趙 娟

(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 老年科，南京 210028)

下呼吸道感染是最常見的感染性疾病，也是80歲以上高齡老人的首要死亡原因。治療時需要明確引起感染的病原體，選擇合理有效的抗生素。目前，我國抗生素使用日益增多，產(chǎn)生了大量耐藥菌。聯(lián)合中藥治療可以明顯提高抗感染效果，縮短治療過程。老年患者由于體質(zhì)虛弱，肺脾虧虛，易于滋生痰濁，又因復感外邪或郁而化熱，而致痰熱蘊肺，阻礙氣機，肺失宣降，表現(xiàn)為咳嗽，胸悶氣促，咯黃痰，或咯痰不爽，伴口干、面紅、身熱、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等癥狀。從中醫(yī)學方面分析，證屬痰熱壅肺。病變?nèi)站脛t耗氣傷精，逐漸加重可累及于心，最終導致肺、脾、腎諸臟皆虛，痰濁、水飲、氣滯、血瘀互結(jié)而出現(xiàn)昏厥、喘脫等危重癥。所以，痰熱壅肺，久則生毒，可視患者體質(zhì)狀況，及早給予清熱化痰解毒藥物[1]。痰熱清注射液具有清熱解毒、化痰止咳的作用，臨床常常聯(lián)合抗生素使用，用于治療痰熱壅肺型下呼吸道感染。目前，已有大量臨床研究資料顯示，痰熱清注射液聯(lián)合抗生素使用可以提高抗感染的療效，縮短病程，減少抗生素的不良反應及二重感染的發(fā)生，減輕患者的痛苦及減少病死率[2-4]。但是，隨著年齡的增長，患者腎功能受損程度逐漸加重[5]。而且在炎癥介質(zhì)以及抗生素共同作用下，同時使用痰熱清注射液，這對于高齡患者的腎功能是否會產(chǎn)生不良影響？為此，筆者對29例應用痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療下呼吸道感染的高齡患者治療前后的腎功能進行了評估分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2011年6月—2013年6月就診的80歲及80歲以上的下呼吸道感染患者29例，中醫(yī)辨證歸屬于痰熱壅肺證。患者年齡范圍80～92歲，平均年齡(84.51±3.66)歲。其中，男性26例，女性3例。治療前后自身對照，其他相關治療無變化，具有可比性。

1.2 診斷標準 根據(jù)臨床體征、實驗室檢查、胸部X線或CT檢查、痰培養(yǎng)均符合下呼吸道感染診斷標準。排除全身炎癥反應綜合征、嚴重肝腎功能不全、嚴重心功能不全、近期使用造影劑及有此類藥物過敏史的患者。中醫(yī)診斷標準：依據(jù)中華中醫(yī)藥學會《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》(ZZYXH/T157-2009)進行判斷。結(jié)合1995年衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導原則》以及《中醫(yī)診斷學》相關內(nèi)容擬定中醫(yī)診斷標準。主癥：咳嗽，咯痰，痰色黃或白、黏稠難咯，胸悶氣促。兼癥：口干，面紅，身熱，溲赤，便干。舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 常規(guī)應用頭孢類和(或)喹諾酮類抗生素抗感染及對癥支持等治療,同時給予痰熱清注射液(上海凱寶藥業(yè)有限公司生產(chǎn))。其主要藥物成分為黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花和連翹。以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250 mL加入痰熱清注射液20 mL，靜滴，1次/d，7 d為1療程。靜脈輸注速度為60滴/min。

1.3.2 檢測指標 治療前后分別記錄患者血尿素氮、血肌酐、腎小球濾過率變化情況。檢測方法：采用酶法測定。監(jiān)測儀器：羅氏全自動生化儀Madular SWA。腎小球濾過率的評估方程分別采用Cockcroft-Gault方程和改良MRDR方程計算。

