丁 怡，劉正躍，王倩倩，楊樟衛(wèi)

(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433)

國家基本藥物指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國民能夠公平獲得的藥物品種，主要特征是安全、必需、有效、價(jià)廉。2009年8月，國家基本藥物制度正式啟動(dòng)，2013年5月1日起施行了第二版目錄，為彌補(bǔ)地區(qū)差異，保證藥物供應(yīng)，不同省市、地區(qū)或部門根據(jù)國家政策制定相應(yīng)的基本藥物目錄增補(bǔ)制度。國家或地方的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品是指保證職工臨床治療必需和安全、療效確切、價(jià)格合理的品種，在一般情況下所有人群或一定人群可免費(fèi)使用的藥品。國家或地方的基本藥物目錄是醫(yī)療保險(xiǎn)目錄制定的基礎(chǔ)，也是各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定合理醫(yī)療藥品目錄的依據(jù)。為保障納入各級(jí)目錄內(nèi)的藥品具有安全、有效、經(jīng)濟(jì)和可及性的臨床應(yīng)用特點(diǎn)，科學(xué)、高效、公平地制定目錄品種具有十分重要的意義。2013年，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部承擔(dān)了某部研發(fā)合理醫(yī)療藥品目錄和基本藥物目錄網(wǎng)絡(luò)評(píng)審系統(tǒng)的任務(wù)，并于2013年底獲得了較好的應(yīng)用結(jié)果，現(xiàn)將其方法和內(nèi)容介紹如下。

1 傳統(tǒng)藥品目錄評(píng)審方法的不足

目前我國各地藥品目錄，包括醫(yī)保藥品、基本藥物等目錄的評(píng)審多采用會(huì)議、函審等方式，在實(shí)際操作中存在諸多問題。

1.1 會(huì)議評(píng)審及函審的不足 采用會(huì)議評(píng)審方式受時(shí)間、地點(diǎn)制約較明顯，組織評(píng)審會(huì)議時(shí)間長(zhǎng)則費(fèi)用較高，時(shí)間短則難以達(dá)到預(yù)期效果。同時(shí)，為使評(píng)審專家具有代表性，需要邀請(qǐng)大量各地的評(píng)審專家與會(huì)，評(píng)審專家長(zhǎng)途奔波，大量時(shí)間浪費(fèi)在路上，時(shí)間成本也很高。此外，會(huì)議評(píng)審時(shí)專家之間的相互交流會(huì)在一定程度上影響個(gè)人判斷，從而影響評(píng)審的公正性。采用函審方式，往往評(píng)審周期過長(zhǎng)，同時(shí)資料郵寄、溝通、調(diào)整都存在不便，且人工勞動(dòng)強(qiáng)度很大。國家基本藥物目錄和地方的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄等并非一成不變，在保持?jǐn)?shù)量相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，目錄實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整管理，而且隨著需求的變化，藥品目錄調(diào)整日趨頻繁，評(píng)審任務(wù)日益繁重。

1.2 評(píng)審人員有限 上述兩種評(píng)審方式受邀或參加的人數(shù)往往有限，各地區(qū)、各專業(yè)、各層次人員參加的人數(shù)往往不會(huì)超過50人，缺乏廣泛的代表性，從而對(duì)評(píng)審結(jié)果的科學(xué)性、準(zhǔn)確性造成影響。因此，僅采用會(huì)議或函審這兩種人工評(píng)審方式，既達(dá)不到評(píng)審的效果，又浪費(fèi)了有限的專家資源[1]。

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，各種應(yīng)用環(huán)境和工具日益成熟，可以考慮充分利用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)資源和信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)藥品目錄評(píng)審的信息化，實(shí)現(xiàn)方便快捷的藥物目錄網(wǎng)上評(píng)審，把評(píng)審工作從繁重、簡(jiǎn)單、重復(fù)的勞動(dòng)中解放出來。

2 基于互聯(lián)網(wǎng)的藥品目錄評(píng)審系統(tǒng)的開發(fā)

2.1 藥品目錄網(wǎng)絡(luò)評(píng)審過程的設(shè)計(jì) 根據(jù)評(píng)審設(shè)計(jì)，本院藥學(xué)部承擔(dān)的某部藥品目錄評(píng)審分成合理醫(yī)療藥品目錄和基本藥物目錄兩個(gè)部分，其目錄產(chǎn)生的過程和評(píng)審工作主要分三步進(jìn)行。(1)評(píng)審準(zhǔn)備階段：由各地行政管理部門推薦專家分別成立目錄咨詢專家組和目錄評(píng)審專家組。目錄咨詢專家主要由藥學(xué)專家組成，人數(shù)在30人左右，給予不同的專業(yè)分類，由其分別召集相應(yīng)專業(yè)的專家，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，并參考國家基本藥物目錄、代表性地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄等信息，提出遴選意見，形成備選目錄；再由目錄評(píng)審專家進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)評(píng)審。目錄評(píng)審專家來自不同地區(qū)、專業(yè)以及行業(yè)，按照一定比例進(jìn)行篩選，使其具有代表性，人數(shù)在3000人左右。(2)網(wǎng)絡(luò)評(píng)審階段：利用本文介紹的藥品目錄網(wǎng)絡(luò)評(píng)審系統(tǒng)，組織目錄評(píng)審專家組對(duì)備選目錄進(jìn)行審核投票。(3)評(píng)審結(jié)果統(tǒng)計(jì)階段：將結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)形成修改意見，提交目錄咨詢專家組再次進(jìn)行目錄修訂，上報(bào)批準(zhǔn)并公布結(jié)果。合理醫(yī)療藥品目錄網(wǎng)絡(luò)評(píng)審過程及其方案見圖1。

