黃林鳳+范立東+曲宇+郭振寧+王小偉+朱其甲

[摘要] 目的 探討早期活血、抗凝、袪聚對斷流術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的影響。 方法 選取衡水市第三人民醫(yī)院2006年1月～2013年12月收治的326例肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥并上消化道出血，并行賁門周圍血管離斷術(shù)患者，分為實驗組（2009年2月～2013年12月收治，226例）和對照組（2006年1月～2009年1月收治，100例）。兩組患者均進行賁門周圍血管離斷術(shù)，對照組術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用止血藥物2～3 d及術(shù)后綜合治療；實驗組術(shù)中、術(shù)后不用止血藥物，早期應(yīng)用活血、抗凝、袪聚藥物。觀察兩組對門靜脈系統(tǒng)血栓形成的影響。 結(jié)果 實驗組累計發(fā)生血栓為11例（4.42％），對照組患者累計發(fā)生血栓為35例（35.00％），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 門靜脈高壓癥賁門周圍血管離斷術(shù)后早期應(yīng)用活血、抗凝、袪聚藥物能明顯降低血栓發(fā)生率，對圍術(shù)期出血無明顯影響，是防治門靜脈血栓形成的安全有效的方法，有待在基層醫(yī)院規(guī)范防治斷流術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成得到推廣。

[關(guān)鍵詞] 門靜脈高壓癥；賁門周圍血管離斷術(shù)；門靜脈系統(tǒng)血栓

[中圖分類號] R575.21[文獻標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-7210（2014）05（a）-0033-04

Influence of activating blood and anticoagulation therapy in the earlier period on the formation of portal vein thrombosis after devascularization

HUANG Linfeng FAN Lidong QU Yu GUO Zhenning WANG Xiaowei ZHU Qijia

The Third People's Hospital of Hengshui City, Hebei Province, Hengshui 053000, China

[Abstract] Objective To explore the influence of activating blood and anticoagulation therapy in the earlier period on the formation of portal vein thrombosis after devascularization. Methods From January 2006 to December 2013, in the Third People's Hospital of Hengshui City, 326 hepatitis patients with cirrhotic portal hypertension and upper gastrointestinal hemorrhage were seleted, divided into the experimental group patients (from February 2009 to December 2013, 226 cases) and the control group (from January 2006 to January 2009, 100 cases). Both of two groups were given the splenectomy with pericardial devascularization, the control group were the conventional preventative hemostatics for 2-3 days and comprehensive therapy; the experimental group were not given hemostasis drugs during and after surgery, but were given activating blood and anticoagulation therapy in the earlier period. the influence on the formation of portal vein thrombosis was observed. Results The incidence of portal vein thrombosis in the experimental group (11 cases, 4.42%) was obviously lower than that in the control group (35 cases, 35.00%), the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion The application of activating blood and anticoagulation therapy in the earlier period after the portal hypertension splenectomy with pericardial devascularization surgery can obviously reduce the incidence of thrombus, it has no apparent influence on bleeding, it is an effective method for the prevention of portal vein thrombosis, and it is worth popularizing to prevent the formation of portal vein thrombosis after devascularization in primary hospitals.

[Key words] Portal hypertension; Splenectomy with pericardial devascularization; Portal vein thrombosis

賁門周圍血管離斷術(shù)是治療肝硬化門靜脈高壓癥上消化道大出血較為有效的主要手術(shù)方式，但術(shù)后門靜脈脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率較高[1]，門靜脈系統(tǒng)血栓形成則為肝硬化門靜脈高壓癥斷流術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，若處理不及時可以引起嚴(yán)重的后果而危及患者生命。最近幾年已經(jīng)引起了廣大學(xué)者的重視，現(xiàn)將衡水市第三人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2006年1月～2013年12月收治的326例肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥并上消化道出血患者進行分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2013年12月收治的326例肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥并上消化道出血患者，按收治時間進行分組，實驗組（2009年2月～2013年12月收治，226例）和對照組（2006年1月~2009年1月收治，100例）。實驗組中男147例，女79例，年齡35～63歲，平均（45.87±8.46）歲；對照組中男65例，女35例,年齡35～63歲，平均（46.98±8.38）歲。兩組患者術(shù)前均接受電子胃鏡或上消化道造影檢查，診斷為中度或重度食管胃底靜脈曲張。兩組患者年齡、性別、肝功能Child-Pugh評分，術(shù)前一周內(nèi)化驗血小板（PLT）、凝血酶原時間（PT）及活化部分凝血活酶時間（APTT）、門靜脈超聲檢查和（或）螺旋CT強化掃描檢查比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

