李 倫 田金徽 楊克虎

·循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)·

網(wǎng)狀Meta分析的報告規(guī)范現(xiàn)狀分析

李 倫1,2,3田金徽2,3楊克虎1,2,3

網(wǎng)狀Meta分析基于多組RCT同時評價多個干預(yù)措施[1, 2]，在不存在直接比較的情況下，間接比較可以為衛(wèi)生決策提供有價值的信息；當(dāng)直接比較存在的情況下，合并直接比較和間接比較的結(jié)果可增加結(jié)果的精確性[3]。網(wǎng)狀Meta分析還可以基于不同干預(yù)措施的治療效果進(jìn)行排序，并計(jì)算最佳干預(yù)措施的概率[4]。由于網(wǎng)狀Meta分析的價值越來越被各國衛(wèi)生技術(shù)評估組織認(rèn)可，與之相關(guān)的研究結(jié)果發(fā)表數(shù)量劇增[5, 6]。但網(wǎng)狀Meta分析如何報告一直是一個難題。有評估性研究顯示，網(wǎng)狀Meta分析的報告存在嚴(yán)重問題，尤其是統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[7～9]。制定網(wǎng)狀Meta分析的報告規(guī)范已成為方法學(xué)家們關(guān)注和亟待解決的問題。本研究全面檢索現(xiàn)有的網(wǎng)狀Meta分析報告規(guī)范或量表并對其進(jìn)行評價，以期為網(wǎng)狀Meta分析報告規(guī)范的制定提供借鑒。

1 方法

1.1 網(wǎng)狀Meta分析的定義 基于間接比較或間接比較與直接比較合并結(jié)果同時分析2個以上干預(yù)措施的Meta分析。包括如下2種情況：①調(diào)整間接比較Meta分析：當(dāng)不存在直接比較情況下，基于共同對照對多個干預(yù)措施進(jìn)行比較的Meta分析；②混合治療效應(yīng)Meta分析：當(dāng)同時存在直接比較和間接比較的情況下，基于間接結(jié)果或間接結(jié)果與直接結(jié)果的合并結(jié)果同時分析多個干預(yù)措施的Meta分析。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①符合網(wǎng)狀Meta分析的定義；②語種不限；③文獻(xiàn)內(nèi)容與網(wǎng)狀Meta分析報告撰寫的條目性的規(guī)范相關(guān)。

1.3 檢索策略 檢索策略[6]由李倫和田金徽共同制定。以“network meta analysis” OR “mixed treatment comparisons meta analysis” OR “multiple treatments meta analysis” OR “indirect comparison meta analysis”檢索PubMed、EMBASE 、Web of Science和the Cochrane library。檢索時間為建庫至2014年2月26日，。同時檢索Google 學(xué)術(shù)搜索、衛(wèi)生技術(shù)評估相關(guān)網(wǎng)站(http://www.hta.ac.uk，http://www.ahrq.gov，http://www.nice.org.uk)、網(wǎng)狀Meta分析和相關(guān)方法學(xué)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)和雜志(Lancet，BMJ，CurrMedResOpin，BMCMedResMethodol，JClinEpidemiol，StatMed，HealthTechnolAssess和ValueHealth)。

1.4 資料提取 截取網(wǎng)狀Meta分析的報告規(guī)范各個條目，進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的6個網(wǎng)狀Meta分析的報告規(guī)范進(jìn)入分析。

英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(NICE)網(wǎng)狀Meta分析報告規(guī)范(表1)[10]。分為4部分，第1部分：決策問題、對比措施、目標(biāo)人群和已知或未知的影響結(jié)果的因素，第2部分：數(shù)據(jù)分析方法和結(jié)果的呈現(xiàn)，第3部分：證據(jù)的不一致性和證據(jù)關(guān)系圖，第4部分：成本效益分析中不確定性的傳播(與網(wǎng)狀Meta分析報告關(guān)系不大)。該規(guī)范可用于間接比較和網(wǎng)狀Meta分析。

國際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及結(jié)果研究協(xié)會(ISPOR)網(wǎng)狀Meta分析的報告規(guī)范(表2)[11]。分為背景、方法、結(jié)果和討論，每部分對網(wǎng)狀Meta的報告進(jìn)行了最低程度的要求。

Ohlssen團(tuán)隊(duì)制訂的網(wǎng)狀Meta分析報告規(guī)范(表3)[12]。由美國諾華制藥公司制訂，主要是針對不良反應(yīng)，且采用貝葉斯模型進(jìn)行的網(wǎng)狀Meta分析。

