徐家樸 張志勇

(長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬株洲市三三一醫(yī)院腹腔鏡外科，株洲 412002)

·臨床論著·

腹腔鏡闌尾切除術(shù)后再手術(shù)原因分析

徐家樸 張志勇

(長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬株洲市三三一醫(yī)院腹腔鏡外科，株洲 412002)

目的分析腹腔鏡闌尾炎手術(shù)后再手術(shù)的原因，探討腹腔鏡闌尾炎手術(shù)中應(yīng)注意的事項(xiàng)。方法2003年5月～2013年3月，發(fā)生11例腹腔鏡闌尾切除術(shù)后再手術(shù)。急性闌尾炎10例，慢性闌尾炎1例。再手術(shù)原因：腹腔膿腫4例，回盲部腫瘤1例，腹腔大出血并休克1例，腹膜后血腫1例，小腸漏1例，腸粘連1例，盆腔炎1例，胰腺炎1例。經(jīng)保守治療無(wú)效，8例行腹腔鏡探查，3例開(kāi)腹探查。結(jié)果二次手術(shù)均成功。腹腔膿腫4例行腹腔鏡膿腫清洗引流，腹腔大出血并休克1例行腹腔鏡探查腹壁下動(dòng)脈結(jié)扎，腸粘連1例行腹腔鏡探查粘連帶松解，盆腔炎1例行腹腔鏡盆腔沖洗引流+抗感染治療，胰腺炎1例行腹腔鏡胰腺被膜打開(kāi)胰腺周圍置管引流；小腸漏1例行腹腔鏡探查+開(kāi)腹小腸腸管部分切除吻合術(shù)，腹膜后血腫1例行開(kāi)腹探查闌尾動(dòng)脈結(jié)扎，回盲部腫瘤1例行開(kāi)腹右半結(jié)腸切除術(shù)(病理高分化腺癌)。術(shù)后7～21天痊愈出院。結(jié)論腹腔鏡下闌尾切除術(shù)后再手術(shù)的原因?yàn)椋盒g(shù)前術(shù)中漏診、誤診；術(shù)中膿液清洗不徹底，術(shù)后引流不通暢致腹腔膿腫形成；術(shù)中操作不規(guī)范，致腹壁下血管、闌尾動(dòng)脈出血。腹腔鏡闌尾切除術(shù)應(yīng)注意規(guī)范操作，術(shù)中應(yīng)探查仔細(xì)，防止漏診、誤診。

闌尾炎； 腹腔鏡手術(shù)； 再手術(shù)

1983年德國(guó)Semm[1]首次成功施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA)，目前，LA已成為闌尾切除的首選術(shù)式。隨著腹腔鏡手術(shù)逐步開(kāi)展，腹腔鏡操作技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)不斷提高，許多年輕醫(yī)師開(kāi)始嘗試LA。然而，如果不嚴(yán)格掌握腔鏡指征，不嚴(yán)格遵循手術(shù)程序或操作經(jīng)驗(yàn)欠缺，加之術(shù)者也由最初的資深醫(yī)師轉(zhuǎn)為年輕醫(yī)師，由于腹腔鏡特有的學(xué)習(xí)曲線[2]，這些都可能導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)失敗需再次手術(shù)。2003年5月～2013年3月，我院有11例腹腔鏡闌尾切除術(shù)后再手術(shù)，其中2例術(shù)前誤診，9例為并發(fā)癥，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男8例，女3例。年齡11～55歲，平均33.8歲。急性闌尾炎10例，慢性闌尾炎1例。均未行B超檢查，1例右下腹穿刺抽出白色液體。3例術(shù)者為工作5年以上醫(yī)生，8例為5年以下。均連續(xù)硬膜外麻醉，三孔法LA[3～5]。術(shù)中診斷慢性闌尾炎急性發(fā)作1例，急性單純性闌尾炎3例(1例為腹膜后位闌尾)，急性化膿性闌尾炎7例。術(shù)后3例放置引流管，2例3天內(nèi)拔除，1例8天后拔除。術(shù)后癥狀、檢查、處理方法見(jiàn)表1，術(shù)后3～16 d(平均7.2 d)再手術(shù)。再手術(shù)原因：腹腔膿腫4例，回盲部腫瘤1例，腹腔大出血并休克1例，腹膜后血腫1例，小腸漏1例，腸粘連1例，盆腔炎1例，胰腺炎1例。