1.2 治療方法

全部病例均在全身麻醉下行賁門周圍血管離斷術(shù)，斷流時均是按照楊鎮(zhèn)的手術(shù)規(guī)范做選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)。實驗組術(shù)后給予常規(guī)綜合治療，術(shù)中及術(shù)后不用止血藥物，于術(shù)后24 h后給予靜滴低分子右旋糖苷300～500 mL，丹參20 mL或丹紅20～30 mL，術(shù)后第1天復(fù)查肝功能、PT、APTT及PLT（1次/3 d）。PLT≥300×109/L時口服阿司匹林、雙嘧達莫；PLT≥500×109/L時,臍周皮下注射低分子肝素抗凝治療（1次/12 h），口服羥基脲抑制PLT生成。術(shù)后1周復(fù)查腹部彩色多普勒超聲（1次/周），有異常臨床表現(xiàn)時隨時復(fù)查。2周出院后，PLT≥300×109/L或有門靜脈有血栓者應(yīng)繼續(xù)口服阿司匹林、雙嘧達莫，必要時加服羥基脲，定期復(fù)查PLT（1次/周）和彩色多普勒超聲（1次/2周），出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹等不適癥狀時隨時復(fù)查。對照組術(shù)后給予常規(guī)綜合治療，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用止血藥物2～3 d，彩色多普勒超聲或者強化CT提示有門靜脈血栓時給予活血化瘀、抑聚、抗凝對癥處理，必要時手術(shù)探查治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后腹腔引流情況

兩組患者在腹腔引流量上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。見表2。兩組患者均在術(shù)后48～72 h拔除引流管。

2.2 兩組患者術(shù)后PT、APTT水平情況

兩組患者術(shù)后PT、APTT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后PLT變化情況

兩組術(shù)后與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組間同期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后門靜脈血栓形成情況

兩組患者均隨訪至少3個月，均無死亡病例，實驗組累計發(fā)生血栓為10例（4.42％），實驗組無患者出現(xiàn)明顯的門靜脈血栓癥狀。對照組患者累計發(fā)生血栓為35例（35.00％），兩組血栓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0．05）。見表5。對照組中2例患者分別于術(shù)后第8、10天出現(xiàn)嚴(yán)重的劇烈腹痛、腹脹伴有發(fā)熱及惡心嘔吐癥狀，均經(jīng)彩色多普勒超聲及強化CT檢查證實為經(jīng)門靜脈血栓Ⅲ級（按照改良Yerdel分級法[3]），兩例患者均經(jīng)過1個月的內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)后出院。

表5 兩組患者術(shù)后門靜脈血栓形成情況[n（%）]

注：與對照組比較，*P < 0.05

3 討論

賁門周圍血管離斷術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成多是由于多種因素共同作用的結(jié)果，可能和以下幾個因素有關(guān)系：①術(shù)后血流動力學(xué)與血液流變學(xué)改變，門靜脈系統(tǒng)血流緩慢，血液濃縮，血液黏稠度增高。②門靜脈高壓癥患者脾靜脈明顯迂曲擴張，手術(shù)造成脾靜脈呈一盲端，血流極其緩慢易形成血栓。③手術(shù)導(dǎo)致脾靜脈內(nèi)膜損傷，內(nèi)膜下膠原纖維暴露激活凝血系統(tǒng)也容易形成血栓。④術(shù)后PLT數(shù)量增加和功能增強有利于形成血栓[4-5]。⑤術(shù)后腹腔感染引發(fā)門靜脈炎癥反應(yīng)、血容量相對不足、濫用止血藥物、低蛋白血癥、腹水形成時不恰當(dāng)?shù)拇罅繎?yīng)用利尿藥物也促成了血栓的形成[6]。

