陳 昕 胡娟娟 龔時薇

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院 湖北武漢 430030

從供應(yīng)鏈角度評介美國國家醫(yī)藥品戰(zhàn)略儲備體系及其對我國的啟示

陳 昕*胡娟娟 龔時薇

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院 湖北武漢 430030

目的：應(yīng)用供應(yīng)鏈管理理論分析美國國家醫(yī)藥品戰(zhàn)略儲備供應(yīng)體系的優(yōu)缺點(diǎn)，提出適用于我國國家應(yīng)急醫(yī)藥品有效供應(yīng)的建議。方法：通過文獻(xiàn)研究和比較研究方法，了解美國應(yīng)急醫(yī)藥品戰(zhàn)略性國家儲備體系的供應(yīng)鏈模式與中國的差異性。結(jié)果：從供應(yīng)鏈的視角，美國戰(zhàn)略性國家儲備對應(yīng)急醫(yī)藥品主要采取“應(yīng)急包預(yù)先儲備”、“管理型庫存”和“合同儲備”的應(yīng)急準(zhǔn)備方式；對應(yīng)急醫(yī)藥品的物流調(diào)運(yùn)采取“地方—州—國家”申報審批管理和分時間段供應(yīng)模式；信息流的傳遞，利用大型數(shù)據(jù)庫、模擬軟件和技術(shù)咨詢響應(yīng)單元的建立，實(shí)現(xiàn)實(shí)時交流，便于準(zhǔn)確與及時地調(diào)運(yùn)應(yīng)急醫(yī)藥品。結(jié)論：完善我國應(yīng)急醫(yī)藥品的供應(yīng)鏈體系，明確供應(yīng)管理的主體與職責(zé)，建立分救災(zāi)時間段的應(yīng)急醫(yī)藥品目錄和采用第四方物流供應(yīng)模式，提高我國應(yīng)急醫(yī)藥品準(zhǔn)備的系統(tǒng)化、規(guī)范化和信息化水平。

美國國家戰(zhàn)略儲備；供應(yīng)鏈；應(yīng)急醫(yī)藥品；第四方物流

近年來，我國自然和人為災(zāi)害頻發(fā)，在面對大型的應(yīng)急事件時，什么樣的應(yīng)急醫(yī)藥品物流供應(yīng)體系能保障大量藥品準(zhǔn)確和及時的調(diào)運(yùn)和使用呢？如何克服在應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)中出現(xiàn)的(如藥品申請、供應(yīng)渠道障礙，供應(yīng)方式不規(guī)范，藥品供應(yīng)信息滯后和供應(yīng)機(jī)動性低等)系列問題呢？應(yīng)急供應(yīng)鏈?zhǔn)且詴r間效率為核心目標(biāo)，由若干供方、需方等實(shí)體(自主、半自主或從屬)構(gòu)成的快速響應(yīng)環(huán)境變化的動態(tài)供需網(wǎng)絡(luò)。[1]美國繼“9·11”事件之后，面臨著日益嚴(yán)峻的生物恐怖威脅，加大了對國家生物安全及應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)創(chuàng)新性管理和手段的建設(shè)。1999年，美國國會要求衛(wèi)生和人類服務(wù)部(Department of Health and Human Services,HHS)和國家疾病控制預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)建立“國家藥品儲備”(National Pharmaceutical Stockpile，NPS)。2002年美國的國土安全法案(The Homeland Security Act of 2002)要求國土安全部(Department of Homeland Security,DHS)確立國家戰(zhàn)略儲備計劃(Strategic National Stockpile Program)。2003年3月1日，國家藥品儲備成為國家戰(zhàn)略儲備計劃的一部分。本文將探索美國國家戰(zhàn)略儲備計劃中應(yīng)急醫(yī)藥品的供應(yīng)鏈體系構(gòu)成及對我國的借鑒意義。

1 美國國家醫(yī)藥品戰(zhàn)略儲備體系

國家戰(zhàn)略儲備(Strategic National Stockpile,SNS)是指在突發(fā)神經(jīng)毒氣、生物病原體或化學(xué)試劑恐怖襲擊事件時，可以確保應(yīng)急藥品、解毒劑以及其他醫(yī)療用品和設(shè)備的可用性和快速部署。SNS通過建立藥品，如抗生素、化學(xué)劑解毒劑、抗毒素、疫苗、抗病毒藥物和其它醫(yī)藥救生物質(zhì)、靜脈注射給藥設(shè)備、呼吸維持設(shè)備以及輻射、燃燒和爆炸救治物資和傷口護(hù)理用品等應(yīng)急物質(zhì)的儲備庫，旨在在發(fā)生衛(wèi)生應(yīng)急事件時，能有效地補(bǔ)充和再次供給這些應(yīng)急醫(yī)藥物質(zhì)到州和地方的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。在州和地方的應(yīng)急響應(yīng)計劃中也規(guī)定了SNS的詳細(xì)部署活動，保障重大突發(fā)狀況下應(yīng)急醫(yī)藥品的可獲得性。[2]SNS由美國HHS下屬的國家CDC的公共衛(wèi)生準(zhǔn)備和響應(yīng)部門中的戰(zhàn)略儲備部門(Division of Strategic National Stockpile，DSNS)進(jìn)行管理。[3]

