李燕書 張立獻(xiàn) 馬順茂 王海剛 黎 輝

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬華北石油管理局總醫(yī)院普外二科，任丘 062552)

·臨床論著·

非氣腹單孔拖出式腹腔鏡闌尾切除術(shù)與常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)的比較

李燕書 張立獻(xiàn) 馬順茂 王海剛 黎 輝

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬華北石油管理局總醫(yī)院普外二科，任丘 062552)

目的探討非氣腹單孔拖出式腹腔鏡闌尾切除術(shù)的療效。方法2010年1月～2012年1月對(duì)93例慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎分別施行非氣腹單孔拖出式腹腔鏡闌尾切除手術(shù)(單孔組，n=42)和常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)(常規(guī)組，n=51)，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及費(fèi)用。結(jié)果單孔組8例為后位闌尾，無法單鉗局部分離，改行傳統(tǒng)腹腔鏡下闌尾切除；常規(guī)組51例行傳統(tǒng)腹腔鏡下三孔闌尾切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。單孔組手術(shù)時(shí)間(26.1±3.2)min，顯著短于常規(guī)組(47.1±4.4)min(t=-23.912,P=0.000)；單孔組術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間(12.1±2.1)h，顯著短于常規(guī)組(20.1±1.9)h(t=-18.231,P=0.000)；單孔組術(shù)后住院時(shí)間(2.1±0.7)d，明顯短于常規(guī)組(3.1±0.6)d(t=-7.039,P=0.000)；單孔組住院費(fèi)用(5066.7±99.6)元明顯少于常規(guī)組(5996.7±119.3)元(t=-37.543,P=0.000)。93例術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，平均5.3月，均無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論非氣腹單孔拖出式腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)安全可行，與常規(guī)三孔法腹腔闌尾切除術(shù)相比，恢復(fù)快、費(fèi)用少，切口瘢痕藏于臍部，美容效果更好。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)； 臍部； 單孔法

腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)是目前普通外科開展的最常見的腹腔鏡手術(shù)之一，并取得了良好的臨床效果。近年來，腹腔鏡手術(shù)從多孔向單孔進(jìn)一步向經(jīng)自然腔道體表無瘢痕手術(shù)發(fā)展，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)更是國(guó)內(nèi)外微創(chuàng)外科研究的熱點(diǎn)[1]。本文回顧對(duì)比分析我院2010年1月～2012年1月93例成人慢性闌尾炎及急性單純性闌尾炎分別采用非氣腹單孔拖出式LA(單孔組,n=42)和常規(guī)LA(常規(guī)組,n=51)，旨在探討非氣腹單孔拖出式LA的療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)患者意愿行單孔或常規(guī)LA，93例按術(shù)式分為2組，單孔組42例，常規(guī)組51例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：慢性闌尾炎有典型病史；急性單純性闌尾炎病程<1 d，有局部壓痛，無發(fā)熱，血象無明顯升高；均無明顯基礎(chǔ)疾病。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 Olympus直徑5 mm電子腹腔鏡系統(tǒng)，常規(guī)腹腔鏡分離鉗、單極電凝、甲狀腺拉鉤等。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，排空膀胱，不留置胃管和尿管。氣管插管全麻。單孔組：臍部下緣1.0～1.5 cm切口，開放式入腹后，取患者頭低腳高，左側(cè)斜體位，甲狀腺拉鉤提起腹壁，置入5 mm電子腹腔鏡和腹腔鏡分離鉗，沿結(jié)腸帶找到闌尾，顯露回盲部。彎鉗電凝松解回盲部周圍側(cè)腹膜及系膜組織，以闌尾根部能提到臍部trocar孔為度，鉗住闌尾尖端，固定住闌尾,將闌尾尖端拖出腹腔外，將鏡頭及甲狀腺拉鉤一起拔出腹壁，再用止血鉗固定闌尾尖端，按照體外闌尾切除的方法，分段結(jié)扎離斷系膜到闌尾根部。殘端黏膜用電刀燒灼，不做荷包縫合。再次用甲狀腺拉鉤提起腹壁，置入5 mm腹腔鏡，探查否有組織損傷，檢查無異常，結(jié)束手術(shù)。常規(guī)組：采常規(guī)三孔法切除闌尾，取臍部上緣為10 mm觀察孔，恥骨聯(lián)合上緣及左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別為5 mm操作孔，闌尾系膜及闌尾根部的結(jié)扎均使用7號(hào)絲線腔鏡下打結(jié)，殘端黏膜用電刀燒灼，闌尾殘端均不作荷包縫合，標(biāo)本自臍部穿刺孔用帶線標(biāo)本袋裝入后牽拉出腹腔外。2組手術(shù)后均使用1%碘伏消毒穿刺孔。

2 結(jié)果

單孔組8例為后位闌尾，無法單鉗局部分離，改為常規(guī)LA，余34例完成單孔LA。常規(guī)組51例LA均成功完成，無中轉(zhuǎn)開腹。單孔組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用均明顯低于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。93例術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，平均5.3月，均無并發(fā)癥發(fā)生。

