郝立志，任小賀，宮淑艷，安呈華

首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院藥劑科，北京 101500

近年來，由于抗菌藥物的不合理應(yīng)用和濫用導(dǎo)致病原菌耐藥性增強(qiáng)而出現(xiàn)治療效果不佳、藥源性疾病增加和醫(yī)療資源浪費(fèi)等問題，已成為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)合理用藥管理的重點(diǎn)內(nèi)容之一。藥物使用強(qiáng)度是目前監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用情況的最重要指標(biāo),可實(shí)現(xiàn)各種水平的比較,如不同病區(qū)、醫(yī)院等，能更準(zhǔn)確地反映抗菌藥物的消耗情況。《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中要求二級(jí)綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物的使用強(qiáng)度要控制在40DDD/100人/天，而我院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度一直徘徊在60～65DDD/100人/天之間，居高不下。我院臨床藥師希望通過藥學(xué)干預(yù)，促進(jìn)我院抗菌藥物合理使用，使我院抗菌藥物使用強(qiáng)度逐步下降。

本文通過對(duì)我院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度在藥學(xué)干預(yù)前后(干預(yù)前2012年1-12月、干預(yù)后2013年1-12月)的變化進(jìn)行分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 數(shù)據(jù)來源于我院信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，匯集整理2012年1月～2013年12月住院患者臨床應(yīng)用的抗菌藥物數(shù)據(jù)，按照“衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”規(guī)定，僅限口服制劑和注射制劑；植物成分抗菌藥物、抗結(jié)核、抗麻風(fēng)、抗真菌、抗病毒、抗寄生蟲藥物以及抗感染的外用制劑未列入此次調(diào)查范圍。抗菌藥物的分類參照《新編藥物學(xué)》第17版[1]，同期出院患者人數(shù)及平均住院天數(shù)等數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室提供的相關(guān)數(shù)據(jù)。

表1 藥學(xué)干預(yù)前后各類抗菌藥物的AUD及構(gòu)成比Tab1 The AUD of various types antibiotics and constituent ratio before and after pharmaceutical intervention

1.2 方法 采用 WHO 提出的限定日劑量(de f i ned daily dose，DDD)、用藥頻度(DDDs)和抗菌藥物使用強(qiáng)度(antibacterial usedensity，AUD)為分析指標(biāo)。DDD值參照《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及DDD值》。DDDs以通用名稱為單位，同一藥品不同規(guī)格、劑型和生產(chǎn)廠家分別計(jì)算其DDDs值，然后相加。DDDs值反映了藥物在臨床上的利用覆蓋率，可借此判斷藥物實(shí)際消耗量和變化趨勢(shì)。DDDs值越高反映此藥在某一段時(shí)間內(nèi)使用人次越多，計(jì)算公式為 DDDs=某藥的年消耗量/該藥的DDD值。AUD 以平均每日每百張床位所消耗的 DDDs值表示，即 DDD/100人/天[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2003 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各年度數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、計(jì)算和排序。

2 結(jié)果

2.1 藥學(xué)干預(yù)前后各類抗菌藥物的AUD及構(gòu)成比 藥學(xué)干預(yù)前后各類抗菌藥物的AUD及構(gòu)成比見表1。由表1可見，藥學(xué)干預(yù)前我院二代頭孢菌素、硝咪唑類、三代頭孢菌素的AUD列前3位；藥學(xué)干預(yù)后二代頭孢菌素、頭霉素類、硝基咪唑類的AUD列前3位。藥學(xué)干預(yù)前、后住院患者抗菌藥物的AUD分別為61.90 DDD/100人/天、47.54 DDD/100人/天。

2.2 藥學(xué)干預(yù)前后我院AUD排序前10的抗菌藥物 我院AUD排列前10位的抗菌藥物為奧硝唑氯化鈉注射液、注射用頭孢呋辛鈉、注射用頭孢唑肟鈉、注射用頭孢美唑鈉、注射用頭孢西丁鈉、乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、注射用頭孢他啶等。藥學(xué)干預(yù)后每種抗菌藥物的AUD值均明顯下降，具體數(shù)據(jù)見表2。

