姚銀娟，申春悌

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),南京 210046;2.常州市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 常州 213001)

慢性支氣管炎，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和發(fā)病特征屬中醫(yī)學(xué)中“咳嗽”“喘證”及“痰飲”等范疇[1]。歷代醫(yī)家主要依靠傳統(tǒng)的四診合參及臨證經(jīng)驗(yàn)辨證，因此病因病機(jī)和辨證論治尚不統(tǒng)一[2]。目前，慢性支氣管炎臨床研究較為分散，缺少大樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查研究。本文調(diào)查符合慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的700例病人,記錄中醫(yī)四診信息，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的相關(guān)性分析，探討慢性支氣管炎中醫(yī)證候分類(lèi)及指標(biāo)構(gòu)成。

1 臨床資料

1.1 病例來(lái)源 病例來(lái)源于2001—2003年江蘇省中醫(yī)院及常州市中醫(yī)院的住院、門(mén)診病人，共700例。平均年齡(69.42±10.70)歲，平均病程(17.48±9.65)年；其中男性496例,女性204例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》(第13版)[3]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002版)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2 研究方法

采用橫斷面調(diào)查研究方法，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查符合慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院、門(mén)診病人，詳細(xì)記錄四診信息,采用EPI-info5和EpiData統(tǒng)計(jì)軟件雙人雙機(jī)錄入數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用Amos軟件建立數(shù)據(jù)模型[5]，進(jìn)行因子分析，建立結(jié)構(gòu)方程模型，提取基礎(chǔ)信息,計(jì)算每個(gè)指標(biāo)的載荷系數(shù)，并按大小排序，比較各指標(biāo)與因子(證)的相關(guān)性。

3 研究結(jié)果

計(jì)算700例病例的四診信息陽(yáng)性頻數(shù)及陽(yáng)性率，剔除陽(yáng)性率小于10%的指標(biāo)，按大小排列，根據(jù)排序得到25個(gè)臨床癥狀、8個(gè)舌象信息、4個(gè)脈象信息。其中頻率最高的指標(biāo)為咳嗽(96.57%)、氣喘(84.14%)。通過(guò)橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，慢性支氣管炎病人以咳嗽、氣喘為主要表現(xiàn)，基本與現(xiàn)有中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。將37個(gè)四診信息進(jìn)行因子分析，得出慢性支氣管炎中醫(yī)辨證的結(jié)構(gòu)方程模型及基礎(chǔ)信息。

3.1 因子分析 本次調(diào)查除了三因子外，還分別進(jìn)行了四因子及五因子分析，發(fā)現(xiàn)三因子分析所得出的3個(gè)證候與臨床實(shí)際及中醫(yī)傳統(tǒng)證候分類(lèi)比較符合，故將因子個(gè)數(shù)定為3。

3.1.1 探索性因子分析 探索性因子分析,即根據(jù)四診信息的相關(guān)性大小排序，將相關(guān)性較高的指標(biāo)分為一組,較低的放在不同組。每一個(gè)組即表示為一個(gè)“證類(lèi)”,也就是因子。

當(dāng)探索性因子分析(EFA)為三因子時(shí)，累計(jì)貢獻(xiàn)率為0.684 6，能較好反映各指標(biāo)所包含的大部分信息。F1對(duì)應(yīng)寒飲伏肺合肺脾氣虛證(易感冒、痰白清稀、泡沫樣痰、惡寒、自汗、疲乏無(wú)力、少氣懶言、納少、便溏、舌淡白、舌苔白)；F2對(duì)應(yīng)痰熱郁肺證(口干、口苦、痰黃黏稠、發(fā)熱、便秘、舌苔黃、舌紅)；F3對(duì)應(yīng)腎虛血瘀證(紫紺、氣喘、氣短、胸悶、精神萎靡、形體消瘦、舌紫暗)。為評(píng)價(jià)F1、F2、F3中指標(biāo)的可靠性,計(jì)算四診信息的對(duì)數(shù)變換前后的Cronbach系數(shù)，當(dāng)系數(shù)越接近1表示數(shù)據(jù)越真實(shí)有效。本研究中F1、F2、F3的Cronbach系數(shù)分別為：0.551 5、0.902 3、0.696 9。表明F2的可信度最高，F(xiàn)3的可信度次之，F(xiàn)1略差。