表1 11例腹腔鏡闌尾切除術(shù)后再手術(shù)原因及方式

1.2 方法

經(jīng)保守治療無(wú)效，8例腹腔鏡探查，診斷腹腔膿腫4例(膿腫清洗引流)，腹腔大出血并休克1例(腹壁下動(dòng)脈結(jié)扎)，腸粘連1例(粘連帶松解)，盆腔炎1例(盆腔沖洗引流+抗感染治療)，胰腺炎1例(打開(kāi)胰腺被膜，胰腺周圍置管引流，術(shù)后按胰腺炎治療)。3例開(kāi)腹探查，診斷小腸漏1例(腹腔鏡探查+開(kāi)腹小腸腸管部分切除吻合術(shù))，腹膜后血腫1例(闌尾動(dòng)脈結(jié)扎)，回盲部腫瘤1例(行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)中病理高分化腺癌)。

2 結(jié)果

11例二次手術(shù)均獲成功。4例腹腔膿腫者引流管分別于3、3、5、6天拔除，B超復(fù)查無(wú)積液，2例發(fā)熱患者二次手術(shù)后3天體溫正常。胰腺炎患者術(shù)后21天腹痛消失，恢復(fù)飲食，復(fù)查CT胰腺正常。腸漏患者術(shù)后正常飲食，大便正常。盆腔炎患者術(shù)后體溫正常，無(wú)腹痛。粘連性腸梗阻患者術(shù)后大便正常，飲食正常，復(fù)查腹部X線片無(wú)異常。腫瘤患者術(shù)后飲食正常，大便正常。2例出血患者術(shù)后生命體征正常，復(fù)查血常規(guī)正常。11例術(shù)后7～21 d(平均11.1 d)痊愈出院。

3 討論

分析本組手術(shù)失敗原因，我們認(rèn)為，闌尾炎在行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)腹腔情況進(jìn)行充分沖洗及引流。本組4例腹腔膿腫，均與術(shù)中腹腔沖洗不夠徹底有關(guān)。我們認(rèn)為，進(jìn)行徹底的腹腔沖洗，除肝周、升結(jié)腸旁溝和盆腔外，還應(yīng)注意左膈下、橫結(jié)腸下區(qū)的沖洗，防止術(shù)后膈下及腸間膿腫形成。術(shù)中常規(guī)在小網(wǎng)膜孔旁置管引流，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹徹底沖洗引流。此外，麻醉后平臥，腹腔鏡探查后常規(guī)改為頭低腳高，左傾15°～30°體位，腹腔積液隨體位流向各間隙，手術(shù)完成復(fù)位后感染性積液未必能短時(shí)間內(nèi)聚集原地并被吸引，術(shù)后容易感染形成膿腫，因此，腹腔鏡探查后，應(yīng)充分吸引膿液，再改變體位。

