duì)A、B、C 3組進(jìn)行測(cè)試，發(fā)現(xiàn)B組和C組髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋范圍略低于A組。從力學(xué)角度分析，修復(fù)后關(guān)節(jié)囊及外旋肌群能有效減少髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋；從解剖層面分析，除梨狀肌以外的外旋肌群，特別是股方肌，其肌群寬大，正處于股骨頭假體的內(nèi)后方，當(dāng)人工股骨頭假體發(fā)生位移時(shí)，此時(shí)外旋短肌提供一個(gè)向前的作用力，可防止其向后脫出。因此，術(shù)中將錨釘剩余縫合線加強(qiáng)縫合此處肌群，可有效縮短縫合時(shí)間。

本研究只是臨床研究觀察，沒(méi)有建立人體髖關(guān)節(jié)力學(xué)模型，缺乏生物力學(xué)進(jìn)一步檢驗(yàn)。過(guò)小的樣本量會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析產(chǎn)生一定的影響。這些有待于今后進(jìn)一步研究觀察。

綜上所述，本研究C組在髖關(guān)節(jié)脫位率、術(shù)后Harris評(píng)分及(外旋)活動(dòng)度方面均相對(duì)優(yōu)于其余2組。因此，筆者認(rèn)為C組的修復(fù)方式易于操作，具有較好的臨床療效。

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馮文嶺，E-mail：quandongwei@hotmail.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.13.027

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1008-8849(2014)13-1430-03

2013-08-10