彭曉曄，周耀明

(上海市嘉定區(qū)精神衛(wèi)生中心藥劑科， 上海 201822)

用藥差錯被認為是引起醫(yī)療領域患病和死亡的原因之一。研究表明，住院病人中將近20%的疏忽索賠是由用藥差錯引發(fā)[1]。2012 年，國外某醫(yī)療機構的調查結果顯示，670份醫(yī)囑中，有313 份存在至少1 項以上的用藥差錯，比例高達47%[2]。因此，追溯源頭并采取有效措施來減少差錯的發(fā)生是臨床醫(yī)務工作者的當務之急。藥物整合國外定義為完整且準確地獲取病人目前所服用的所有藥物，并與醫(yī)囑新開的藥物進行比較，從而解決差異或可能存在的問題[3，4]。2005 年，美國聯(lián)合委員會將藥物整合列為保障病人治療安全的重要措施之一。目前，國內對于藥物整合還沒有一個完整的概念。藥物整合的實施，發(fā)生在病人任何治療改變的環(huán)節(jié)及有醫(yī)囑改變的情況中。藥物整合的內容包括：藥師審核病人前后用藥信息中有無藥物的遺漏、重復、劑量差錯、藥物相互作用等，藥師也可將病人用藥信息比對的結果作為考核病人藥物治療依從性的重要指標。

精神科病人疾病本身和用藥存在特殊性，以下結合作者在臨床實踐中遇到的一些典型案例來闡述藥物整合服務的作用和必要性。

1 對住院病人實施藥物整合服務的作用

1.1 防止用藥重復或遺漏 重復用藥表現(xiàn)在：精神科病人入院前在多家醫(yī)療機構就診，被開具有效成分相似或作用機制相同的藥物。精神科用藥遺漏表現(xiàn)在：病人患有其他軀體疾病，醫(yī)師問診未發(fā)現(xiàn)而遺漏開具藥物。比如，長期使用奧氮平、氯氮平等新型抗精神病藥的病人往往同時患有高脂血癥，有病人一直服用血脂康膠囊調節(jié)血脂，入院體檢發(fā)現(xiàn)后又為其開具他汀類藥物[5]。

1.2 避免發(fā)生藥物使用禁忌 精神科藥物致Q-T間期延長的病例比較常見，若同時再加用致Q-T間期延長的藥物，易增加尖端扭轉型室性心動過速等不良事件的發(fā)生。如心電圖檢查已示Q-T間期延長，P波改變，但醫(yī)囑仍為齊拉西酮加左氧氟沙星或西酞普蘭加多潘立酮。低鉀血癥病人服用復方甘草酸苷片保肝；低鉀低氯者服用氫氯噻嗪；骨質疏松者長期服用質子泵抑制劑等。

案例1 病人女性，60歲，因“拒藥、自言自語伴脾氣激惹2個月，精神異常史1年”入院。目前診斷：未定型精神分裂癥。目前給予利培酮口腔崩解片上午2 mg、下午3 mg，氫溴酸西酞普蘭20 mg，qd，復方甘草酸苷片3片，tid。生化檢查因發(fā)現(xiàn)血鉀過低又增加氯化鉀緩釋片1 g，bid作補鉀治療。

藥師在整合醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)病人存在低鉀血癥的情況，在使用西酞普蘭之前，必須先糾正低鉀狀況，否則有Q-T間期延長的風險；同時考慮到合并使用的利培酮也可能致Q-T間期延長，且前者通過抑制CYP2D6酶，升高后者血藥水平。建議先停用復方甘草酸苷片，首先糾正低鉀。因臨床確需使用西酞普蘭控制抑郁癥狀，告知醫(yī)師雖然劑量在允許的范圍內，考慮到病人年齡與合并用藥等情況，還須密切監(jiān)測病人心電圖及電解質等情況。

1.3 防止發(fā)生用法和劑量不當 案例2 病人女性，62歲，“偏執(zhí)型精神分裂癥、梅毒所致精神障礙”，4個月前因病情惡化，服藥依從性差入院。根據(jù)藥物治療情況，臨床醫(yī)師逐漸滴定藥物劑量直至病人激惹、攻擊、咒罵等行為明顯減少，病情相對穩(wěn)定。維持用藥情況：奧氮平片下午10 mg，氯氮平片上午75 mg、下午100 mg，苯海索片上下午各1 mg。但一個月前又發(fā)現(xiàn)夜間睡眠差、入睡困難、欲與人說話，影響他人休息。后加用右佐匹克隆(eszopiclone)片6 mg，qn。右佐匹克隆片的起始劑量應為1 mg，若有必要可加量，但最大劑量不應超過3 mg[6]?？紤]到病人年齡偏大，可能存在跌倒的風險，建議醫(yī)師調整劑量。后右佐匹克隆片劑量被改為3 mg，qn。