切勿忽視腹腔鏡的觸覺(jué)“盲區(qū)”。普外科醫(yī)師習(xí)慣在“手的觸覺(jué)”及“全視野”下手術(shù)。在腹腔鏡下，手的操作被器械取代，觸覺(jué)反饋有一定程度降低，“全視野”也變?yōu)椤熬植恳曇啊钡慕M合。而腸道腫瘤、腸管出血、腸道異物等病灶尚未損傷侵蝕漿膜層時(shí)難以發(fā)現(xiàn)，容易誤診和漏診。腹腔鏡手術(shù)在急腹癥處理中也有局限性，如難以進(jìn)行充分的腹腔沖洗，操作不當(dāng)引起副損傷，腫瘤漏診誤診等。本組1例闌尾切除術(shù)后腸梗阻，CT檢查懷疑回盲部腫物，腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)回盲部升結(jié)腸表面光滑無(wú)異常，腸腔稍鼓脹，鉗夾發(fā)現(xiàn)內(nèi)有一不能移動(dòng)的腫物，開(kāi)腹行右半結(jié)腸切除，切開(kāi)腸管，見(jiàn)內(nèi)有一4 cm×4 cm腫物，形成不完全性梗阻，病理診斷為高分化腺癌。因腫物未突破漿肌層，故首次腹腔鏡手術(shù)未發(fā)現(xiàn)。因此，對(duì)于病灶局部情況復(fù)雜、解剖不清或探查不滿意的病例，應(yīng)再次進(jìn)行詳細(xì)認(rèn)真的探查，必要時(shí)開(kāi)腹探查，防止漏診誤診。

腹壁血管出血：本組1例術(shù)后4天下腹部、后腰部大面積瘀斑，B超示腹腔大量積液，血紅蛋白50 g/L，心率110次/min，血壓90/50 mm Hg，考慮失血性休克，急診腹腔鏡探查，為右下腹戳孔處腹壁下動(dòng)脈出血。發(fā)生原因?yàn)椴僮鞑划?dāng)，在切開(kāi)皮膚時(shí)發(fā)生血管出血甚至血腫形成。因此，第二、三切口切開(kāi)皮膚時(shí)，應(yīng)將腹腔內(nèi)光源貼近腹壁，以便看清腹壁內(nèi)血管，避開(kāi)血管切開(kāi)。一旦發(fā)生腹壁血管出血，立即局部壓迫止血，必要時(shí)結(jié)扎或電凝。

闌尾系膜的處理方法很多，電凝因不需要昂貴的設(shè)備而應(yīng)用廣泛[6,7]，但電凝時(shí)如果不能避開(kāi)小腸或結(jié)腸，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本組1例回腸腸漏。如果是結(jié)腸腸漏，結(jié)果會(huì)更加嚴(yán)重。LA中，闌尾系膜的解剖、分離、止血很重要[8]，盲腸后位及闌尾壞疽穿孔時(shí)，因闌尾顯露困難或闌尾不能牽拉，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，否則會(huì)造成難以避免的大出血。

診斷與術(shù)前體征不符，或診斷不太明確的病例，應(yīng)該仔細(xì)探查。本組1例術(shù)前右下腹穿刺抽出白色液體，診斷化膿性闌尾炎，未行B超檢查，術(shù)中見(jiàn)闌尾輕微水腫，右側(cè)結(jié)腸溝見(jiàn)中量白色液體，有膿液，闌尾稍水腫，LA術(shù)后腹痛加重，以左上腹為甚，CT示壞死性胰腺炎，再次腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)皂化斑，診斷為胰腺炎，打開(kāi)胰腺被膜，胰腺周圍置管引流，術(shù)后按胰腺炎治療，21天治愈出院。

LA較開(kāi)腹闌尾切除術(shù)有很多優(yōu)勢(shì)，如提高右下腹急腹癥診治準(zhǔn)確率、降低切口感染率、降低術(shù)后腸粘連發(fā)生率、縮短術(shù)后恢復(fù)及住院時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛[9]，并且具有美容效果[10,11]。然而，如果不嚴(yán)格掌握腔鏡指征，不嚴(yán)格遵循手術(shù)程序或操作經(jīng)驗(yàn)欠缺，都可能導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)失敗需再次手術(shù)。LA術(shù)后再手術(shù)的原因?yàn)椋盒g(shù)前術(shù)中漏診、誤診；術(shù)中膿液清洗不徹底，術(shù)后引流不通暢致術(shù)后腹腔膿腫形成；術(shù)中操作不規(guī)范，致腹壁下血管、闌尾動(dòng)脈出血。腹腔鏡闌尾切除術(shù)應(yīng)注意規(guī)范操作，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查，防止漏診、誤診。

1 Semm K.Endoscopic appendectomy.Endoscopy，1983，15(2):59-64.

2 呂成超，黃 河.腹腔鏡闌尾切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線的研究．中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2012，18(8)：813-816.

