雷香翠,陳丹丹，李先馨

(承德鋼鐵集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院，河北 承德 067102)

胸腔置管注藥聯(lián)合抗結(jié)核藥治療結(jié)核性胸膜炎療效觀(guān)察

雷香翠,陳丹丹，李先馨

(承德鋼鐵集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院，河北 承德 067102)

目的 觀(guān)察胸腔置管注藥聯(lián)合抗結(jié)核藥治療結(jié)核性胸膜炎的臨床療效。方法 將結(jié)核性胸膜炎患者110例隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，每組55例。研究組采用胸腔置管注藥聯(lián)合抗結(jié)核藥治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的胸腔穿刺方法治療。比較2組治療后的臨床療效及不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率等情況。結(jié)果 研究組總有效率高于對(duì)照組，胸腔積液引流總量、胸膜肥厚、胸腔積液消失時(shí)間等臨床癥狀的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。結(jié)論 胸腔置管注藥聯(lián)合抗結(jié)核藥治療結(jié)核性胸膜炎療效顯著，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小。患者胸腔積液的引流較為徹底，用時(shí)也較胸腔穿刺方法短，同時(shí)能給患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是治療結(jié)核性胸膜炎的優(yōu)良方案。

胸腔置管注藥;抗結(jié)核藥;結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎是臨床上較為常見(jiàn)的一種肺外結(jié)核病，雖不屬于肺部病變，但是結(jié)核性胸膜炎與肺結(jié)核有著密切關(guān)系。該病主要是由于結(jié)核分枝桿菌以及其代謝的產(chǎn)物進(jìn)入高敏狀態(tài)胸膜腔所形成的胸膜炎癥，最終使胸膜通透性增加，導(dǎo)致胸腔積液，因此，結(jié)核性胸膜炎和結(jié)核分枝桿菌感染以及其自身機(jī)體免疫狀態(tài)有著密切的關(guān)系[1]。2010年5月—2012年4月筆者觀(guān)察了胸腔置管注藥聯(lián)合抗結(jié)核藥治療結(jié)核性胸膜炎的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時(shí)期在我院接受治療的結(jié)核性胸膜炎患者110例，男76例，女34例，年齡35～72(53.5±5.32)歲。所有患者胸水經(jīng)B超測(cè)定達(dá)中量至大量，且均經(jīng)肛膜活檢、超聲或X線(xiàn)檢查確診。所有患者治療前肝腎功能及血常規(guī)基本正常，并排除化療禁忌證，患者均出現(xiàn)不同程度的乏力、盜汗和低熱，積液上方可聞及支氣管呼吸音，呼吸淺快，肋間隙豐滿(mǎn)。采用隨機(jī)分組的方法將所有患者分為研究組與對(duì)照組，每組55例，2組患者的性別、年齡、胸腔積液量等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均采取2HRZE/4HR方案進(jìn)行抗結(jié)核治療，具體用藥為異煙肼0.3 g/次，利福平0.45 g/次，吡嗪酰胺1.5 g/次，乙胺丁醇0.75 g/次，均1次/d。并口服潑尼松30 mg/d，1周后遞減，同時(shí)給予保護(hù)胃黏膜、保肝的藥物以及支持治療[2]。在上述基礎(chǔ)上，研究組給予胸腔置管注藥治療，行常規(guī)B超定位確定穿刺點(diǎn)，皮膚消毒，輔以無(wú)菌洞巾，2%利多卡因局麻。用套管針進(jìn)行胸膛穿刺，見(jiàn)胸腔積液后停止穿刺，自套管針?biāo)腿雽?dǎo)絲同時(shí)退出套管針，擴(kuò)皮，順導(dǎo)絲將中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔，置入深度為15～20 cm，之后拔出導(dǎo)絲，用一次性輔料貼固定中心靜脈管，并與負(fù)壓收引器相連接。根據(jù)患者的胸腔積液量及體質(zhì)，用調(diào)節(jié)夾控制好每天的胸液引流量在500～1 000 mL，并使用生理鹽水每天清洗導(dǎo)管。若患者胸腔積液較黏稠，可注入尿激酶30萬(wàn)IU，待積液抽干后，一次性注入異煙肼0.3 g/次，利福平0.45 g/次，吡嗪酰胺1.5 g/次，乙胺丁醇0.75g/次，干擾素1 000萬(wàn)IU，最后將引流導(dǎo)管關(guān)閉。患者時(shí)刻保持翻身，使胸膜與藥物充分接觸，24 h后開(kāi)放引流管查看胸腔積液的流出量，每隔24 h開(kāi)放1次，抽出大約600 mL積液，若患者積液過(guò)多，7 d后應(yīng)重復(fù)注藥，并給予支持治療，直到積液消失。對(duì)照組則給予胸腔穿刺方法治療，做好常規(guī)B超定位、皮膚消毒及局麻后，使用連接橡皮軟管的穿刺針穿刺入胸膛，后接入50 mL的空針，進(jìn)行胸腔積液的抽取。通常情況下第一次抽取的積液量應(yīng)小于750 mL，之后每隔1周抽取2～3次，每次少于1 000 mL，等到胸腔積液完全抽凈，注入異煙肼0.3 g/次，利福平0.45 g/次，吡嗪酰胺1.5 g/次，乙胺丁醇0.75g/次，干擾素1 000萬(wàn)IU。48 h后再次抽取積液，若積液過(guò)多可反復(fù)進(jìn)行抽取，每周進(jìn)行1次注藥，直至積液完全消失。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 治療6個(gè)月以后對(duì)2組患者的抽液總量、積液消失的時(shí)間、胸膜厚度以及分房消失和纖維分隔的情況進(jìn)行分析。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]顯效：患者呼吸困難及發(fā)熱癥狀消失，B超示胸水完全消失且持續(xù)時(shí)間超過(guò)4周，肺部呼吸音恢復(fù)正常，胸膜經(jīng)X線(xiàn)檢查無(wú)增厚，肋膈角較清晰；有效：患者呼吸困難及發(fā)熱的癥狀有所減輕，B超示胸水較少，殘留的胸膜有所增厚，且肋膈角變鈍；無(wú)效：患者的體征及癥狀與治療前相比無(wú)變化，胸部X線(xiàn)、B超較治療前相比無(wú)變化。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 研究組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 臨床癥狀改善情況比較 研究組胸腔積液引流總量、胸膜肥厚、胸腔積液消失時(shí)間等臨床癥狀的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組臨床癥狀改善情況比較±s)