案例3 病人女性，64歲，診斷為“雙向障礙”。入院3個月后用藥為：富馬酸喹硫平片上午300 mg、下午400 mg，利血生(商品名 利可君)片20 mg，tid，氯硝西泮片2 mg，qn。后續(xù)治療發(fā)現(xiàn)病情未明顯好轉，富馬酸喹硫平片劑量調整為上午400 mg、下午500 mg。根據(jù)說明書，喹硫平的日最大劑量為750 mg，國外處方規(guī)定最高劑量也未見超過800 mg[7]。藥師與醫(yī)師溝通后，富馬酸喹硫平片劑量調整為上午350 mg、下午400 mg。

1.4 發(fā)現(xiàn)潛在的藥物不良事件，并尋找原因 案例4 病人女性，83歲，因“阿爾茨海默病、高血壓病”入院。入院時用藥情況：多奈哌齊片5 mg，qn；腸溶阿司匹林片100 mg，qd；鹽酸甲氯芬酯膠囊0.2 g，tid；珍菊降壓片2片，tid；琥珀酸亞鐵片0.2 g，tid。

生化檢查示有低鉀、低鈉、低氯等情況。因珍菊降壓片為含有3種西藥成分的中成藥制劑，其中包括氫氯噻嗪，故以上電解質紊亂可能與該成分有關；并且國家藥品不良反應監(jiān)測中心曾于2010年發(fā)布過有關珍菊降壓片的藥物警戒信息[8]。藥師與醫(yī)師溝通“是否能換用其他降壓藥，并且逐漸停用珍菊降壓片，以防所含的可樂定的撤藥反應”。醫(yī)師采納了藥師的建議，于一周內緩慢減少珍菊降壓片劑量，并選擇了非洛地平片治療，該病人血壓未出現(xiàn)明顯波動，遂密切監(jiān)測電解質及血壓等情況。

案例5 病人男性，67歲。因“精神分裂癥”于6年前入院。用藥清單為：阿立哌唑片5 mg，bid，阿普唑侖片0.8 mg，qn。一年前因高血壓，加用厄貝沙坦氫氯噻嗪片(75 mg/6.25 mg)，一個月前因情緒惡化加用丙戊酸鈉緩釋片 0.5 g，qd作心境穩(wěn)定劑。丙戊酸鈉緩釋片服用后兩周，查生化，報告示鈉129.2 mmol/L，氯91.6 mmol/L，予濃氯化鈉10 ml，tid口服對癥治療。10 d后收到電解質報告示鈉128.4 mmol/L，氯91.6 mmol/L，較前無明顯好轉。藥師整合醫(yī)囑后，考慮低鈉血癥的出現(xiàn)可能與丙戊酸鈉緩釋片存在相關性，并且相關文獻也不乏精神科藥物引起低鈉血癥及抗利尿激素綜合征(SIADH)的報道[9，10]；合并使用利尿劑會導致此種風險升高。與醫(yī)師溝通后，停用丙戊酸鈉緩釋片，并將降壓藥厄貝沙坦氫氯噻嗪片換為硝苯地平緩釋片，繼續(xù)補鈉治療。換藥后，血鈉緩慢回升，病人未發(fā)生明顯情感波動。臨床繼續(xù)監(jiān)測生化指標，以確診是否為SIADH。

1.5 避免因藥物相互作用發(fā)生不良事件 案例6 病人女性，52歲，“妄想型精神分裂癥”史8年，一直于門診配氯氮平片50 mg，bid口服控制病情，最近病情惡化住院。入院后用藥：氯氮平片100 mg，bid，舒肝解郁膠囊2粒，bid。

藥師分析后認為：舒肝解郁膠囊的有效成分是金絲桃提取物，能通過誘導CYP3A4和P-糖蛋白的雙重機制加速氯氮平的代謝，從而降低氯氮平的血藥濃度[11]。建議監(jiān)測氯氮平是否在治療濃度范圍內，并根據(jù)癥狀調整劑量。臨床醫(yī)師采納該建議，一周后復查氯氮平血藥濃度，根據(jù)血藥濃度結果及臨床療效于2個月內逐漸滴定劑量至200 mg，bid。

1.6 防止醫(yī)囑不一致 護士抄錄錯誤也是導致用藥差錯的重要原因。據(jù)統(tǒng)計，抄錄錯誤占精神病醫(yī)院用藥差錯的20%[12]。病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行時曾發(fā)生過護士選錯藥品劑量，將齊拉西酮膠囊40 mg當作20 mg錄入。后經藥師對比后發(fā)現(xiàn)劑量增加過快，問明情況作及時修改。

