卓濤

西玉林市第一人民醫(yī)院超聲科，廣西玉林537000）

[摘要]目的：比較超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）和增強CT(contrast-enhanced helical computed tomography,CECT)對鑒別肝硬化基礎肝內結節(jié)良惡性的差異。方法：64例肝硬化患者72個常規(guī)超聲可見的肝內結節(jié)進行超聲造影和增強CT檢查。將兩種檢查方法術前診斷結果與術后病理結果進行對比，評估兩種檢查方法檢出能力。結果：超聲造影及增強CT對肝癌的特異度及陽性預測值均較好（100%），而超聲造影的敏感度及陰性預測值均高于增強CT(97.5% vs 77.5%，97.0% vs 78.0%)。超聲造影及增強CT對增生結節(jié)的敏感度及陰性預測值均較好（100%），而超聲造影的特異度及陽性預測值均高于增強CT(83.3% vs 60%，96.3% vs 81.3%)。結論：超聲造影在鑒別肝硬化背景下結節(jié)的良惡性方面比增強CT更具有優(yōu)勢。

[關鍵詞]超聲造影；增強CT；肝硬化；肝局灶性病變

中圖分類號：R735文獻標識碼： B文章編號：2095-5200（2014）04-023-03

DOI：10.11876/mimt201404007

Distinguish benign and m alignant hepatic focal nodule in patients with liver cirrhosis: comparison between contrast-enhanced ultrasound and contrast-enhanced helical CT

ZHUO Tao.（Department of ultrasound,First Peoples Hospital of Yulin City in GuangxiGuangxi Yulin537000）常規(guī)超聲由于缺乏增強信息，在鑒別肝內結節(jié)（特別是在肝硬化基礎上發(fā)生的結節(jié)）良惡性方面具有局限性，診斷的準確性不如增強CT[1] (contrast-enhanced helical computed tomography,CECT)。然而近十年來，隨著超聲造影技術（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）的不斷發(fā)展，超聲對肝硬化基礎上的肝內結節(jié)鑒別準確性有了很大程度提高，使超聲在診斷肝內結節(jié)中地位有很大提升[2-3]。增強CT與超聲造影在鑒別肝硬化基礎上結節(jié)良惡性準確性方面，報道較少且并沒有定論。本次研究比較超聲造影和增強CT對肝硬化患者肝內結節(jié)良惡性鑒別的能力。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年9月至2013年4月于我院住院的肝硬化并伴發(fā)肝內結節(jié)的患者64例（68個病灶）。其中男性36例，女性28例。年齡范圍34-76歲，平均年齡50.2±2.9歲。所有患者均進行肝臟超聲造影，并于2周內行CT增強掃查，所有患者均獲得病理檢查結果。

1.2儀器與方法

使用Philips Iu22型彩色超聲診斷儀，探頭頻率為2~5MHz。超聲造影劑為SonoVue，使用前注入生理鹽水5mL溶解，震蕩搖勻制備成混懸液備用。常規(guī)二維超聲全面檢查肝臟，發(fā)現(xiàn)結節(jié)后觀察其大小、位置，記錄其形態(tài)、邊界、內部回聲、病灶血供。選擇顯示病灶最清晰的切面，切換至造影模式，由肘靜脈注SonoVue2.5mL混懸液，追加注射生理鹽水5mL。觀察超聲造影表現(xiàn)并錄像，與增強CT各期增強特點作比較。

使用GE64排螺旋CT掃描機，行全肝平掃發(fā)現(xiàn)結節(jié)后再行增強掃描，其層距以及層厚均為5mm，螺距為1.0mm。造影劑為碘海醇80~100mL，采用高壓注射器單期注射，速率為3mL/s。經(jīng)靜脈注射后25-30s開始第一期（動脈期）的全掃描，60-70s開始第二期（門脈期）的全掃描，第三期（平衡期）掃描時間為120-180s，記錄肝內病變各個時期動態(tài)增強方式，并將全部資料存入計算機。

無論超聲造影還是增強CT方法均以肝臟強化“快進快出”特征為診斷肝癌的標準，即動脈期明顯強化，門脈期和平衡期強化迅速減弱，并等于或低于肝實質。

1.3統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，計數(shù)資料用率表示，分別計算超聲造影及增強CT的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。