1.1 國家戰(zhàn)略儲備體系的應(yīng)急醫(yī)藥物質(zhì)儲備方式

(1)預(yù)先配置儲備(Forward Placement Project)。如化學(xué)神經(jīng)毒素解毒劑、鈣或鋅的螯合劑促排靈(Calcium & Zinc DTPA)的集裝箱式預(yù)先配置儲備。由于化學(xué)神經(jīng)毒素解毒需要非常快速的用藥，SNS采取便于移動的集裝箱存儲方式，全國范圍內(nèi)建立合作經(jīng)營項(xiàng)目(Joint Venture Program)。全美在1 300多個預(yù)先儲備點(diǎn)存放超過1 900個集裝箱的化學(xué)劑解毒劑包，實(shí)現(xiàn)超過90%人群在1小時內(nèi)能夠獲得解毒劑。

(2)12小時速達(dá)應(yīng)急包(12-Hour Push Packages)。這一應(yīng)急包是指在災(zāi)害發(fā)生后，聯(lián)防政府能在12小時內(nèi)調(diào)運(yùn)到美國境內(nèi)任何地方的應(yīng)急物質(zhì)。速達(dá)應(yīng)急包約占SNS總庫存的6% 左右。CDC 目前建立了12 件速達(dá)應(yīng)急包,分別儲存在國內(nèi)不同戰(zhàn)略地點(diǎn)。速達(dá)應(yīng)急包的儲存和分布通過商業(yè)合作伙伴存放在未被公開的地點(diǎn)，但常設(shè)在交通樞紐的附近。速達(dá)應(yīng)急包在聯(lián)邦政府做出調(diào)運(yùn)決定后12個小時之內(nèi)，被配送到州的一個集中接收儲備點(diǎn)(Receiving,Staging,and Storage site,RSS)。每一個速達(dá)應(yīng)急包包含物品比較廣泛，常包括：1)可供30萬市民10天用藥量的預(yù)先包裝好的藥物，如多西環(huán)素、環(huán)丙沙星等抗生素；2)靜脈注射給藥的設(shè)備：如導(dǎo)管、注射器、注射液、給藥裝置等；3)適用于成人和兒童的呼吸維持設(shè)備；4)傷口護(hù)理、醫(yī)療外科用品；5)化學(xué)劑解毒劑、疫苗、抗毒素、抗病毒藥品等。在速達(dá)應(yīng)急包運(yùn)往各個地方之前，為防止混淆與快速識別，還需對速達(dá)應(yīng)急包采取顏色和數(shù)字編碼的標(biāo)記。每個速達(dá)應(yīng)急包重達(dá)50噸以上，需要具有超過12 000平方英尺的空間來存儲。[4]

(3)管理型庫存(Managed Inventory,MI)。這一庫存是針對聯(lián)邦政府發(fā)出調(diào)運(yùn)決定后24～36個小時內(nèi)送達(dá)事發(fā)地點(diǎn)的特殊應(yīng)急物資庫存模式。MI模式包括政府管理型庫存(Stockpile Managed Inventory，SMI)和供應(yīng)商管理型庫存(Vendor Managed Inventory,VMI)兩種[3]，約占SNS總庫存的90% 左右。

在美國，SMI由政府建立的四大機(jī)構(gòu)對應(yīng)急醫(yī)藥物資實(shí)行分區(qū)域儲存。SMI應(yīng)急物質(zhì)的購置、管理和維護(hù)由DSNS負(fù)責(zé)。SMI是建立在第三方物流基礎(chǔ)上的非商業(yè)應(yīng)急庫存，適用于快速響應(yīng)以及可提供物資數(shù)量超過供應(yīng)鏈能力的情況。VMI是根據(jù)突發(fā)事件的需求由銷售商或制造商生產(chǎn)和儲存的應(yīng)急醫(yī)藥品，屬于“虛擬儲存”，適用于時間或數(shù)量需求未超過供應(yīng)鏈能力的情況。采用VMI模式，即建立一種集成的應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)商庫存管理，通過政府共享需求信息，減少供應(yīng)商不能及時發(fā)貨的情況，提高應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)鏈的運(yùn)作效率。[5]

MI庫存供應(yīng)方式是對“12小時速達(dá)應(yīng)急包”供應(yīng)的一種補(bǔ)充，常緊跟著速達(dá)應(yīng)急包被調(diào)運(yùn)到事發(fā)地點(diǎn)。

(4)政府與供應(yīng)商預(yù)先的簽約合同。這是一種應(yīng)急醫(yī)藥物質(zhì)的合同儲備方式。美國許多醫(yī)藥物質(zhì)的銷售商和制造商，事先與CDC簽訂協(xié)議來保障緊急境況下應(yīng)急醫(yī)藥物質(zhì)的供應(yīng)。例如美國有名的Cangen公司，即是SNS中有關(guān)抗體藥物的主要供貨商。[6]