3.1.2 證實(shí)性因子分析 進(jìn)一步運(yùn)用證實(shí)性因子分析(CFA)進(jìn)行檢驗(yàn)，定量估計(jì)四診信息中某一個(gè)信息和證類(lèi)(因子)之間的關(guān)聯(lián)程度，從而確定臨界癥狀、可現(xiàn)癥狀。將載荷系數(shù)大于0.4的指標(biāo)作為臨界癥狀，0～0.4的作為可現(xiàn)癥狀，從而確定3個(gè)因子所代表的證候。F1(因子1)與EFA結(jié)果中的寒飲伏肺合肺脾氣虛證相擬合(臨界癥狀:易感冒、疲乏無(wú)力、惡寒、痰白清稀、少氣懶言、舌淡白；可現(xiàn)癥狀:泡沫樣痰、便溏、納少、氣短)，多與慢性支氣管炎病人久病咳喘、耗傷肺氣、脾胃虛弱、生化乏力、肺失所養(yǎng)相關(guān)。與EFA結(jié)果比較,進(jìn)一步明確以肺虛癥狀為主，腎虛癥狀為輔。F2(因子2)與EFA結(jié)果中的痰熱郁肺證相擬合(臨界癥狀：口干、口苦、痰黃黏稠、舌苔黃；可現(xiàn)癥狀:發(fā)熱、便秘、舌紅)。慢性支氣管炎病人多有宿痰郁肺，日久化熱，痰熱壅阻于肺，與中醫(yī)臨床基本相符。F3(因子3)與EFA結(jié)果中的腎虛血瘀證相擬合(臨界癥狀：精神萎靡、氣短、氣喘、紫紺、胸悶；可現(xiàn)癥狀:形體消瘦、少氣懶言、舌紫暗)，以精神萎靡、氣短、氣喘等腎虛癥狀為主,多與久病咳喘、耗傷肺氣、病久及腎相關(guān)，兼有紫紺、舌紫暗等瘀象。

證實(shí)性因子分析(CFA)的結(jié)構(gòu)效度(GFI)為0.961，各因子中指標(biāo)分布與探索性因子分析(EFA)基本一致，說(shuō)明證實(shí)性因子分析結(jié)果與探索性因子分析結(jié)果基本擬合。

3.2 結(jié)構(gòu)方程模型 結(jié)構(gòu)方程模型，即協(xié)方差模型，運(yùn)用假設(shè)檢驗(yàn)對(duì)有關(guān)現(xiàn)象的內(nèi)在結(jié)構(gòu)理論和因果關(guān)系進(jìn)行分析，用載荷系數(shù)的大小來(lái)表示各個(gè)因子與四診信息的緊密程度，以載荷系數(shù)0.4作為界值，將大于0.4的指標(biāo)作為臨界癥狀，0～0.4的指標(biāo)作為可現(xiàn)癥狀。

結(jié)構(gòu)方程模型擬合參數(shù)(GFI)為0.956，擬合程度較高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在結(jié)構(gòu)方程中把每個(gè)因子看作一個(gè)癥候分類(lèi),通過(guò)因子中各指標(biāo)載荷系數(shù)的大小評(píng)價(jià)各指標(biāo)的重要性。F1(因子1)可概括為寒飲伏肺合肺脾氣虛證。從統(tǒng)計(jì)中可以看出，其臨界癥狀為易感冒、痰白清稀、惡寒、舌淡白，進(jìn)一步明確本證病機(jī)以肺氣虛為主，多由慢性支氣管炎病人久病咳喘,耗傷肺氣所致。F2(因子2)可概括為痰熱郁肺證。從統(tǒng)計(jì)中可以看出，其臨界癥狀為口苦、痰黃黏稠、口干、舌苔黃。目前公認(rèn)痰熱證為慢性支氣管炎急性發(fā)作期最常見(jiàn)的證候。F3(因子3)可概括為腎虛血瘀證。從統(tǒng)計(jì)中可以看出，其以腎虛癥狀為主兼有瘀象。結(jié)合中醫(yī)理論分析慢性支氣管炎病始于肺衛(wèi)，久之則波及脾腎，故有“五臟之傷,窮必及腎”[6]。其病機(jī)由肺及腎,腎虛不納，血行不暢而為瘀。700例慢性支氣管炎四診信息指標(biāo)的結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 700例慢性支氣管炎四診信息指標(biāo)的結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果(GFI=0.956)