針對賁門周圍血管離斷術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成本研究采取的主要預(yù)防措施是：①術(shù)中操作要輕柔，保持原位脾切除并在二級脾蒂斷脾，避免過多搬拉脾臟，盡可能地減少血管內(nèi)膜的損傷。②斷流完成后各創(chuàng)面徹底止血，胃大、小彎腹膜化，將大網(wǎng)膜覆蓋脾窩和腹后壁腹膜的創(chuàng)面，術(shù)后不常規(guī)使用止血藥物。本研究門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率對照組為35.00％，實驗組為4.42％，實驗組明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0. 05）。術(shù)后24 h盡早的靜脈應(yīng)用于低分子右旋糖苷，復(fù)方丹參或者丹紅等活血化瘀藥物治療，一是考慮到，雖然患者術(shù)后第1天PLT大部分都在正常范圍內(nèi)，但是和術(shù)前比較已有明顯升高。二是考慮到，門靜脈高壓癥患者術(shù)前上消化道出血及肝硬化腹水在治療時嚴(yán)格限制液體量，加之脾切除時脾臟帶出大量血液，這樣術(shù)后24 h后患者大多處于血容量相對不足狀態(tài)，斷流術(shù)后脾靜脈呈一盲端，門靜脈系統(tǒng)壓力進一步增高，血流緩慢，血液又呈高凝狀態(tài)，早期應(yīng)用活血藥物有利于防治門靜脈系統(tǒng)早期血栓形成，用藥觀察未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。術(shù)后早期應(yīng)用活血、抗凝、袪聚藥物預(yù)防術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成取得了很好的效果。

本研究顯示PLT升高多在術(shù)后3～20 d，PLT升高高峰在14 d左右，與文獻報道相符[7-8]，脾切除術(shù)后患者的造血功能處于1種極度的活躍狀態(tài)，短期內(nèi)患者的白細(xì)胞和PLT會幾倍、十幾倍地增高，易發(fā)生血栓形成[9]。兩組的血栓發(fā)生率升高的在術(shù)后14 d內(nèi)，也證明了門靜脈血栓形成和PLT升高有一定的關(guān)系，根據(jù)PLT數(shù)量適時給予袪聚、抗凝治療，當(dāng)PLT≥300×109/L時加服阿司匹林、雙嘧達莫；當(dāng)PLT≥500×109/L時皮下注射低分子肝素1次/12 h，共2周，并加服羥基脲以減少PLT的生成[10]，效果滿意。臨床證明低分子肝素可以有效、安全地防止靜脈血栓的形成[11]。部分患者出院時PLT仍高于正常時，繼續(xù)口服藥物阿司匹林及雙嘧達莫，若PLT≥500×109/L時加服羥基脲治療2～3個月，均取得了很好的預(yù)防和控制門靜脈系統(tǒng)血栓的效果。

由于門靜脈系統(tǒng)血栓臨床癥狀無特異性，容易與術(shù)后反應(yīng)相混淆，在術(shù)后必須密切觀察患者的體溫及腹部情況的變化，當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)不符合術(shù)后反應(yīng)規(guī)律的發(fā)熱、腹痛尤其進食后腹部疼痛、腹脹及惡心嘔吐應(yīng)當(dāng)立即做腹部彩色多普勒檢查，一旦彩超不能除外門靜脈系統(tǒng)血栓形成，及時做腹部強化CT，爭取做到早期診斷，及時給予相應(yīng)治療。

綜上所述，門靜脈高壓癥賁門周圍血管離斷術(shù)后早期應(yīng)用活血、抗凝、袪聚藥物能明顯降低血栓發(fā)生率，對圍術(shù)期出血無明顯影響，是防治門靜脈血栓形成安全有效的方法，有待在基層醫(yī)院規(guī)范防治斷流術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成得到推廣。

[參考文獻]

[1]鄒俊.門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后門靜脈血栓的形成機制及治療進展[J].南昌大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，52（7）：95-97，105.

[2]楊鎮(zhèn).選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)[J].臨床外科雜志，2004，12（7）：393-394.

[3]鄧美海，鄧鵬，林楠，等.門靜脈高壓癥斷流手術(shù)后門靜脈血栓形成的調(diào)查[J].中華普通外科雜志，2007，22（8）：616-618.