表2 常規(guī)組與單孔組手術(shù)情況比較

3 討論

傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)均需在體表進(jìn)行多點(diǎn)穿刺并置入手術(shù)器械，在體表會(huì)留下多個(gè)手術(shù)瘢痕。經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)(transumbilical endoscopic surgery，TUES)目前已在普外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科及胸外科逐步開展。TUES將傳統(tǒng)腹腔鏡多個(gè)體表穿刺操作孔道匯集于一個(gè)操作孔道，最明顯的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)后單孔切口藏匿于臍孔內(nèi)無瘢痕，美容效果好，同時(shí)減少降低術(shù)中、術(shù)后麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物的用量，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用等[2]。

非氣腹單孔拖出式LA可通過以下方式來解決闌尾拖出困難：①臍部穿刺孔選擇臍下緣，較上緣更接近回盲部；②對(duì)于盲腸不夠游離的患者，通過腔鏡下彎鉗電凝分離部分側(cè)腹膜游離盲腸，獲得更大的闌尾根部活動(dòng)度；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)在拖出過程中張力主要來自于闌尾系膜，故對(duì)闌尾系膜做分段分離結(jié)扎，隨著闌尾拖出的張力逐步解除，闌尾根部均能良好提出切口外[3]。

傳統(tǒng)三孔LA手術(shù)器械可以形成操作三角，手術(shù)器械之間不會(huì)互相干擾，手術(shù)操作方便、簡(jiǎn)單，而且可以處理術(shù)中闌尾粘連較重，后位闌尾，已穿孔的闌尾等不適合進(jìn)行體外操作的情況。與傳統(tǒng)的三孔LA比較，非氣腹單孔拖出式均在體外直視下結(jié)扎分離，操作確切安全，術(shù)中不需要使用氣腹，減少了因氣腹可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，如皮下氣腫、高碳酸血癥等,對(duì)腹腔干擾更小[4]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)組比較，單孔組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，由于不需要使用特殊的腹壁懸吊裝置，不需要使用trocar，降低了醫(yī)療費(fèi)用。臍部為人體天生的瘢痕組織，手術(shù)切口在臍部，術(shù)后有更好的隱蔽性，更加美觀。

非氣腹單孔拖出式LA相對(duì)傳統(tǒng)三孔LA有更高的中轉(zhuǎn)率，中轉(zhuǎn)原因：①局部粘連較嚴(yán)重或闌尾位置不佳，無法單鉗分離；②闌尾炎癥較重時(shí)，拖出式闌尾切除術(shù)會(huì)帶來病灶與切口接觸的機(jī)會(huì)，有切口感染的可能，故化膿性和壞疽性闌尾炎均不宜實(shí)施該術(shù)式[5]。只有在熟練掌握傳統(tǒng)的三孔LA的前提下，才能開展此類手術(shù)。

綜上所述，非氣腹單孔拖出式LA具有微創(chuàng)、美容、恢復(fù)快的特點(diǎn)，在術(shù)中遇見出血、顯露不佳、廣泛粘連等情況，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)。

1 鄭民華.NOTES與單孔腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀與展望.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(1):18-20.

2 Merchant AM, Cook MW, White BC, et al. Transumbilical Gelport access technique for performing single incision laparoscopic surgery (SILS).J Gastrointest Surg,2009,13(1):159-162.

3 陳大偉，史華俊，董 浩，等.免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除69例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(11):981-983.

4 王 健，劉 軍，陳德興.臍部單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)32例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(2):184,190.

5 王幼黎，路樹強(qiáng)，高 舉，等.硬膜外麻醉下免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床分析(附21例報(bào)告).腹腔鏡外科雜志,2009,14(11):809-810.

(修回日期：2013-10-07)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

ComparisonbetweenGaslessSingle-portPulling-outLaparoscopicAppendectomyandConventionalLaparoscopicAppendectomy

LiYanshu,ZhangLixian,MaShunmao,etal.

TheSecondDepartmentofGeneralSurgery,NorthernChinaOilFieldHospital,Renqiu062552,China

ObjectiveTo investigate the efficacy of gasless single-port pulling-out laparoscopic appendectomy (LA).MethodsFrom January 2010 to January 2012, 93 cases of appendicitis, including acute simple appendicitis and chronic appendicitis, underwent gasless single-port pulling-out LA (single-port group,n=42) or conventional three-trocar LA (conventional group,n=51). The operative time, postoperative exhaust time, postoperative hospital stay and hospital cost were compared between the two groups.ResultsIn the single-port group, 8 cases were converted to three-port surgery because of retrocecal appendicitis and the rest operations were completed successfully. In the conventional group, all the operations were performed successfully without conversion to open surgery. Compared with the conventional group, the single-port group had significantly shorter operative time [(26.1±3.2)min vs. (47.1±4.4)min,t=-23.912,P=0.000)],shorter postoperative exhaust time [(12.1±2.1)h vs. (20.1±1.9)h,t=-18.231,P=0.000], and shorter postoperative hospital stay [(2.1±0.7)d vs. (3.1±0.6)d,t=-7.039,P=0.000]；the hospital cost of the single-port group was significantly lower than that of the conventional group [(5066.7±99.6)yuan vs. (5996.7±119.3)yuan,t=-37.543,P=0.000]. Ninety-three cases were followed up for 3 to 6 months (average, 5.3 months) and no postoperative complications were observed.ConclusionsGasless single-port pulling-out LA is feasible and safe. Compared with conventional LA, it has faster recovery, lower hospital cost and better cosmetic effects due to incision scar being hidden in the umbilicus.

Laparoscopic appendectomy; Umbilicus; Single-port

R656.8

：A

：1009-6604(2014)02-0115-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.006

2013-02-19)