1.2 國家戰(zhàn)略儲備體系的應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)鏈

供應(yīng)鏈?zhǔn)侵干唐返竭_(dá)消費(fèi)者手中之前各利益相關(guān)者的連接或業(yè)務(wù)的銜接。一般通過對信息流、物流、資金流的控制，從采購原材料開始，到制成成品，最后由銷售網(wǎng)絡(luò)把產(chǎn)品送到消費(fèi)者手中的過程，將供應(yīng)商、制造商、分銷商、零售商，直到最終用戶連成一個整體的功能網(wǎng)鏈結(jié)構(gòu)。[7]供應(yīng)鏈包括信息流、物流、資金流和商流的環(huán)節(jié)。

對于SNS應(yīng)急醫(yī)藥品的需求，地方政府必須經(jīng)聯(lián)邦政府批準(zhǔn)后才能夠獲得補(bǔ)充供應(yīng)這些醫(yī)藥品。SNS應(yīng)急醫(yī)藥品的申請、供應(yīng)和發(fā)放的具體流程見圖1。

圖1 SNS應(yīng)急醫(yī)藥品的申請、供應(yīng)和發(fā)放

從圖1可見，對于SNS這個特殊體系而言，供應(yīng)鏈的鏈接節(jié)點(diǎn)包括：聯(lián)邦/州/地方政府、DSNS管理組織、應(yīng)急醫(yī)藥品接收儲備點(diǎn)(Receiving,Staging,and Storage site,RSS)、分發(fā)供應(yīng)點(diǎn)(Point of Dispensing,POD)以及第三方供貨商等。本文研究的SNS供應(yīng)鏈主要包括物流、信息流和商流環(huán)節(jié)。

1.2.1 國家戰(zhàn)略儲備體系的應(yīng)急醫(yī)藥品物流過程

當(dāng)出現(xiàn)公共衛(wèi)生緊急事件或者自然災(zāi)害時，地方政府將向州政府申請調(diào)動應(yīng)急醫(yī)藥品，如若仍不足，則由州政府向國家CDC進(jìn)行申報，請求國家調(diào)動SNS進(jìn)行應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)。因此，對于SNS來說，申請、審批、供應(yīng)、分發(fā)都是按照垂直和逐級方式來進(jìn)行的，即“地方—州—國家—州—地方”。

在物流過程之前，需要由當(dāng)?shù)鼗蛘咧菡埱驞SNS對緊急事件進(jìn)行風(fēng)險評估并申請SNS應(yīng)急醫(yī)藥品的調(diào)運(yùn)部署，并經(jīng)過聯(lián)邦政府批準(zhǔn)，政府批準(zhǔn)后由DSNS發(fā)送應(yīng)急醫(yī)藥品到每個州預(yù)先指定的接收儲備點(diǎn)(RSS)。之后，各州或城市進(jìn)一步分發(fā)應(yīng)急醫(yī)藥品到本地的分發(fā)供應(yīng)點(diǎn)(POD)或其他指定的地點(diǎn)(如治療中心、醫(yī)院)。最后,在地方的開放式分發(fā)供應(yīng)點(diǎn)(Open POD)，大量的社區(qū)工作人員和志愿者分發(fā)預(yù)防性醫(yī)藥物質(zhì)(如疫苗)給廣大的群眾。一個簡單清晰的物流模型可以快速捕獲應(yīng)急醫(yī)藥品的流動和事件發(fā)生的序列，根據(jù)不同分發(fā)供應(yīng)點(diǎn)(POD)的調(diào)劑能力和配置，評估事件發(fā)生的物流設(shè)計、需求程度、成本以及效果，做出不同的庫存部署。[8]

圖2 SNS應(yīng)急醫(yī)藥品物流過程圖

為了保證在緊急情況下應(yīng)急響應(yīng)的及時性，一些地方衛(wèi)生組織也采取專門的措施在運(yùn)輸和分發(fā)上提供持續(xù)性的技術(shù)援助，例如啟動公共衛(wèi)生應(yīng)急準(zhǔn)備組(Public Health Emergency Preparedness)、城市應(yīng)對計劃(Cities Readiness Initiative)和醫(yī)療工具包項(xiàng)目(Med-Kit Project)等。[9]

在供應(yīng)鏈末端，聯(lián)邦政府還設(shè)置了流動性很強(qiáng)的政府醫(yī)療服務(wù)站(Federal Medical Station，F(xiàn)MS),這一服務(wù)站屬于模塊化的、方便迅速轉(zhuǎn)移的、可調(diào)運(yùn)的應(yīng)急醫(yī)療儲存區(qū)，包括3天的醫(yī)療藥品和設(shè)備以及250張床以供緊急救治。

1.2.2 國家戰(zhàn)略儲備體系的應(yīng)急醫(yī)藥品信息流過程

供應(yīng)鏈的信息流是指整個供應(yīng)鏈上信息的流動，如商品供需信息、交易信息和管理信息的傳遞。好的信息流應(yīng)在供應(yīng)商與用戶之間能實(shí)現(xiàn)雙向的信息流動和實(shí)時的信息交互功能。