[4]陳凱，楊洪吉.合并門靜脈栓塞的肝移植受體術(shù)前診斷與術(shù)式研究[J].臨床肝膽病雜志，2013，29（4）：314-318.

[5]江藝，呂立志，陳少華，等.肝移植門靜脈動脈化的臨床應(yīng)用（附2例報道）[J].臨床肝膽病雜志，2012，28（9）：704-705.

[6]張秋學(xué)，劉汝海，李鳳山，等.斷流術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成八例[J].中華普通外科雜志，2004，19（11）：692.

[7]劉先德，曾詩.琴脾切除術(shù)后早期并發(fā)癥及PLT上升原因探討（附135例報告）[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（1）：67.

[8]樊斌，張家耀，張勇，等.肝炎肝硬化患者脾切除術(shù)前后PLT計數(shù)變化[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（32）：153-154.

[9]李記超，郜勝才.脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成12例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（17）：102.

[10]汪玉芳.原發(fā)性PLT增多癥臨床治療效果觀察[J].中國醫(yī)藥，2013，8（1）：30.

[11]徐澄澄，付向?qū)?低分子肝素干預(yù)對普胸外科患者術(shù)后凝血功能的影響[J]．華中科技大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2010，39（4）：536-539.

（收稿日期：2014-02-28本文編輯：蘇暢）

[基金項目] 河北省衡水市科技計劃項目（編號 13030A）。

1.2 治療方法

全部病例均在全身麻醉下行賁門周圍血管離斷術(shù)，斷流時均是按照楊鎮(zhèn)的手術(shù)規(guī)范做選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)。實驗組術(shù)后給予常規(guī)綜合治療，術(shù)中及術(shù)后不用止血藥物，于術(shù)后24 h后給予靜滴低分子右旋糖苷300～500 mL，丹參20 mL或丹紅20～30 mL，術(shù)后第1天復(fù)查肝功能、PT、APTT及PLT（1次/3 d）。PLT≥300×109/L時口服阿司匹林、雙嘧達莫；PLT≥500×109/L時,臍周皮下注射低分子肝素抗凝治療（1次/12 h），口服羥基脲抑制PLT生成。術(shù)后1周復(fù)查腹部彩色多普勒超聲（1次/周），有異常臨床表現(xiàn)時隨時復(fù)查。2周出院后，PLT≥300×109/L或有門靜脈有血栓者應(yīng)繼續(xù)口服阿司匹林、雙嘧達莫，必要時加服羥基脲，定期復(fù)查PLT（1次/周）和彩色多普勒超聲（1次/2周），出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹等不適癥狀時隨時復(fù)查。對照組術(shù)后給予常規(guī)綜合治療，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用止血藥物2～3 d，彩色多普勒超聲或者強化CT提示有門靜脈血栓時給予活血化瘀、抑聚、抗凝對癥處理，必要時手術(shù)探查治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后腹腔引流情況

兩組患者在腹腔引流量上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。見表2。兩組患者均在術(shù)后48～72 h拔除引流管。

2.2 兩組患者術(shù)后PT、APTT水平情況

兩組患者術(shù)后PT、APTT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后PLT變化情況

兩組術(shù)后與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組間同期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后門靜脈血栓形成情況

兩組患者均隨訪至少3個月，均無死亡病例，實驗組累計發(fā)生血栓為10例（4.42％），實驗組無患者出現(xiàn)明顯的門靜脈血栓癥狀。對照組患者累計發(fā)生血栓為35例（35.00％），兩組血栓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0．05）。見表5。對照組中2例患者分別于術(shù)后第8、10天出現(xiàn)嚴(yán)重的劇烈腹痛、腹脹伴有發(fā)熱及惡心嘔吐癥狀，均經(jīng)彩色多普勒超聲及強化CT檢查證實為經(jīng)門靜脈血栓Ⅲ級（按照改良Yerdel分級法[3]），兩例患者均經(jīng)過1個月的內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)后出院。

表5 兩組患者術(shù)后門靜脈血栓形成情況[n（%）]