2.3 藥學(xué)干預(yù)前后各臨床科室抗菌藥物AUD比較 我院共有16個(gè)臨床科室應(yīng)用抗菌藥物。藥學(xué)干預(yù)前、后AUD最高的為普外科1，干預(yù)前為125.1 DDD/100人/天、干預(yù)后為105.6 DDD/100人/天。藥學(xué)干預(yù)前抗菌藥物AUD最低為骨科二病區(qū)17.10 DDD/100人/天，藥學(xué)干預(yù)后抗菌藥物AUD最低為神經(jīng)內(nèi)科8.7 DDD/100人/天。除呼吸科及骨科2外，各科室藥學(xué)干預(yù)后的AUD均低于干預(yù)前，降幅最高綜合科和神經(jīng)內(nèi)科(57.35%)，降幅最低為腫瘤科(4.46%)，藥學(xué)干預(yù)前后各臨床科室抗菌藥物AUD的具體數(shù)值見表3。

表2 藥學(xué)干預(yù)前后我院AUD排序前10的抗菌藥物Tab2 The top 10 of the AUD of our hospital antibiotics before and after pharmaceutical intervention

表3 藥學(xué)干預(yù)前后各臨床科室抗菌藥物AUD變化統(tǒng)計(jì)Tab3 The antimicrobial drugs AUD statistics of Clinical departments before and after pharmaceutical intervention

3 討論

自2011年始，我國(guó)加大了抗菌藥臨床使用的管理力度，衛(wèi)生部制定了《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》、《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，方案中均要求抗菌藥物使用強(qiáng)度應(yīng)控制在40DDDs以下，明確了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任，建立了完善的抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。我院按照專項(xiàng)整治的要求嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理制度，建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，同時(shí)選派業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的藥師對(duì)我院住院使用抗菌藥物的病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，提出改進(jìn)意見或建議，及時(shí)反饋到臨床科室。采取以上藥學(xué)干預(yù)措施后，我院住院患者的抗菌藥物使用強(qiáng)度從藥學(xué)干預(yù)前的61.90 DDD/100人/天下降到47.54 DDD/100人/天。

由表1可看出頭孢菌素、硝基咪唑、喹諾酮和青霉素+酶抑制劑為臨床常用抗菌藥物。藥學(xué)干預(yù)后與干預(yù)前比較，大多數(shù)抗菌藥物的AUD值均發(fā)生了變化，明顯增加的是其它頭霉素類，明顯降低的是三代頭孢菌素、二代頭孢菌素、硝基咪唑類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類+酶抑制劑。在我院頭霉素類有頭孢西丁和頭孢美唑兩個(gè)品種，由于頭孢西丁在《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及DDD值》中的DDD值為6g，而我院成人的常用日劑量為4g，而二代頭孢菌素頭孢呋辛鈉在《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及DDD值》中的DDD值為3g，我院成人的常用日劑量為3g，在我院要求各個(gè)臨床科室降低抗菌藥物使用強(qiáng)度情況下，個(gè)別臨床科室使用頭孢西丁替代頭孢呋辛鈉來使該臨床科室的抗菌藥物使用強(qiáng)度的數(shù)值下降，針對(duì)此種情況我院加強(qiáng)抗菌藥物使用的監(jiān)管力度，一旦發(fā)現(xiàn)不合理使用時(shí)及時(shí)采取處罰措施。