SNS信息流的準(zhǔn)確和通暢是整個SNS體系井然有序的基礎(chǔ)，管理好信息流也能為物流和資金流的正確決策提供依據(jù)。[10]SNS通過利用計算機(jī)軟件和建立技術(shù)咨詢響應(yīng)單元(Technical Advisory Response Unit,TARU)[11]來提高系統(tǒng)信息傳遞的速度和管理規(guī)范性。2004年，美國康奈爾大學(xué)和哥倫比亞大學(xué)的研究人員通過政府資助建立公共人口普及預(yù)防草案數(shù)據(jù)庫。這是美國首個生化恐怖襲擊應(yīng)對方案的數(shù)據(jù)庫，可以在突發(fā)事件發(fā)生時，供決策者、組織者、實(shí)施者等進(jìn)行調(diào)閱。而美國大西洋管理中心(Atlantic Management Center)公司開發(fā)的醫(yī)療物資分發(fā)狀況的軟件，用于記錄藥物的發(fā)放情況和病人的信息，之后集中上傳管理機(jī)構(gòu)，保障了信息流中藥品需求信息反饋的準(zhǔn)確性和及時性，提高了急需應(yīng)急醫(yī)藥品的供應(yīng)效率，并能幫助回收多余藥品，防止浪費(fèi)。SNS的信息流實(shí)現(xiàn)了在政府與供應(yīng)商之間的雙向流動和實(shí)時交流。

1.2.3 國家戰(zhàn)略儲備體系的應(yīng)急醫(yī)藥品商流過程

商流主要是貿(mào)易活動的流通過程，包括競標(biāo)、訂貨、簽訂合同等一系列商業(yè)活動。SNS的應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)方式主要以應(yīng)急包和供應(yīng)商庫存管理為主，因此，應(yīng)急包供應(yīng)物資的量需要由政府根據(jù)SNS確定的最低庫存要求和供貨商的藥品庫存情況來確定。對于SNS體系而言，商流的過程發(fā)生在美國政府和供應(yīng)商之間，不同于一般的自由市場采購，美國應(yīng)急醫(yī)藥品的儲備采購主要采用政府和企業(yè)簽訂供貨協(xié)議的方式進(jìn)行，國家政府的角色轉(zhuǎn)變?yōu)槠髽I(yè)的最大需方。[12]

這種政府事先采購應(yīng)急醫(yī)藥品的方式，不僅幫助國家減少了SNS庫存藥品的浪費(fèi)，降低了定期采購、儲存及管理的成本，同時增加了在緊急情況下應(yīng)急醫(yī)藥品物流供應(yīng)的靈活性。更重要的是，政府間接為企業(yè)研發(fā)提供資金和政策性的資源支持，推動了企業(yè)對應(yīng)急醫(yī)藥品的研發(fā)進(jìn)度，使得美國在生物防御藥物研發(fā)領(lǐng)域穩(wěn)居世界前列。

2 美國國家戰(zhàn)略儲備體系中應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)鏈模式的優(yōu)劣勢分析

2.1 美國SNS中應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)鏈模式的優(yōu)勢

美國國家戰(zhàn)略儲備是全球各國中相對較完整和科學(xué)的應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)體系，首先，SNS采取應(yīng)急包和庫存管理相互補(bǔ)充的供應(yīng)鏈模式，保證不同救災(zāi)時間段必需應(yīng)急醫(yī)藥品的有效供應(yīng)；第二，對于SNS藥品供應(yīng)鏈物流環(huán)節(jié)，采用物流計量模型，引入科學(xué)決策的方法，通過仿真性模擬，優(yōu)化物流供應(yīng)路徑和方式，有效降低物流運(yùn)輸成本；第三，SNS信息數(shù)據(jù)庫較完整，響應(yīng)系統(tǒng)及時，為聯(lián)邦政府決策的制訂和傳達(dá)提供支撐；第四，SNS管理體系簡單健全，職能部門的職責(zé)及分工明確，同時國家應(yīng)急醫(yī)藥品相關(guān)法律法規(guī)完善，使得指揮科學(xué)高效[13]；第五，美國政府經(jīng)常組織SNS進(jìn)行物資供應(yīng)發(fā)放等環(huán)節(jié)的模擬演習(xí)，從而檢驗(yàn)RSS、POD的運(yùn)作情況以及各個州政府的處理能力；最后，美國聯(lián)邦政府對于SNS撥款充足，同時為生物防御藥品的審批等流程開辟了綠色通道，在政策和資金上對SNS給予有力支持。