2 結(jié)果

29例高齡患者接受痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療后血尿素氮、血肌酐較治療前無明顯變化,治療前后分別采用Cockcroft-Gault方程(C&G/BSA)和改良MRDR方程計算的腎小球濾過率亦無明顯變化，治療前后各值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 痰熱清治療前后尿素氮、肌酐、腎小球濾過率的比較

3 討論

近期，全國老齡委辦公室公布數(shù)據(jù)顯示，至2013年我國60歲及以上老年人口超過2億人,約占總?cè)丝诘?4.9%。隨著老齡化進程不斷加速，老年人口的健康問題已經(jīng)日益受到人們關注。由于老年人營養(yǎng)狀況欠佳，免疫力低下，各臟腑器官功能減退，臨床出現(xiàn)肺部感染更易誘發(fā)全身炎癥反應綜合征(SIRS),若病情進一步加重可導致多臟器功能障礙(MODS)[6]。早期治療干預阻斷炎癥反應鏈，對于預后有重要臨床意義。大量臨床研究已證明，痰熱清注射液對老年呼吸道感染患者的療效確切。劉陟等[7]臨床觀察結(jié)果表明,痰熱清注射液具有較好的療效,在退熱降溫，降低白細胞總數(shù)、CRP及改善預后等方面作用顯著。靳穎華等[8]收集23個有關痰熱清用于肺炎治療的臨床隨機對照試驗，對其有效性進行Meta分析。結(jié)果顯示，有效率痰熱清組(92.9%)高于對照組(85.2%)，經(jīng)齊性檢驗，Q=34.33(P<0.05)，采用隨機效應模型計算合并OR=1.94，95%可信區(qū)間為1.29～2.91。提示痰熱清對肺炎的治療有效。痰熱清注射液的主要成分為黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花和連翹，具有抑菌、抗病毒、抗炎、解熱、抗驚厥的作用，能有效提高臨床療效。那么它的臨床使用安全性又如何呢?就其中的5種中藥成分而言，目前已有大量毒理研究結(jié)果[9]。然而，有關高齡老人治療的相關安全性報道甚少。由于感染因素導致細胞因子和炎癥介質(zhì)大量釋放以及藥物代謝途徑等問題，均會不同程度地對腎臟造成損害。那么80歲以上的高齡老人作為老年特征最突出的人群，他們在炎癥反應影響及大量使用抗生素的情況下，是否仍然能夠聯(lián)合應用中藥痰熱清注射液靜脈治療呢？我們通過對29例下呼吸道感染的高齡患者治療前后腎功能變化的觀察發(fā)現(xiàn),在使用痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療后無1例患者出現(xiàn)嚴重腎功能損害,且血尿素氮、血肌酐以及GFR估算值(eGFR)治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義。提示對于80歲以上高齡的下呼吸道感染患者在無嚴重腎功能損害的情況下可以使用痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療。痰熱清注射液對此類患者腎功能無明顯影響。這可能與痰熱清注射液能夠阻止體內(nèi)炎癥反應，清除炎癥介質(zhì)相關。劉德紅等[10]通過對內(nèi)毒素致全身炎癥反應綜合征(SIRS)大鼠的觀察發(fā)現(xiàn)，痰熱清組大鼠核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NK-κB)活性以及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素-1β(IL-1β)表達明顯降低,提示痰熱清注射液可以明顯抑制SIRS大鼠的炎癥反應。另有實驗研究[11-12]顯示，痰熱清注射液可降低放射性肺炎大鼠和急性肺損傷大鼠體內(nèi)的白細胞介素-6(IL-6)。大量臨床研究也已證實，痰熱清注射液可有效降低患者體內(nèi)IL-6、TNF-α、髓過氧化物酶(MPO)水平[13-15]。機體在急性炎癥反應過程中會產(chǎn)生IL-6、TNF-α、MPO等大量炎癥介質(zhì),造成血管內(nèi)皮損傷，從而導致腎功能損傷。痰熱清可有效減少各種炎癥介質(zhì)，一定程度上保護了腎臟，這可能是高齡老人在感染時使用痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療后腎功能未見影響的原因所在。其中的具體機制有待進一步深入研究。

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