2結果

2.1超聲造影及CT增強結果與病理結果的比較

68個病灶經(jīng)病理診斷后，證實其中40個（40/68,占58.82%）為肝癌（直徑3.93±0.34cm，其中小肝癌16個），26個（26/68,占38.24%）為增生性結節(jié)，2個（2/68，占2.94%）為肝血管瘤。經(jīng)CECT診斷為肝癌的病灶為31個，有9個病灶被漏診，其增強特征為“快進快出型”，即動脈期增強顯著，門脈期和平衡期增強迅速下降。CECT診斷為肝增生性結節(jié)病灶32個，其中6個被漏診的肝細胞性肝癌被其定性為增生性結節(jié)，其強化特點為動脈期、門脈期及平衡期增強均不明顯。診斷良性結節(jié)共5個：肝內血管瘤5個，其中含有3個被誤診的肝細胞性肝癌，其強化特征為緩慢增強型，即動脈期、門脈期和平衡期均有所強化，且增強越來越明顯。經(jīng)CEUS診斷為肝癌的有39個病灶，有1個病灶被漏診，其增強形式與CECT一樣，也是“快進快出”型強化。診斷為增生性結節(jié)的病灶數(shù)為27個，其中含有一個被漏診的肝癌被誤診為增生性結節(jié)。診斷為良性結節(jié)共2個即肝血管瘤，無漏診或誤診。典型圖像如圖1所示。

2.2超聲造影與增強CT不同時期結節(jié)強化程度對比

超聲造影與增強不同時期結節(jié)強化程度對比見表1。在40個肝癌中，經(jīng)超聲造影診斷有39個呈動脈期高增強，1個為低增強；動脈期時等增強病灶被診斷為肝內增生性結節(jié)，28個為等增強，9個低增強；平衡期均消退為低增強。經(jīng)過增強CT診斷，40個肝癌中，31個動脈高增強病灶，于門脈期和平衡期分別逐漸消退，被診斷為肝癌；6個動脈期呈中等增強，門脈期呈高增強，被診斷為增生性結節(jié)。3個動脈期呈低增強，門脈期等增強，延遲期高增強，被診斷為肝內血管瘤。

2.3超聲造影及增強CT對良惡性結節(jié)的診斷性能

統(tǒng)計超聲造影及增強CT對各個病灶的檢測敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值，結果見表2、表3。結果表明，超聲造影及增強CT對肝硬化患者診斷肝癌的特異度、陽性預測值較好，而超聲造影的敏感度、陰性預測值優(yōu)于增強CT。超聲造影及增強CT對肝硬化患者診斷增生結節(jié)的敏感度、陰性預測值較好，而超聲造影的特異度、陽性預測值均優(yōu)于增強CT。

表1超聲造影與增強CT不同時期

結節(jié)強化程度對比

表2超聲造影及增強CT對肝癌的診斷性能分析

方法 敏感度

(%) 特異度

(%) 陽性預測值

(PPV, %) 陰性預測值

(NPV, %)

超聲造影 97.5 100 100 96.6

增強CT 77.5 100 100 75.7

表3超聲造影及增強CT對增生性結節(jié)的診斷性能分析

方法 敏感度

(%) 特異度

(%) 陽性預測值

(PPV, %) 陰性預測值

(NPV, %)

超聲造影 100 97.6 96.3 100

增強CT 100 85.7 81.3 100

3討論

肝癌死亡率位居我國腫瘤相關死亡率的第二位，每年約有13萬人喪命于此[4-5]。我國是乙型肝炎大國，存在大量肝硬化患者，部分患者在隨訪的超聲檢查中發(fā)現(xiàn)肝內有異?；芈?。對于這類肝硬化基礎上發(fā)現(xiàn)肝內病灶的患者，如何鑒別病灶的良惡性至關重要：一方面能減輕患者的心理壓力，另一方面密切關系到治療方案的選擇及預后的評估[6]。目前臨床用常規(guī)灰階超聲對肝硬化背景下的肝癌進行篩查，但其診斷的敏感性不如CT和核磁共振[7]。常規(guī)超聲往往不能正確辨認肝硬化背景下結節(jié)良惡性，超聲造影技術使超聲對于結節(jié)良惡性的鑒別能力有所提升。