2.3 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率比較 研究組出現(xiàn)嘔吐、胸痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)的患者明顯少于對(duì)照組，研究組無(wú)復(fù)發(fā)者，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為4%，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況 例(%)

3 討 論

結(jié)核性胸膜炎的主要原因是胸膜內(nèi)遭受結(jié)核桿菌以及其代謝產(chǎn)物的侵入，使機(jī)體處于超敏狀態(tài)所引起的胸膜水腫、充血、滲出等炎性反應(yīng)。由于結(jié)核性胸膜炎患者胸水纖維蛋白的含量較高，且分隔成多房性的積液沉積在胸膜，易進(jìn)一步刺激胸膜，影響到胸膜血管的通透性，若不及時(shí)將患者的胸腔積液抽取干凈，將會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥[4]。因此，治療結(jié)核性胸膜炎的關(guān)鍵在于盡早將胸水抽出，同時(shí)給予抗結(jié)核藥物的治療。

結(jié)核性胸膜炎通常會(huì)因?yàn)榕c其他細(xì)菌合并而引起混合感染，使病情進(jìn)一步加重，由于該病屬重癥結(jié)核，若單純進(jìn)行抗結(jié)核的治療無(wú)法達(dá)到治療的目的和效果，許多患者在抗結(jié)核治療的同時(shí)與手術(shù)治療相配合收到了滿(mǎn)意的療效[5]。但是，也有部分患者由于自身體質(zhì)及心理承受能力等原因無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療，在一定程度上給結(jié)核性胸膜炎的治療造成阻礙。傳統(tǒng)治療結(jié)核性胸膜炎的方法是給予正規(guī)的抗結(jié)核治療，并在此基礎(chǔ)上加服激素，同時(shí)行胸部穿刺抽取胸水。此種治療方法需要進(jìn)行反復(fù)的穿刺，且后期肥厚發(fā)生率和不良反應(yīng)發(fā)生率較高。

以往治療結(jié)核性胸膜炎的方法需經(jīng)多次穿刺才可將積液排凈，且一旦胸膜粘連很難再進(jìn)行胸水的抽取。胸腔置管進(jìn)行胸水引流是治療結(jié)核性胸膜炎迅速而有效的方法，能有效緩解患者癥狀，減輕患者痛苦。此治療方法只需進(jìn)行一次穿刺，給患者造成的創(chuàng)傷較小，避免了多次穿刺對(duì)臟器造成的損傷。中心靜脈導(dǎo)管的管徑較細(xì)，可以有效防止堵管的發(fā)生，尤其是對(duì)于老年人和瘦弱人群，由于皮膚松弛，胸腔置管可避免脫管現(xiàn)象[6]。除此之外，胸腔置管術(shù)能夠很好地控制引流速度，患者可隨意變換體位，積液引流較徹底，可提高胸腔給藥濃度，達(dá)到所期望的治療效果。

胸腔置管注藥的主要優(yōu)勢(shì)在于：首先，無(wú)需手術(shù)切口，患者比較容易接受，只需在導(dǎo)管的末端連接橡膠管，再把橡膠管與引流袋相連接，其操作簡(jiǎn)單、安全，且引流管易固定，不會(huì)影響患者的日常活動(dòng)，能有效提高患者生活質(zhì)量；其次，靜脈穿刺針的外套無(wú)金屬針，不會(huì)造成肺損傷，空氣不易反流回胸腔，有效避免了氣胸的形成；再次，引流徹底，能最大程度將積液排盡，使肺組織迅速和充分復(fù)張。導(dǎo)管組織的相容性較好，能長(zhǎng)期留置于胸腔內(nèi)，尤其適用于需定期給藥以及大量胸腔積液的患者引流后給藥[7]。

胸腔置管注藥聯(lián)合抗結(jié)核藥治療結(jié)核性胸膜炎需要注意的是，B超定位穿刺點(diǎn)時(shí)盡量避開(kāi)肋間神經(jīng)處血管，置管部位盡可能選在腋后線(xiàn)或是肩胛下角線(xiàn)接近側(cè)胸壁的位置，避免患者在平臥時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)管破裂和脫落的現(xiàn)象[8]。每次積液抽取結(jié)束后要嚴(yán)格對(duì)置管部位進(jìn)行消毒，減少局部的炎性反應(yīng)。最后要注意的是，置管的時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)，一般5 d為最佳置管時(shí)間。

本研究表明，研究組總有效率明顯高于對(duì)照組，臨床癥狀改善情況組明顯優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)及病發(fā)率均低于對(duì)照組。提示胸腔置管注藥聯(lián)合抗結(jié)核藥治療結(jié)核性胸膜炎療效顯著，創(chuàng)傷小且操作安全。對(duì)患者胸腔積液的引流較為徹底，用時(shí)也較短，同時(shí)能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是治療結(jié)核性胸膜炎的優(yōu)良方案。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.15.016

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1008-8849(2014)15-1637-02

2013-07-15