2.2 美國SNS中應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)鏈模式的劣勢

盡管美國SNS已經(jīng)處于相對完善的狀態(tài)，但是SNS應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)鏈模式仍需要進(jìn)一步完善。首先，由于SNS的應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)方式主要以應(yīng)急包和供應(yīng)商庫存管理為主，供應(yīng)商庫存能否通過更多地代替應(yīng)急包內(nèi)藥品來降低成本，也成了一個值得考慮的問題。供應(yīng)商庫存雖然可以降低物流及儲存的成本，但是也相應(yīng)增加了選擇、審批和管理成本。尤其對于供應(yīng)商的藥品選擇，例如相同類型的藥品選擇，同藥品不同生產(chǎn)企業(yè)的選擇均需要有一個高效、合理的管理平臺。其次，針對多地區(qū)突發(fā)事件的供應(yīng)鏈物流模型并不完善，當(dāng)響應(yīng)地點(diǎn)達(dá)到三個以上時，SNS應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)可能出現(xiàn)儲備量不夠、供應(yīng)不及時等問題[14]，因此，SNS也需要完善目前的單點(diǎn)中心輻射儲備模式。最后，在SNS供應(yīng)鏈末端的藥品分發(fā)環(huán)節(jié)上，仍然存在一定的障礙，DSNS也在探索建立關(guān)于應(yīng)急醫(yī)藥品包裝等問題的行為責(zé)任保險相關(guān)法律。[15]2013年，戰(zhàn)略醫(yī)療供應(yīng)系統(tǒng)(Strategic Medical Supply System ，SMSS)被推薦建立，用以節(jié)約醫(yī)療成本，保證藥品在平時和應(yīng)急狀態(tài)下都可以在正確的時間和地點(diǎn)被正確的人群所使用。[3]

3 中國應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)體系存在的主要問題

3.1 應(yīng)急醫(yī)藥品儲備形式單一，供應(yīng)類型模糊

相較于美國SNS的化學(xué)劑解毒包的預(yù)先儲備、速達(dá)應(yīng)急包的預(yù)先儲備、管理型庫存和事先合同儲備等多樣化的儲備形式，我國的應(yīng)急醫(yī)藥品儲備形式相對單一，即由國家多部門進(jìn)行物資管理，救災(zāi)物資的主要來源是中央救災(zāi)物資儲備庫和未受災(zāi)地區(qū)的社會捐贈物資。[16]這種單一的來源及儲備形式會導(dǎo)致在緊急事件下出現(xiàn)大量的藥品短缺和管理混亂問題。

此外，目前我國還沒有制定詳細(xì)的應(yīng)急醫(yī)藥品儲備清單，應(yīng)急物資主要分為國家物資儲備局管理的戰(zhàn)略儲備物資，包括炸藥、成品油、鋼材、有色金屬等，以及民政部管理的救災(zāi)物資，主要是帳篷、棉被、棉衣等。對在不同災(zāi)難狀態(tài)下，應(yīng)供應(yīng)的不同救災(zāi)時間段所必需應(yīng)急醫(yī)藥品的類型、儲備量、調(diào)運(yùn)地點(diǎn)與方式，沒有明確的界定和供應(yīng)部門的職能設(shè)計。

3.2 應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)管理組織體系的不完善

我國目前對于緊急事件救災(zāi)管理體系是基于中央政府統(tǒng)一決策，各部門按照職能分工負(fù)責(zé)，互相配合。國務(wù)院作為應(yīng)急管理責(zé)任的主體，在遇到公共危機(jī)的同時成立臨時性指揮機(jī)構(gòu)，指揮國務(wù)院下設(shè)的安全生產(chǎn)委員會、中國國際減災(zāi)委員會等組織。2005年，在國務(wù)院辦公廳下設(shè)國務(wù)院應(yīng)急管理辦公室，負(fù)責(zé)信息匯總以及綜合協(xié)調(diào)。但是，我國目前這種分部門負(fù)責(zé)不同災(zāi)種的應(yīng)急救援模式，使得應(yīng)急管理面臨著協(xié)調(diào)困難和決策緩慢等問題。

我國應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)的臨時指揮方式，使得應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)來源、物流運(yùn)輸、指揮調(diào)度和信息收集這些與供應(yīng)鏈中物流、信息流、商流等有關(guān)的問題，往往得不到合理的安排和系統(tǒng)的解決。供應(yīng)管理組織體系的不完善，直接影響著應(yīng)急醫(yī)藥品的及時送達(dá)和對緊急情況的及時掌控。

我國雖然實(shí)行了“國家—地方”兩級藥品儲備，但是由于資源儲備地點(diǎn)集中于大城市，而受災(zāi)地區(qū)多在邊遠(yuǎn)地區(qū)，資源難以共享；同時因?yàn)閲規(guī)齑嫣匦?，藥品無法有效的參加市場流通，因此藥品資源的利用度非常低。且限于受災(zāi)地區(qū)的環(huán)境，信息傳遞具有局限性，所以無法建立信息平臺進(jìn)行應(yīng)急醫(yī)藥品的監(jiān)管。這些問題將導(dǎo)致我國在面對重大的緊急事件時，出現(xiàn)申請、供應(yīng)渠道方面的障礙，供應(yīng)方式的不規(guī)范、藥品供應(yīng)的機(jī)動性低以及藥品供應(yīng)信息處理的困難。