研究結果表明，肝癌的超聲造影及增強CT顯示為“快進快出”，即動脈期明顯強化，門脈期和平衡期強化迅速減弱。由于肝硬化癌變一般需經(jīng)歷再生結節(jié)、低度增生不良結節(jié)、高度增生不良結節(jié)、早期肝癌和典型肝癌階段。在演變過程中，結節(jié)的血供也會隨之發(fā)生變化，肝竇毛細血管化和新的血管生成使原來主要由肝門脈供血為主的結節(jié)演變?yōu)橛筛蝿用}供血為主[8-9]。故而典型的增強表現(xiàn)為動脈期強化明顯，門脈期和平衡期迅速消退。良性結節(jié)即增生結節(jié)表現(xiàn)多樣，這是由于增生結節(jié)的血供也隨時間改變而演變，但增生結節(jié)多由門脈供血，也可由門脈與動脈雙重血供，故而其強化形式較為多樣 [10-11]。

本研究結果提示，超聲造影及增強CT均可較準確鑒別結節(jié)的良惡性，但超聲造影的診斷性能優(yōu)于增強CT。導致此結果由于：1.兩種檢查方式的造影劑特點不同。超聲造影的SonoVue不進入組織間隙，而增強CT的碘制劑進入組織間隙，這導致其在延遲期的表現(xiàn)不同，因而出現(xiàn)不同的判斷。2.兩種檢查方式的成像時間差異。超聲造影為實時成像，而增強CT的掃描時間短，在確定病灶的退出時間方面會產生誤差[12]，故而出現(xiàn)誤診的現(xiàn)象。3.部分分化好的肝癌早期為等增強，可能是由于新生動脈尚未充分形成，因此無明顯的動脈期增強，故出現(xiàn)漏診。

參考文獻

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[10]Yu NC, Chaudhari V, Raman SS, et al. CT and MRI Improve Detection of Hepatocellular Carcinoma, Compared With Ultrasound Alone, in Patients With Cirrhosis[J]. Clinical gastroenterology and hepatology, 2011, 9(2):161-167.

[11]Orloff MJ, Isenberg, JI, Wheeler HO, et al. A randomized controlled trial of emergency treatment of bleeding esophageal varices in cirrhosis for hepatocellular carcinoma[J]. American merican journal of surgery, 2012, 203(2): 182-190.

[12]Panaro F, Piardi T, Audet M, et al. Laparoscopic Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation as a Bridge to Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma: Preliminary Results[J]. Transplantation proceedings, 2010, 42(4): 1179-1181.

增強CT 100 85.7 81.3 100

3討論

肝癌死亡率位居我國腫瘤相關死亡率的第二位，每年約有13萬人喪命于此[4-5]。我國是乙型肝炎大國，存在大量肝硬化患者，部分患者在隨訪的超聲檢查中發(fā)現(xiàn)肝內有異?；芈?。對于這類肝硬化基礎上發(fā)現(xiàn)肝內病灶的患者，如何鑒別病灶的良惡性至關重要：一方面能減輕患者的心理壓力，另一方面密切關系到治療方案的選擇及預后的評估[6]。目前臨床用常規(guī)灰階超聲對肝硬化背景下的肝癌進行篩查，但其診斷的敏感性不如CT和核磁共振[7]。常規(guī)超聲往往不能正確辨認肝硬化背景下結節(jié)良惡性，超聲造影技術使超聲對于結節(jié)良惡性的鑒別能力有所提升。

研究結果表明，肝癌的超聲造影及增強CT顯示為“快進快出”，即動脈期明顯強化，門脈期和平衡期強化迅速減弱。由于肝硬化癌變一般需經(jīng)歷再生結節(jié)、低度增生不良結節(jié)、高度增生不良結節(jié)、早期肝癌和典型肝癌階段。在演變過程中，結節(jié)的血供也會隨之發(fā)生變化，肝竇毛細血管化和新的血管生成使原來主要由肝門脈供血為主的結節(jié)演變?yōu)橛筛蝿用}供血為主[8-9]。故而典型的增強表現(xiàn)為動脈期強化明顯，門脈期和平衡期迅速消退。良性結節(jié)即增生結節(jié)表現(xiàn)多樣，這是由于增生結節(jié)的血供也隨時間改變而演變，但增生結節(jié)多由門脈供血，也可由門脈與動脈雙重血供，故而其強化形式較為多樣 [10-11]。