1.7 檢查病人用藥依從性 通過對比用藥情況，藥師能發(fā)現(xiàn)影響用藥依從性的一些問題。例如，有病人短期內藥物劑量增加快，且對治療不配合，存在藏藥行為。藥師與臨床醫(yī)師溝通后發(fā)現(xiàn)，在治療過程中病人發(fā)生溢乳、流涎等癥狀導致用藥抵觸，分析可能是其服用的典型抗精神病藥的副作用所致，建議逐漸換用非典型的抗精神病藥物，同時加強了用藥前后藥品知識的宣傳和溝通。

1.8 優(yōu)化臨床治療方案 案例7 病人女性， 86歲，入院1年，診斷：腦血管性癡呆、肺栓塞、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能Ⅱ級、高血壓?、蠹?、右下肢靜脈血栓形成、電解質紊亂。4個月前因胸悶、氣促、呼吸困難1周外出就醫(yī)，被診斷為“腦?！保浕钛鲋委?0多天再次返院?，F(xiàn)行藥物治療清單如下：奧美拉唑腸溶膠囊20 mg，bid,厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片，qd，普伐他汀膠囊20 mg，bid，酪酸梭菌活菌片2片，bid，門冬氨酸鉀鎂口服液10 ml，tid，奧氮平片1.25 mg，qd，鹽酸甲氯芬酯膠囊0.2 g，tid。藥師整合藥物記錄，發(fā)現(xiàn)該病人自備華法林片，服用劑量為1/3片(2.5 mg/片)，qd。經測INR 1.05。根據(jù)相關指南，華法林抗深靜脈血栓治療的INR值應該控制在2.0～3.0，顯然以上劑量不足以達到抗凝目的。建議根據(jù)INR值緩慢調整華法林劑量，以將其控制在2.0以上。同時，奧美拉唑與華法林均通過CYP1A2與2C9/10代謝，要注意兩藥間的相互作用，并權衡質子泵抑制劑長期應用對電解質水平的影響。臨床醫(yī)師采納意見，先將華法林劑量調整到2 mg，2 d后再次檢查病人的INR、APTT等指標，目前INR達到1.8，因病人體質原因，劑量仍在緩慢滴定中。

案例8 病人男性，69歲。診斷：偏執(zhí)型精神分裂癥，原發(fā)性高血壓Ⅲ級，2型糖尿病。總膽紅素27.9 μmol/L，間接膽紅素22.7 μmol/L，三酰甘油2.62 mmol/L，總膽固醇5.81 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.24 mmol/L，空腹血糖8.61 mmol/L。用藥清單為：奧氮平片10 mg，qd，非洛地平片5 mg，qd，二甲雙胍片0.5 g，bid。臨床醫(yī)師考慮到三酰甘油、總膽固醇均偏高，為預防動脈粥樣硬化，加用非諾貝特微?；z囊200 mg，qd治療。根據(jù)病人情況，藥師分析目前病人膽紅素偏高，不能排除病人肝膽功能異常，而非諾貝特有形成膽囊結石的傾向；同時，也沒有確切證據(jù)證實貝特類能預防2型糖尿病動脈粥樣硬化。建議醫(yī)師使用他汀類作為二級預防用藥，并且以肝腎雙通道代謝的普伐他汀為宜。

2 討 論

精神科病人在疾患表述、提供用藥情況等方面存在困難，往往不能通過問診來獲得用藥信息。目前，作者采取的主要方式仍是查閱醫(yī)囑病歷、詢問家屬或由責任護士告知來完善藥歷，而依托強大的網絡系統(tǒng)應是實現(xiàn)藥物整合服務的有效途徑。

要實現(xiàn)藥物整合服務的全面發(fā)展，第一要依靠政府的大力扶持，建立可資源共享的全民電子病歷。第二需要各個醫(yī)療機構重視藥物整合服務，開發(fā)專用程序來優(yōu)化臨床藥學服務工作，從而減少差錯，提高藥物使用的安全性和經濟性。第三，要加強醫(yī)務人員之間、各個部門之間的溝通。第四，藥物整合服務的部分工作也需要病人家屬的支持和幫助，隨著《精神衛(wèi)生法》實施工作的深入，監(jiān)護人對精神障礙病人這個特殊群體也起到越來越大的作用。

藥物整合貫穿病人入院、住院、轉科、出院等各環(huán)節(jié)，完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)以及順暢的醫(yī)、護、藥、患溝通能完善藥物整合服務，而詳實可靠的整合服務能夠保證病人藥物治療的準確性和連續(xù)性，減少用藥差錯和藥物不良反應的發(fā)生[13]。

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