Tan制定的統(tǒng)計(jì)分析報告規(guī)范(表4)[13]。由英國Leicester大學(xué)研究人員制訂，主要針對于網(wǎng)狀Meta分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的報告以及結(jié)果的報告，具有一定的普遍性，體現(xiàn)了網(wǎng)狀Meta分析數(shù)據(jù)處理和呈現(xiàn)的共性。

Thorlund等制訂的網(wǎng)狀Meta分析報告規(guī)范(表5)[14]。基于13篇網(wǎng)狀Meta分析制訂的報告規(guī)范，主要從研究目的、研究納入、敏感性分析等方面進(jìn)行報告。

Hutton等制訂的網(wǎng)狀Meta分析報告規(guī)范(表6)[15]。由加拿大渥太華醫(yī)院研究所基于對當(dāng)前網(wǎng)狀Meta分析的報告質(zhì)量總結(jié)，主要從方法和結(jié)果對網(wǎng)狀Meta分析的報告進(jìn)行了要求。

表1 NICE網(wǎng)狀Meta分析報告規(guī)范[10]

表2 ISPOR網(wǎng)狀Meta分析的報告規(guī)范[11]

表3 Ohlssen團(tuán)隊(duì)制定的網(wǎng)狀Meta分析報告規(guī)范[12]

續(xù)表3

表4 Tan制定的網(wǎng)狀Meta分析的報告規(guī)范[13]

表5 Thorlund等制定的網(wǎng)狀Meta分析的報告規(guī)范[14]

表6 Hutton等制定的網(wǎng)狀Meta分析的報告規(guī)范[15]

2.2 6個報告規(guī)范關(guān)鍵條目比較 6個報告規(guī)范均未涉及網(wǎng)狀Meta分析的題目、摘要、研究注冊、基金資助(利益沖突)和風(fēng)險偏倚調(diào)整方法的報告；5個報告規(guī)范指出網(wǎng)狀Meta分析應(yīng)報告文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)學(xué)模型、網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果和其他分析(如敏感性分析)的結(jié)果；3個報告規(guī)范指出應(yīng)報告直接比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性、軟件、納入排除文獻(xiàn)流程圖、不一致性檢測方法、證據(jù)圖、納入研究基本特征、證據(jù)總結(jié)、研究問題、研究目的、文獻(xiàn)檢索、異質(zhì)性評估、其他分析(如敏感性分析)的方法、單個研究的結(jié)果和統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的結(jié)果；2個報告規(guī)范要求報告其他分析方法、納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果、直接比較Meta分析的結(jié)果、干預(yù)措施排序結(jié)果及其概率、證據(jù)內(nèi)部真實(shí)性、不一致性檢測結(jié)果、模型擬合評估結(jié)果、收斂程度評估結(jié)果、對未來研究和實(shí)踐的啟示；1個規(guī)范規(guī)范要求報告文獻(xiàn)篩選、資料提取、質(zhì)量評價、相似性評估方法、結(jié)果表達(dá)形式、直接比較的模型和軟件、多臂研究的調(diào)整、模型擬合評估方法、收斂程度評估方法、發(fā)表偏倚檢驗(yàn)、檢索結(jié)果或流程圖、風(fēng)險偏倚調(diào)整分析的結(jié)果、對聯(lián)合用藥的調(diào)整性分析結(jié)果、證據(jù)外部真實(shí)性和研究局限性。