本研究結果提示，超聲造影及增強CT均可較準確鑒別結節(jié)的良惡性，但超聲造影的診斷性能優(yōu)于增強CT。導致此結果由于：1.兩種檢查方式的造影劑特點不同。超聲造影的SonoVue不進入組織間隙，而增強CT的碘制劑進入組織間隙，這導致其在延遲期的表現(xiàn)不同，因而出現(xiàn)不同的判斷。2.兩種檢查方式的成像時間差異。超聲造影為實時成像，而增強CT的掃描時間短，在確定病灶的退出時間方面會產生誤差[12]，故而出現(xiàn)誤診的現(xiàn)象。3.部分分化好的肝癌早期為等增強，可能是由于新生動脈尚未充分形成，因此無明顯的動脈期增強，故出現(xiàn)漏診。

參考文獻

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[12]Panaro F, Piardi T, Audet M, et al. Laparoscopic Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation as a Bridge to Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma: Preliminary Results[J]. Transplantation proceedings, 2010, 42(4): 1179-1181.

增強CT 100 85.7 81.3 100

3討論

肝癌死亡率位居我國腫瘤相關死亡率的第二位，每年約有13萬人喪命于此[4-5]。我國是乙型肝炎大國，存在大量肝硬化患者，部分患者在隨訪的超聲檢查中發(fā)現(xiàn)肝內有異常回聲。對于這類肝硬化基礎上發(fā)現(xiàn)肝內病灶的患者，如何鑒別病灶的良惡性至關重要：一方面能減輕患者的心理壓力，另一方面密切關系到治療方案的選擇及預后的評估[6]。目前臨床用常規(guī)灰階超聲對肝硬化背景下的肝癌進行篩查，但其診斷的敏感性不如CT和核磁共振[7]。常規(guī)超聲往往不能正確辨認肝硬化背景下結節(jié)良惡性，超聲造影技術使超聲對于結節(jié)良惡性的鑒別能力有所提升。

研究結果表明，肝癌的超聲造影及增強CT顯示為“快進快出”，即動脈期明顯強化，門脈期和平衡期強化迅速減弱。由于肝硬化癌變一般需經(jīng)歷再生結節(jié)、低度增生不良結節(jié)、高度增生不良結節(jié)、早期肝癌和典型肝癌階段。在演變過程中，結節(jié)的血供也會隨之發(fā)生變化，肝竇毛細血管化和新的血管生成使原來主要由肝門脈供血為主的結節(jié)演變?yōu)橛筛蝿用}供血為主[8-9]。故而典型的增強表現(xiàn)為動脈期強化明顯，門脈期和平衡期迅速消退。良性結節(jié)即增生結節(jié)表現(xiàn)多樣，這是由于增生結節(jié)的血供也隨時間改變而演變，但增生結節(jié)多由門脈供血，也可由門脈與動脈雙重血供，故而其強化形式較為多樣 [10-11]。

本研究結果提示，超聲造影及增強CT均可較準確鑒別結節(jié)的良惡性，但超聲造影的診斷性能優(yōu)于增強CT。導致此結果由于：1.兩種檢查方式的造影劑特點不同。超聲造影的SonoVue不進入組織間隙，而增強CT的碘制劑進入組織間隙，這導致其在延遲期的表現(xiàn)不同，因而出現(xiàn)不同的判斷。2.兩種檢查方式的成像時間差異。超聲造影為實時成像，而增強CT的掃描時間短，在確定病灶的退出時間方面會產生誤差[12]，故而出現(xiàn)誤診的現(xiàn)象。3.部分分化好的肝癌早期為等增強，可能是由于新生動脈尚未充分形成，因此無明顯的動脈期增強，故出現(xiàn)漏診。

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[9]Kim TK, Lee KH, Khalili K, et al. Hepatocellular nodules in liver cirrhosis: contrast-enhanced ultrasound[J]. Abdominal imaging, 2011, 36(3): 244-263.

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