3.3 有關(guān)應(yīng)急管理的法律法規(guī)不健全

法律和法規(guī)可以幫助受災(zāi)時社會資源和國家資源的有效組織利用。目前，我國已經(jīng)頒布了《破壞性地震應(yīng)急條例》、《防震減災(zāi)法》、《防洪法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》、《突發(fā)事件應(yīng)對法》、《中央級救災(zāi)儲備物資管理辦法》等法律法規(guī)，但是這些法律法規(guī)仍然不完善。相較美國，其對SNS物資的存儲、配發(fā)、回收以及演習(xí)每個環(huán)節(jié)均有完善的法律法規(guī)和應(yīng)急準(zhǔn)備預(yù)案，健全我國的應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)保障法律體系能使得國家在應(yīng)對突發(fā)事件時更主動而全面地開展救援工作。

4 對我國應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)鏈重點(diǎn)建設(shè)方向的建議

4.1 明確我國應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)管理的主體與職能分配

美國實(shí)行“地方—州—聯(lián)邦”三級管理的模式，其中CDC作為聯(lián)邦政府管理主體負(fù)責(zé)突發(fā)事件的具體決策、協(xié)調(diào)和執(zhí)行機(jī)構(gòu)，在公共衛(wèi)生監(jiān)測和預(yù)警以及突發(fā)事件的應(yīng)對和資源整合上起到核心的作用。同時，每個州都有與SNS配套的互動和物資分發(fā)受災(zāi)社區(qū)準(zhǔn)備計劃(a readiness plan)。2004年,CDC啟動了城市準(zhǔn)備計劃(Cities Readiness Initiative，CRI)，由美國聯(lián)邦政府資助，旨在對全國主要大都市統(tǒng)計區(qū)(MSAS)加強(qiáng)防備，這一統(tǒng)計區(qū)覆蓋美國總?cè)丝诘?7%以上。[4]目前美國每個州至少建立了一個CRI，涉及72個城市。通過CRI支持，美國各州和大城市的公共衛(wèi)生部門都已經(jīng)制定了準(zhǔn)備計劃，以便迅速接收和分發(fā)來自SNS供應(yīng)的藥品和醫(yī)療用品，提前做好當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的準(zhǔn)備。

其次，州和大城市醫(yī)院應(yīng)急準(zhǔn)備系統(tǒng)的建設(shè)由衛(wèi)生資源和服務(wù)管理部(Health Resources and Services Administration,HRSA)給予資金支持。醫(yī)院應(yīng)急準(zhǔn)備系統(tǒng)的活動包括：發(fā)展地區(qū)醫(yī)院的準(zhǔn)備和響應(yīng)計劃，國家儲備應(yīng)急醫(yī)藥物質(zhì)的接收和分發(fā)程序優(yōu)化，生物災(zāi)難演習(xí)和培訓(xùn)等。城市醫(yī)療應(yīng)急系統(tǒng)(Metropolitan Medical Response System,MMRS)是基于地方層次的響應(yīng)系統(tǒng)，聯(lián)合地方醫(yī)院、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、執(zhí)法部門等一線人員，確保應(yīng)急醫(yī)藥品的發(fā)放、使用、回收等。

而在我國并無明確的應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)管理的主體，應(yīng)該明確各個層級的主管和協(xié)助部門的分工、職責(zé)與協(xié)作機(jī)制，制定突發(fā)事件應(yīng)對程序，避免出現(xiàn)不同部門各自為戰(zhàn)、工作局面無序、效率低下的現(xiàn)象。

4.2 完善我國應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)方式的選擇

相較于美國的“應(yīng)急包預(yù)先儲備”、“管理型庫存”和“合同儲備”相結(jié)合的應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)模式，我國基本上采取的是實(shí)物存儲模式，而生產(chǎn)綜合能力存儲和合同存儲模式應(yīng)用極少，且制度未能達(dá)到統(tǒng)一。

參考SNS，在救災(zāi)的第一階段，無論發(fā)生怎樣的災(zāi)害，事先準(zhǔn)備好應(yīng)急醫(yī)藥品配置充分的“12小時速達(dá)應(yīng)急包”是非常關(guān)鍵的，這樣既可以提高救災(zāi)的效率，也及時保護(hù)了救災(zāi)人員和受災(zāi)人員的生命安全。在救災(zāi)的第二階段，在災(zāi)害類型確定以后，在24～32小時內(nèi)供應(yīng)有針對性的、特殊的或是生產(chǎn)周期相對較短且體積大、存儲困難的應(yīng)急醫(yī)藥品，采用調(diào)運(yùn)管理型庫存和啟動合同庫存的方式，通過政府和供應(yīng)商事先簽訂供貨合同，既可從多途徑調(diào)運(yùn)應(yīng)急醫(yī)藥品，也可減少政府應(yīng)急醫(yī)藥品的實(shí)物庫存量。而一些具有特殊適應(yīng)癥或者藥理性的藥品，可以通過企業(yè)合同儲存的方式，緩解緊急事件下政府的供應(yīng)壓力。筆者認(rèn)為，政府實(shí)物庫存、供應(yīng)商庫存和合同庫存可以大約按照2∶3∶3的比例來安排，一方面可以提高應(yīng)急醫(yī)藥品的供應(yīng)效率和供應(yīng)量，同時也可以減少政府庫存的成本，加大存儲藥品的可流通性。