3 討論

本文比較結(jié)果顯示，目前網(wǎng)狀Meta分析的報告規(guī)范較多，但其包含的報告條目差異較大。報告規(guī)范是需要報告條目的最小集合，有助于研究準(zhǔn)確全面的報告。網(wǎng)狀Meta分析被認(rèn)為是傳統(tǒng)Meta分析的擴(kuò)展[16]，盡管在研究信息、摘要、文獻(xiàn)檢索、研究篩選、數(shù)據(jù)提取、質(zhì)量評價、討論等方面與傳統(tǒng)Meta分析基本相同，但兩者間也存在著明顯的區(qū)別，主要體現(xiàn)在：①研究設(shè)計(jì)不同：傳統(tǒng)Meta分析是直接證據(jù)，而網(wǎng)狀Meta分析是間接證據(jù)(調(diào)整間接比較)或直接證據(jù)與間接證據(jù)的合并證據(jù)(混合治療效應(yīng))。②假設(shè)不同：傳統(tǒng)Meta分析只需要同質(zhì)性假設(shè)，網(wǎng)狀Meta分析在此基礎(chǔ)則需要相似性假設(shè)和(或)一致性假設(shè)。相似性假設(shè)和(或)一致性假設(shè)分別是調(diào)整間接比較和混合治療效應(yīng)Meta分析的前提。只有在滿足相似性和一致性假設(shè)的前提下，調(diào)整間接比較和混合治療效應(yīng)Meta分析才能夠產(chǎn)生精確的結(jié)果[17,18]。③統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不同。傳統(tǒng)Meta分析最常用頻率統(tǒng)計(jì)方法，網(wǎng)狀Meta分析中貝葉斯方法應(yīng)用相對較廣。雖然2種方法的模型、軟件和不一致性檢驗(yàn)的報告基本一致。但貝葉斯統(tǒng)計(jì)方法網(wǎng)狀Meta分析還需要先驗(yàn)分布、似然比、初始值的設(shè)定，同時需要評估模型擬合程度和收斂性。④關(guān)注干預(yù)措施的數(shù)量不同：傳統(tǒng)Meta分析一般可比較2個干預(yù)措施之間的療效差異，網(wǎng)狀Meta分析則可比較2個以上干預(yù)措施之間的療效差異。因此，網(wǎng)狀Meta分析必須報告干預(yù)措施的數(shù)量及其關(guān)系，即證據(jù)圖。證據(jù)圖可以清楚展示干預(yù)措施間是否存在直接比較，判斷干預(yù)措施之間的結(jié)果是直接比較結(jié)果、間接比較結(jié)果還是兩者的合并結(jié)果。⑤效應(yīng)量不同：傳統(tǒng)Meta分析通常關(guān)注干預(yù)措施之間的比較結(jié)果和統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，然而網(wǎng)狀Meta分析還需要關(guān)注干預(yù)措施的排序結(jié)果以及成為最佳治療的概率和不一致性評估結(jié)果。

本文6個網(wǎng)狀Meta報告規(guī)范的分析結(jié)果顯示，對于傳統(tǒng)Meta分析共性條目的報告要求上也不盡如人意，如僅3個報告規(guī)范要求報道文獻(xiàn)納入排除流程圖和文獻(xiàn)檢索策略，2個報告規(guī)范要求報告文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果。對于網(wǎng)狀Meta報告規(guī)范特有條目的要求6個量表差異較大，主要體現(xiàn)在統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的描述和結(jié)果的呈現(xiàn)上，與6個報告規(guī)范的側(cè)重點(diǎn)和應(yīng)用范圍不同有關(guān)。Ohlssen報告規(guī)范[12]關(guān)注的是不良反應(yīng)的貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析，Tan報告規(guī)范[13]側(cè)重網(wǎng)狀Meta分析數(shù)據(jù)處理和呈現(xiàn)， Thorlund報告規(guī)范[14]關(guān)注的是網(wǎng)狀Meta分析中聯(lián)合干預(yù)措施的分析，Hutton報告規(guī)范[15]關(guān)注的是網(wǎng)狀Meta分析的方法學(xué)和結(jié)果學(xué)部分，NICE報告規(guī)范[10]和ISPOR報告規(guī)范[11]則從整體角度關(guān)注網(wǎng)狀Meta分析的報告；同時也在體現(xiàn)了網(wǎng)狀Meta分析的復(fù)雜性。

衛(wèi)生研究報告規(guī)范的制定需遵循一定的流程，并經(jīng)過德爾菲法達(dá)成共識[19]。6個報告規(guī)范均依據(jù)專家意見或文獻(xiàn)制定，沒有嚴(yán)格的制定方法和流程。目前發(fā)表的網(wǎng)狀Meta分析報告規(guī)范由于各自關(guān)注的重點(diǎn)問題不同，導(dǎo)致在條目的選擇和報告上存在差異，且存在不同程度的方法學(xué)缺陷和應(yīng)用的局限性，尚不能滿足網(wǎng)狀Meta分析報告的需要，因此研制科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、全面和實(shí)用的網(wǎng)狀Meta分析報告規(guī)范就顯得十分必要和迫切。

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(本文編輯：丁俊杰)

10.3969/j.issn.1673-5501.2014.06.013

1 蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 蘭州，730000；2 蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心 蘭州，730000；3 甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 蘭州，730000

楊克虎，E-mail：yangkehuebm2006@163.com

2014-08-15

2014-11-15)