基礎(chǔ)信息為：氣喘、咳嗽、咯痰。因此根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型可以得出：氣喘兼咳嗽輕、咯痰少是慢性支氣管炎的基本證——肺腎兩虛。3個(gè)證并不是完全孤立的，3個(gè)證間的指標(biāo)互相有交叉，證與證間亦可相互轉(zhuǎn)化。

4 討論

本研究采用橫斷面調(diào)查研究方法，進(jìn)行因子分析，建立結(jié)構(gòu)方程模型，研究慢性支氣管炎中醫(yī)證候分類(lèi)。在研究中分別作回歸系數(shù)大于0.1、0.2、0.3的情況，結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)0.4一致。因此，把經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)的“證”的指標(biāo)，以載荷系數(shù)0.4作為臨界癥狀、可現(xiàn)癥狀的分界點(diǎn)(≥0.4為臨界癥狀，0～0.4為可現(xiàn)癥狀)，和原“金標(biāo)準(zhǔn)”(專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)、國(guó)家制訂的標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行比較分析,與“金標(biāo)準(zhǔn)”擬合，但又不完全相同。如肺虛常以咳嗽無(wú)力、氣短為主癥，而本研究中易感冒的載荷系數(shù)最高，但該結(jié)果是通過(guò)大樣本臨床流行病學(xué)調(diào)查研究以及嚴(yán)格的數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析量化并賦予分值得出的，因此較為客觀(guān)。

由因子分析、結(jié)構(gòu)方程模型得出證候分類(lèi)，大致分為3類(lèi)，即寒飲伏肺合肺脾氣虛證、痰熱郁肺證、腎虛血瘀證。此與中醫(yī)臨床實(shí)際基本擬合，同時(shí)也佐證慢性支氣管炎多屬本虛標(biāo)實(shí)證，發(fā)作期為標(biāo)實(shí)，緩解期多為本虛，虛實(shí)夾雜證亦常見(jiàn)。

王永炎院士提出的“內(nèi)實(shí)外虛”論認(rèn)為，內(nèi)實(shí)外虛是指每一證候的信息群組成而言?！畬?shí)’是指最能反映該病機(jī)的權(quán)重最大的關(guān)鍵內(nèi)容，是群體在某一特定病變過(guò)程中所具有的共性規(guī)律，是干預(yù)的依據(jù)。也就是說(shuō)基礎(chǔ)證是這個(gè)“實(shí)”。所謂基礎(chǔ)證是指各分證共有信息群的構(gòu)成，這種信息群的構(gòu)成猶如是多個(gè)“證”的重疊處，是指寓于諸多個(gè)性之中的共性，是對(duì)于基礎(chǔ)證的診斷最具有權(quán)重的、最不易變動(dòng)的關(guān)鍵性癥狀。這些癥狀決定了病中證的發(fā)生基礎(chǔ)，是病中多個(gè)“型”病機(jī)產(chǎn)生的核心，而這些“型”則是內(nèi)實(shí)外虛的“虛”。[7]通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型可知，慢性支氣管炎的基本信息為氣喘、咳嗽、咯痰，因此其“實(shí)”的根本“虛”是肺腎兩虛。氣喘載荷系數(shù)明顯高于咳嗽、咯痰。結(jié)合中醫(yī)理論分析多由慢性支氣管炎病人病情遷延，久病咳喘，耗傷肺氣，年久及腎，腎虛不納，氣不歸元所致，臨床對(duì)癥治療，常酌加淫羊藿補(bǔ)腎納氣。納少、腰膝酸軟、口干、少氣懶言、疲乏無(wú)力的載荷系數(shù)為負(fù)值，并不表示無(wú)意義，這也表明病人長(zhǎng)期患病致肺脾腎三臟俱虛，出現(xiàn)以上癥狀。

運(yùn)用單一的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘具有一定的局限性，多種統(tǒng)計(jì)方法聯(lián)用可使結(jié)果更為全面、準(zhǔn)確。本文從橫斷面調(diào)查研究方法研究了證的因果關(guān)系，同時(shí)運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型的方法探索了證的內(nèi)在結(jié)構(gòu)關(guān)系，兩種方法聯(lián)合使用起到了取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用。本研究旨在從不同角度探討慢性支氣管炎的中醫(yī)證候分類(lèi)及指標(biāo)構(gòu)成。由于醫(yī)患之間不可避免存在主觀(guān)因素影響四診信息采集，也可能遺漏相關(guān)四診信息，因此難免存在缺陷，但仍為慢性支氣管炎中醫(yī)證候分類(lèi)的現(xiàn)代化研究開(kāi)拓了新思路。

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