4.3 制定我國應(yīng)急醫(yī)藥品儲備目錄的標(biāo)準(zhǔn)

從應(yīng)急物資的種類來看，有別于美國完整的應(yīng)急醫(yī)藥品目錄，我國應(yīng)急物資多為簡易帳篷、棉衣棉被或者救生裝備等，而應(yīng)急醫(yī)藥品種類單一且儲備量不足。因此，應(yīng)急醫(yī)藥品儲備目錄的標(biāo)準(zhǔn)制定勢在必行。我國的應(yīng)急儲備藥品可以分為中央儲備藥品和地方儲備藥品。中央儲備醫(yī)藥品具有統(tǒng)一性和廣泛應(yīng)用性，可借鑒美國SNS的各類應(yīng)急包目錄和世界各國的醫(yī)藥品儲備目錄；而地方儲備藥品可以根據(jù)地方的特點(diǎn)，增加針對不同季節(jié)和地區(qū)的突發(fā)性流行病和地方病的醫(yī)藥品儲備，例如長江流域易發(fā)生血吸蟲病等。同時，由于我國民族多樣性，民族藥也可以選擇性增補(bǔ)到地方儲備藥品中。

4.4 建立我國應(yīng)急醫(yī)藥品的物流模型

目前，我國的應(yīng)急醫(yī)藥品儲備和供應(yīng)采取了地方和中央的兩級管理，采取地方管理為主、中央配合援助的管理方式。緊急事件發(fā)生的時候，地方需經(jīng)由省級到中央上報詳細(xì)情況，如果在地方可控的能力范圍內(nèi)，則由地方政府對事件進(jìn)行處理；假如事件覆蓋的程度超過了地方應(yīng)對能力或者需要跨省政府配合時，則中央進(jìn)行援助，同時安排鄰省政府幫助。但這種管理的方式，對不同省份不同部門之間的協(xié)作性有了很高的要求，因此簡化部門間的調(diào)用手續(xù)、完善聯(lián)動機(jī)制是實(shí)現(xiàn)應(yīng)急醫(yī)藥品有效物流的關(guān)鍵因素。而美國的應(yīng)急醫(yī)藥品申請和發(fā)放采取“地方—州—聯(lián)邦—州—地方”的響應(yīng)方式，突顯了聯(lián)邦政府在應(yīng)急協(xié)調(diào)中的職能。

此外，我國應(yīng)急醫(yī)藥品實(shí)物儲備的管理中，儲備藥品的種類、數(shù)量、采購、調(diào)用等環(huán)節(jié)還需要引入科學(xué)化的決策模型來節(jié)約成本，提高儲存的合理化程度。美國儲備藥品的供應(yīng)鏈物流決策模型值得我們學(xué)習(xí)和參考。

針對美國SNS供應(yīng)鏈模式的缺陷，設(shè)計多點(diǎn)應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)模型和應(yīng)急醫(yī)藥品的第四方物流模式，是我國未來應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)鏈管理建設(shè)的重要方向。在第四方物流模式下，物流管理人員通過綜合信息平臺的種種信息，擁有集成管理咨詢和第三方物流的能力，降低實(shí)時操作的成本和改變傳統(tǒng)外包物流服務(wù)中的資產(chǎn)轉(zhuǎn)換，有助于提高管理的效率。[17]第四方物流能夠充分利用管理和設(shè)計優(yōu)勢，策劃設(shè)計綜合的供應(yīng)鏈解決方案，組織并協(xié)調(diào)第三方物流企業(yè)進(jìn)行具體實(shí)施，能夠提高應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)的效率，從而保證救災(zāi)應(yīng)急醫(yī)藥品的供應(yīng)及時性。

4.5 建立應(yīng)急醫(yī)藥品公共信息數(shù)據(jù)庫

公共信息數(shù)據(jù)庫的建立是幫助在緊急事件發(fā)生過程中，提高藥品利用和人力資源利用的動態(tài)信息指標(biāo)。其中專家數(shù)據(jù)庫和藥品數(shù)據(jù)庫是最重要的兩個方面。美國SNS建立了大型的數(shù)據(jù)庫作為突發(fā)狀況下的信息支持，幫助決策者、組織者和執(zhí)行者更好的了解當(dāng)?shù)毓踩丝跀?shù)量、醫(yī)院醫(yī)療物資設(shè)備等基本信息，從而制定和完善醫(yī)藥品供應(yīng)方案。

緊急事件發(fā)生時，針對不同的情況，從專家數(shù)據(jù)庫中調(diào)取專家資料成立專家組，對事件的全局進(jìn)行掌控和建議，也可以派遣至受災(zāi)地區(qū)給當(dāng)?shù)靥峁┘夹g(shù)性支持。開發(fā)應(yīng)急準(zhǔn)備專業(yè)軟件，建立應(yīng)急醫(yī)藥品種類和數(shù)量信息的藥品數(shù)據(jù)庫，在應(yīng)急任務(wù)中，對藥品的調(diào)用、分發(fā)情況有詳細(xì)的記錄，在應(yīng)急任務(wù)結(jié)束后，也可以幫助對剩余藥品進(jìn)行清算核對，即便于賬務(wù)的管理，確保醫(yī)療資源利用最大化。

[1]白雪岷,趙晗萍.應(yīng)對突發(fā)事件的應(yīng)急供應(yīng)鏈結(jié)構(gòu)與風(fēng)險探析[C].南京:中國災(zāi)害防御協(xié)會風(fēng)險分析專業(yè)委員會第五屆年會,2012.