注：與對照組比較，*P < 0.05

3 討論

賁門周圍血管離斷術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成多是由于多種因素共同作用的結(jié)果，可能和以下幾個因素有關(guān)系：①術(shù)后血流動力學(xué)與血液流變學(xué)改變，門靜脈系統(tǒng)血流緩慢，血液濃縮，血液黏稠度增高。②門靜脈高壓癥患者脾靜脈明顯迂曲擴張，手術(shù)造成脾靜脈呈一盲端，血流極其緩慢易形成血栓。③手術(shù)導(dǎo)致脾靜脈內(nèi)膜損傷，內(nèi)膜下膠原纖維暴露激活凝血系統(tǒng)也容易形成血栓。④術(shù)后PLT數(shù)量增加和功能增強有利于形成血栓[4-5]。⑤術(shù)后腹腔感染引發(fā)門靜脈炎癥反應(yīng)、血容量相對不足、濫用止血藥物、低蛋白血癥、腹水形成時不恰當(dāng)?shù)拇罅繎?yīng)用利尿藥物也促成了血栓的形成[6]。

針對賁門周圍血管離斷術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成本研究采取的主要預(yù)防措施是：①術(shù)中操作要輕柔，保持原位脾切除并在二級脾蒂斷脾，避免過多搬拉脾臟，盡可能地減少血管內(nèi)膜的損傷。②斷流完成后各創(chuàng)面徹底止血，胃大、小彎腹膜化，將大網(wǎng)膜覆蓋脾窩和腹后壁腹膜的創(chuàng)面，術(shù)后不常規(guī)使用止血藥物。本研究門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率對照組為35.00％，實驗組為4.42％，實驗組明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0. 05）。術(shù)后24 h盡早的靜脈應(yīng)用于低分子右旋糖苷，復(fù)方丹參或者丹紅等活血化瘀藥物治療，一是考慮到，雖然患者術(shù)后第1天PLT大部分都在正常范圍內(nèi)，但是和術(shù)前比較已有明顯升高。二是考慮到，門靜脈高壓癥患者術(shù)前上消化道出血及肝硬化腹水在治療時嚴(yán)格限制液體量，加之脾切除時脾臟帶出大量血液，這樣術(shù)后24 h后患者大多處于血容量相對不足狀態(tài)，斷流術(shù)后脾靜脈呈一盲端，門靜脈系統(tǒng)壓力進一步增高，血流緩慢，血液又呈高凝狀態(tài)，早期應(yīng)用活血藥物有利于防治門靜脈系統(tǒng)早期血栓形成，用藥觀察未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。術(shù)后早期應(yīng)用活血、抗凝、袪聚藥物預(yù)防術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成取得了很好的效果。

本研究顯示PLT升高多在術(shù)后3～20 d，PLT升高高峰在14 d左右，與文獻報道相符[7-8]，脾切除術(shù)后患者的造血功能處于1種極度的活躍狀態(tài)，短期內(nèi)患者的白細(xì)胞和PLT會幾倍、十幾倍地增高，易發(fā)生血栓形成[9]。兩組的血栓發(fā)生率升高的在術(shù)后14 d內(nèi)，也證明了門靜脈血栓形成和PLT升高有一定的關(guān)系，根據(jù)PLT數(shù)量適時給予袪聚、抗凝治療，當(dāng)PLT≥300×109/L時加服阿司匹林、雙嘧達莫；當(dāng)PLT≥500×109/L時皮下注射低分子肝素1次/12 h，共2周，并加服羥基脲以減少PLT的生成[10]，效果滿意。臨床證明低分子肝素可以有效、安全地防止靜脈血栓的形成[11]。部分患者出院時PLT仍高于正常時，繼續(xù)口服藥物阿司匹林及雙嘧達莫，若PLT≥500×109/L時加服羥基脲治療2～3個月，均取得了很好的預(yù)防和控制門靜脈系統(tǒng)血栓的效果。

由于門靜脈系統(tǒng)血栓臨床癥狀無特異性，容易與術(shù)后反應(yīng)相混淆，在術(shù)后必須密切觀察患者的體溫及腹部情況的變化，當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)不符合術(shù)后反應(yīng)規(guī)律的發(fā)熱、腹痛尤其進食后腹部疼痛、腹脹及惡心嘔吐應(yīng)當(dāng)立即做腹部彩色多普勒檢查，一旦彩超不能除外門靜脈系統(tǒng)血栓形成，及時做腹部強化CT，爭取做到早期診斷，及時給予相應(yīng)治療。