3 胡曉明,王志剛,章永峰,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)84例體會(huì).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(9):861-862.

4 金哲俊,梁海超,趙永慶,等.適于基層醫(yī)院開(kāi)展的改良腹腔鏡闌尾切除術(shù)(附390例報(bào)告).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(7):621-623.

5 王家興,林龍英,劉袁君,等.經(jīng)臍三孔腹腔鏡下闌尾切除56例體會(huì).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(3):278-279.

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7 徐家樸，何彩艷，彭俊敏.單、雙極電凝法在腹腔鏡闌尾炎手術(shù)治療中的臨床應(yīng)用.中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，3(11)：110-111.

8 張偉耀,鄧惠玲,湯治平,等.闌尾動(dòng)脈解剖的認(rèn)識(shí)在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中價(jià)值.中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,4(9):68-69.

9 陸深泉,劉 濤,李奕建,等.急性闌尾炎腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的對(duì)比分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(7):633-635.

10 歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)腹腔鏡闌尾切除術(shù)發(fā)展?fàn)顩r.腹腔鏡外科雜志，2007，12(3)：270.

11 Korndorffer JR Jr，F(xiàn)ellinger E，Reed W.SAGES guideline for laparoscopic appendectomy.Surg Endosc,2010，24(4):757-761.

(修回日期：2013-11-04)

(責(zé)任編輯：王惠群)

AnAnalysisoftheCausesofLaparoscopicAppendectomyFailure

XuJiapu,ZhangZhiyong.

DepartmentofLaparoscopicSurgery,Zhuzhou331AffiliatedHospitalofChangshaMedicalUniversity,Zhuzhou, 412002,China

ObjectiveTo analyze the causes of failure of laparoscopic surgery for patients with appendicitis, and explore the precautionary measures in laparoscopic appendectomy.MethodsFrom May 2003 to March 2013, 11 cases undergoing laparoscopic appendectomy required a secondary operation, including 10 cases of acute appendicitis and 1 case of chronic appendicitis. The secondary operation included 4 cases of abdominal abscess, 1 case of ileocecal tumor, 1 case of abdominal hemorrhage and shock, 1 case of retroperitoneal hematoma, 1 case of intestinal leakage, 1 case of intestinal adhesion, 1 case of pelvic inflammation, and 1 case of pancreatitis. After the failure of conservative treatment, 8 cases underwent laparoscopic exploration, and 3 cases

laparotomy.ResultsAll the secondary operations were successful. The 4 cases of abdominal abscess received drainage and cleaning of abdominal abscess, the 1 case of intraperitoneal hemorrhage and shock received abdominal wall artery ligation via laparoscopic exploration, the 1 case of intestinal adhesion received lysis of adhesions with laparoscopy, the 1 case of pelvic inflammation received laparoscopic pelvic drainage and anti-infection treatment, the 1 case of pancreatitis underwent capsule of pancreas open and peripancreatic drainage laparoscopically; the 1 case of intestinal leakage underwent laparoscopic exploration and open intestine part resection and anastomosis, the 1 case of retroperitoneal hematoma underwent exploratory laparotomy appendiceal artery ligation, and the 1 case of ileocecal tumor underwent open right hemicolectomy (pathological diagnosis was well differentiated adenocarcinoma). Postoperative stay of the patients were 7-21 days.ConclusionThe causes of re-operation after laparoscopic appendectomy are: preoperative and intraoperative missed diagnosis and misdiagnosis; incomplete intraoperative pus cleaning and obstructed drainage which induces postoperative intra-abdominal abscess; lower epigastric vessels and appendicular artery bleeding caused by nonstandard operation. Accurate operation and scrutinized exploration are required in laparoscopic appendectomy to prevent missed diagnosis and misdiagnosis.

Appendicitis; Laparoscopic surgery; Reoperation

R656.8

：A

：1009-6604(2014)02-0118-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.007

2013-05-17)