由表2可以看出AUD前10位藥品中頭孢菌素類占了很大比例，占到5種，且前十位主要為注射劑，只有頭孢丙烯分散片和頭孢克洛緩釋片兩種口服制劑。藥學(xué)干預(yù)前奧硝唑的AUD排在第一位，該藥在我院存在不合理使用的情況。例如干預(yù)前剖宮產(chǎn)手術(shù)均采用頭孢呋辛鈉加奧硝唑預(yù)防切口感染，從感染學(xué)角度分析手術(shù)切口部位感染主要是由革蘭陽性球菌引起[3]，所以對(duì)預(yù)防手術(shù)感染應(yīng)盡量選用對(duì)革蘭陽性球菌作用強(qiáng)的一代頭孢和對(duì)革蘭陰性桿菌兼有作用的二代頭孢菌素類抗生素，在我院藥師的藥學(xué)干預(yù)下，現(xiàn)我院擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)一般采用一二代頭孢菌素預(yù)防切口感染，不再加用奧硝唑；只有在存在感染高危因素時(shí)，如胎膜早破、產(chǎn)前出血(如前置胎盤)等妊娠并發(fā)癥、臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)手術(shù)、產(chǎn)前多次陰道檢查以及存在易發(fā)生感染的妊娠合并癥；術(shù)中如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)及進(jìn)行宮腔紗條填塞的剖宮產(chǎn)手術(shù)；產(chǎn)后出血等，選擇一、二代頭孢菌素加用甲硝唑或奧硝唑[4]?，F(xiàn)奧硝唑的AUD值明顯下降，藥學(xué)干預(yù)后AUD排名降低到第三位。

從表3可看出藥學(xué)干預(yù)后各臨床科室的AUD值均有下降，這與我院開展了I類手術(shù)切口病歷的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作和抗菌藥物病歷專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作有很大關(guān)系。干預(yù)前I類切口手術(shù)病例，存在預(yù)防用抗菌藥物比例偏高、時(shí)機(jī)欠妥、預(yù)防用藥用藥時(shí)間過長(zhǎng)等問題。藥學(xué)干預(yù)后I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例由76.3%下降到38.76%，例如心內(nèi)科的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、外科的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)，綜合科的白內(nèi)障摘除術(shù)伴人工晶體植入術(shù)均能做到存在高危因素下術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物，其它情況均不預(yù)防使用抗菌藥物。藥學(xué)干預(yù)前我院I類切口手術(shù)切口病例普遍存在預(yù)防用抗菌藥物時(shí)間過長(zhǎng)，在沒有感染指征的情況下，有的預(yù)防用抗菌藥物長(zhǎng)達(dá)3～4天，更有甚者達(dá)7～8天。通過藥劑科的藥學(xué)干預(yù)，情況亦逐步好轉(zhuǎn)，存在高危因素I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間能做到不超過24小時(shí)[5]。通過規(guī)范I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物，帶動(dòng)我院Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物也逐漸趨于合理。

同時(shí)通過抗菌藥物病歷專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作發(fā)現(xiàn)臨床科室用藥存在用量過大、用藥療程過長(zhǎng)、不合理的聯(lián)合用藥等問題。例如頭孢呋辛在治療輕中度感染時(shí)的用量達(dá)到3.0g，一日兩次，而頭孢呋辛的說明書上注明一般或中度感染：一次0.75g，一日3次，重癥感染：劑量加倍，一次1.5g，一日3次；闌尾炎患者治療用藥給予頭孢西丁和奧硝唑聯(lián)合使用，頭孢西丁屬于頭霉素類藥物，具有第2代頭孢菌素+硝基咪唑類藥物的抗菌活性，重復(fù)用藥不僅給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且極易增加細(xì)菌耐藥性和藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率[6]。通過專項(xiàng)病歷點(diǎn)評(píng)后，藥劑科將重點(diǎn)科室、重點(diǎn)藥物品種存在的問題及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，通過藥學(xué)干預(yù)減少抗菌藥物不合理使用的發(fā)生率，降低了抗菌藥物的使用量，使我院住院患者的AUD明顯下降。

4 結(jié)論

藥學(xué)干預(yù)后我院今年各臨床科室的抗菌藥物使用強(qiáng)度均比去年同期有明顯下降。我院將繼續(xù)開展抗菌藥物的藥學(xué)干預(yù)，促進(jìn)臨床抗菌藥物的合理使用，有效控制耐藥菌的產(chǎn)生，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，為人民健康保駕護(hù)航。

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