綜上所述，門靜脈高壓癥賁門周圍血管離斷術(shù)后早期應(yīng)用活血、抗凝、袪聚藥物能明顯降低血栓發(fā)生率，對圍術(shù)期出血無明顯影響，是防治門靜脈血栓形成安全有效的方法，有待在基層醫(yī)院規(guī)范防治斷流術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成得到推廣。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-02-28本文編輯：蘇暢）

[基金項目] 河北省衡水市科技計劃項目（編號 13030A）。

1.2 治療方法

全部病例均在全身麻醉下行賁門周圍血管離斷術(shù)，斷流時均是按照楊鎮(zhèn)的手術(shù)規(guī)范做選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)。實驗組術(shù)后給予常規(guī)綜合治療，術(shù)中及術(shù)后不用止血藥物，于術(shù)后24 h后給予靜滴低分子右旋糖苷300～500 mL，丹參20 mL或丹紅20～30 mL，術(shù)后第1天復(fù)查肝功能、PT、APTT及PLT（1次/3 d）。PLT≥300×109/L時口服阿司匹林、雙嘧達莫；PLT≥500×109/L時,臍周皮下注射低分子肝素抗凝治療（1次/12 h），口服羥基脲抑制PLT生成。術(shù)后1周復(fù)查腹部彩色多普勒超聲（1次/周），有異常臨床表現(xiàn)時隨時復(fù)查。2周出院后，PLT≥300×109/L或有門靜脈有血栓者應(yīng)繼續(xù)口服阿司匹林、雙嘧達莫，必要時加服羥基脲，定期復(fù)查PLT（1次/周）和彩色多普勒超聲（1次/2周），出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹等不適癥狀時隨時復(fù)查。對照組術(shù)后給予常規(guī)綜合治療，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用止血藥物2～3 d，彩色多普勒超聲或者強化CT提示有門靜脈血栓時給予活血化瘀、抑聚、抗凝對癥處理，必要時手術(shù)探查治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后腹腔引流情況

兩組患者在腹腔引流量上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。見表2。兩組患者均在術(shù)后48～72 h拔除引流管。

2.2 兩組患者術(shù)后PT、APTT水平情況

兩組患者術(shù)后PT、APTT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后PLT變化情況

兩組術(shù)后與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組間同期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后門靜脈血栓形成情況

兩組患者均隨訪至少3個月，均無死亡病例，實驗組累計發(fā)生血栓為10例（4.42％），實驗組無患者出現(xiàn)明顯的門靜脈血栓癥狀。對照組患者累計發(fā)生血栓為35例（35.00％），兩組血栓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0．05）。見表5。對照組中2例患者分別于術(shù)后第8、10天出現(xiàn)嚴(yán)重的劇烈腹痛、腹脹伴有發(fā)熱及惡心嘔吐癥狀，均經(jīng)彩色多普勒超聲及強化CT檢查證實為經(jīng)門靜脈血栓Ⅲ級（按照改良Yerdel分級法[3]），兩例患者均經(jīng)過1個月的內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)后出院。

表5 兩組患者術(shù)后門靜脈血栓形成情況[n（%）]

注：與對照組比較，*P < 0.05

3 討論

賁門周圍血管離斷術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成多是由于多種因素共同作用的結(jié)果，可能和以下幾個因素有關(guān)系：①術(shù)后血流動力學(xué)與血液流變學(xué)改變，門靜脈系統(tǒng)血流緩慢，血液濃縮，血液黏稠度增高。②門靜脈高壓癥患者脾靜脈明顯迂曲擴張，手術(shù)造成脾靜脈呈一盲端，血流極其緩慢易形成血栓。③手術(shù)導(dǎo)致脾靜脈內(nèi)膜損傷，內(nèi)膜下膠原纖維暴露激活凝血系統(tǒng)也容易形成血栓。④術(shù)后PLT數(shù)量增加和功能增強有利于形成血栓[4-5]。⑤術(shù)后腹腔感染引發(fā)門靜脈炎癥反應(yīng)、血容量相對不足、濫用止血藥物、低蛋白血癥、腹水形成時不恰當(dāng)?shù)拇罅繎?yīng)用利尿藥物也促成了血栓的形成[6]。