[2]武瞳,儲文功,劉照元.美國國家藥品應(yīng)急體系構(gòu)建與運(yùn)作研究[J].中國藥事,2009(12): 1230-1233.

[3]An Emergency Services Coalition for Medical Preparedness Discussion Document [EB/OL].[2014-07-12].http://emergencyservicescoalition.org/Documents/Stockpiling-Back- ToBasics-Mar2013.pdf

[4]Public Health Preparedness and Response——Strategic National Stockpile.[EB/OL].[2014-07-12].http://epi.publichealth.nc.gov/phpr/sns.html

[5]趙月,陳燕,崔紅建.實(shí)施 VM I 預(yù)防供應(yīng)鏈中的“長鞭效應(yīng)”“[J].河北交通科技,2007,4(1): 8-10.

[6]仇瑋祎,余云舟,孫志偉,等.美國生物防御對策研究與國家戰(zhàn)略儲備藥物分析[J].軍事醫(yī)學(xué),2012(10):777-781.

[7]李凱,嚴(yán)建援,王曉文.供應(yīng)鏈流程績效評估模型及其系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)[J].計算機(jī)工程,2009,35(23): 66-67.

[8]陳劍,蔡連橋.供應(yīng)鏈建模與優(yōu)化[J].系統(tǒng)工程理論與實(shí)踐,2001,21(6): 26-33.

[9]Malatino EM.Strategic national stockpile:overview and ventilator assets[J].Respir Care,2008,53(1): 91-95.

[10]秦天雷,侯艷紅,徐娟.藥品供應(yīng)鏈信息流及其應(yīng)用分析[J].藥學(xué)進(jìn)展,2010,34(12): 548-553.

[11]THE STRATEGIC NATIONAL STOCKPILE (SNS).Division of Public Health.Delaware:Health and Social Serviecs[EB/OL].[2014-07-12].http://www.dhss.delaware.gov/dhss/pressreleases/2010/assistance_review_final_score-01.html

[12]Esbitt D.The Strategic National Stockpile:roles and responsibilities of health care professionals for receiving the stockpile assets[J].Disaster Manag Response,2003,1(3):68-70.

[13]Division of Strategic National Stockpile (DSNS) Program Review[EB/OL].[2014-07-12].https://cdp.dhs.gov/training/courses/sns

[14]Piltch-Loeb R,Kraemer J D,Nelson C,et al.A public health emergency preparedness critical incident registry[J].Biosecur Bioterror,2014,12(3): 132-143.

[15]Robarge-Silkiner S A.Introduction to the Strategic National Stockpile.SNS Coordinator[EB/OL].[2014-07-12].http://www.kdheks.gov/cphp/download/Intro_SNS.pdf

[16]閻宏偉.面向自然災(zāi)害的應(yīng)急供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)研究[D].上海: 復(fù)旦大學(xué),2008.

[17]嚴(yán)維紅.第四方物流模式下的供應(yīng)鏈管理[J].中國集體經(jīng)濟(jì),2014(22): 135-136.

(編輯 薛 云)

AssessmentoftheUSstrategicnationalstockpileformedicinefromtheperspectiveofthesupplychainandimplicationsforChina

CHENXin,HUJuan-juan,GONGShi-wei

SchoolofPharmacy,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China

Objective: To analyze the pros and cons of the US strategic national stockpile (SNS) from the perspective of the supply chain and to put forward suitable recommendations for China’s national emergency medicine system.Methods: Literature review and a comprehensive analysis have been utilized to understand the SNS supply chain model and its differences from the Chinese model.Results: From the perspective of the supply chain,the United State’s storage of emergency medicine consists of the forward placement of push packages,managed inventory and purchase contracts.The deployment of logistics for emergency medicine must gain approval from the federal government’s “l(fā)ocal-state-nation”system,and be conducted at a different time.To transmit information,a large database,simulation software,and a technical advisory response unit have been established to manage information flow to distribute medicine accurately and promptly.Conclusion: Given the experiences of supply chain management in the US SNS system,it is critical for China to improve the supply chain system of emergency medicine,define the institutions and responsibilities within the supply chain,establish disaster relief reserve of emergency medicine and adopt fourth-party logistics for emergency medicine in order to make the China’s emergency preparedness more systemized,standardized,and information-based.

Strategic national stockpile; Supply chain; Emergency medicine; Fourth-party logistics

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(71373089)

陳昕，女(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樗幨鹿芾?。E-mail：wyzcx@126.com

龔時薇。E-mail:shwgong@hust.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.09.009

2014-06-20

2014-09-17