針對賁門周圍血管離斷術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成本研究采取的主要預(yù)防措施是：①術(shù)中操作要輕柔，保持原位脾切除并在二級脾蒂斷脾，避免過多搬拉脾臟，盡可能地減少血管內(nèi)膜的損傷。②斷流完成后各創(chuàng)面徹底止血，胃大、小彎腹膜化，將大網(wǎng)膜覆蓋脾窩和腹后壁腹膜的創(chuàng)面，術(shù)后不常規(guī)使用止血藥物。本研究門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率對照組為35.00％，實驗組為4.42％，實驗組明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0. 05）。術(shù)后24 h盡早的靜脈應(yīng)用于低分子右旋糖苷，復(fù)方丹參或者丹紅等活血化瘀藥物治療，一是考慮到，雖然患者術(shù)后第1天PLT大部分都在正常范圍內(nèi)，但是和術(shù)前比較已有明顯升高。二是考慮到，門靜脈高壓癥患者術(shù)前上消化道出血及肝硬化腹水在治療時嚴(yán)格限制液體量，加之脾切除時脾臟帶出大量血液，這樣術(shù)后24 h后患者大多處于血容量相對不足狀態(tài)，斷流術(shù)后脾靜脈呈一盲端，門靜脈系統(tǒng)壓力進一步增高，血流緩慢，血液又呈高凝狀態(tài)，早期應(yīng)用活血藥物有利于防治門靜脈系統(tǒng)早期血栓形成，用藥觀察未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。術(shù)后早期應(yīng)用活血、抗凝、袪聚藥物預(yù)防術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成取得了很好的效果。

本研究顯示PLT升高多在術(shù)后3～20 d，PLT升高高峰在14 d左右，與文獻報道相符[7-8]，脾切除術(shù)后患者的造血功能處于1種極度的活躍狀態(tài)，短期內(nèi)患者的白細(xì)胞和PLT會幾倍、十幾倍地增高，易發(fā)生血栓形成[9]。兩組的血栓發(fā)生率升高的在術(shù)后14 d內(nèi)，也證明了門靜脈血栓形成和PLT升高有一定的關(guān)系，根據(jù)PLT數(shù)量適時給予袪聚、抗凝治療，當(dāng)PLT≥300×109/L時加服阿司匹林、雙嘧達莫；當(dāng)PLT≥500×109/L時皮下注射低分子肝素1次/12 h，共2周，并加服羥基脲以減少PLT的生成[10]，效果滿意。臨床證明低分子肝素可以有效、安全地防止靜脈血栓的形成[11]。部分患者出院時PLT仍高于正常時，繼續(xù)口服藥物阿司匹林及雙嘧達莫，若PLT≥500×109/L時加服羥基脲治療2～3個月，均取得了很好的預(yù)防和控制門靜脈系統(tǒng)血栓的效果。

由于門靜脈系統(tǒng)血栓臨床癥狀無特異性，容易與術(shù)后反應(yīng)相混淆，在術(shù)后必須密切觀察患者的體溫及腹部情況的變化，當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)不符合術(shù)后反應(yīng)規(guī)律的發(fā)熱、腹痛尤其進食后腹部疼痛、腹脹及惡心嘔吐應(yīng)當(dāng)立即做腹部彩色多普勒檢查，一旦彩超不能除外門靜脈系統(tǒng)血栓形成，及時做腹部強化CT，爭取做到早期診斷，及時給予相應(yīng)治療。

綜上所述，門靜脈高壓癥賁門周圍血管離斷術(shù)后早期應(yīng)用活血、抗凝、袪聚藥物能明顯降低血栓發(fā)生率，對圍術(shù)期出血無明顯影響，是防治門靜脈血栓形成安全有效的方法，有待在基層醫(yī)院規(guī)范防治斷流術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成得到推廣。

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（收稿日期：2014-02-28本文編輯：蘇暢）

[基金項目] 河北省衡水市科技計劃項目（編號 13030A）。