圖1 合理醫(yī)療藥品目錄網(wǎng)絡(luò)評(píng)審流程

2.2 藥品目錄網(wǎng)絡(luò)評(píng)審系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫的建立

2.2.1 評(píng)審專家數(shù)據(jù)庫的建立 評(píng)審專家的選擇是網(wǎng)上評(píng)審能否順利、高質(zhì)量完成的關(guān)鍵。專家征集和評(píng)審專家?guī)旖ㄔO(shè)是評(píng)審很重要的一部分工作。因此，按照一定的比例和覆蓋面，將體系內(nèi)的臨床專家進(jìn)行分組，確定評(píng)審人員的人數(shù)與組成，建立評(píng)審專家數(shù)據(jù)庫，結(jié)果共計(jì)17個(gè)單位2594人納入評(píng)審專家?guī)?，其中中?jí)及以上職稱的醫(yī)師有2319人，約占參評(píng)人員總數(shù)89%，中級(jí)及以上職稱的藥師有233人，約占參評(píng)人員總數(shù)9%，其他人員包括護(hù)師、技師、行政管理人員和后勤人員共計(jì)42人，約占參評(píng)人員總數(shù)2%。

確定評(píng)審專家后，將專家編號(hào)、姓名、性別、年齡、專業(yè)技術(shù)職稱、專業(yè)方向、隸屬單位編號(hào)、固定電話及手機(jī)號(hào)碼、E-mail、有效性標(biāo)記、專家類型等信息，錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

2.2.2 藥品目錄數(shù)據(jù)庫的建立 導(dǎo)入由咨詢專家組根據(jù)循證醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等討論形成的備選目錄，在服務(wù)器上建立合理醫(yī)療藥品目錄和基本藥物目錄數(shù)據(jù)庫?；舅幬锬夸洷戆ǎ核幤肪幪?hào)、藥品通用名稱(不含劑型)、藥品劑型編號(hào)(大類劑型)、藥品分類編號(hào)(最底層分類)、目錄分類(基本藥物目錄、合理用藥目錄)、限制適應(yīng)證說明、咨詢專家意見說明、評(píng)審專家意見說明、有效性標(biāo)記。合理醫(yī)療藥品目錄表包括：藥品編號(hào)、藥品通用名稱(不含劑型)、藥品通用名含劑型(小類劑型)、劑型名稱(小類)、規(guī)格說明(含劑量和劑量單位，如50 mg)、單位劑量、劑量單位、生產(chǎn)單位、藥品分類編號(hào)(最底層分類)、隸屬目錄(格式如[國基2013]、[北京醫(yī)保]、[上海醫(yī)保]等)。兩個(gè)目錄都包含36個(gè)類別的藥物，其中西藥29類，中成藥7類。合理醫(yī)療藥品目錄共計(jì)2872種藥品，基本藥物目錄共計(jì)599種藥品。

按藥物類別分配專家，形成評(píng)審專家分組：西藥評(píng)審組和中藥評(píng)審組，外加綜合評(píng)審組；將藥物與評(píng)審人員匹配，使得各組藥物的評(píng)審人員分配合理。

2.3 藥品目錄網(wǎng)絡(luò)評(píng)審軟件的開發(fā)

2.3.1 軟件系統(tǒng)構(gòu)架和部署環(huán)境 為保證系統(tǒng)的安全性、穩(wěn)定性、可維護(hù)性以及可擴(kuò)展性等，本系統(tǒng)采用表示層、業(yè)務(wù)邏輯層和數(shù)據(jù)訪問層3層架構(gòu)進(jìn)行設(shè)計(jì)和開發(fā)[2]。數(shù)據(jù)存儲(chǔ)：采用靈活的、中小型開源數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)MySql對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行存儲(chǔ)。數(shù)據(jù)訪問層：提供對(duì)MySql存儲(chǔ)工具的支持。業(yè)務(wù)邏輯層：處于數(shù)據(jù)訪問層與表示層中間，在數(shù)據(jù)交換中起承上啟下的作用，主要包括為完成評(píng)審的各種組件。表示層：直接調(diào)用業(yè)務(wù)邏輯層，主要包括評(píng)審任務(wù)控制臺(tái)應(yīng)用程序，系統(tǒng)管理員、評(píng)審管理員控制臺(tái)，評(píng)審專家的任務(wù)控制臺(tái)。

根據(jù)需求，藥品目錄評(píng)審網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)根據(jù)Browser/Server(B/S)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，應(yīng)用軟件部署在服務(wù)器上，通過web形式提供給用戶使用。在服務(wù)器端，系統(tǒng)配備數(shù)據(jù)庫服務(wù)器、文件服務(wù)器、web服務(wù)器3臺(tái)服務(wù)器，其中數(shù)據(jù)庫服務(wù)器存儲(chǔ)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，文件服務(wù)器保存多媒體文件,web服務(wù)器提供web服務(wù)。在客戶端，以瀏覽器形式提供服務(wù)，瀏覽器支持explorer 6.0以上環(huán)境；服務(wù)器運(yùn)行環(huán)境，采用windows server 2003，數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)為MySql，開發(fā)語言為JAVAscript、PHP；網(wǎng)站建立依托固定IP的網(wǎng)址www.yaoxue.net。

2.3.2 藥品目錄網(wǎng)絡(luò)評(píng)審系統(tǒng)主界面設(shè)計(jì) 由于系統(tǒng)用戶來自醫(yī)藥行業(yè)專業(yè)人員，對(duì)于信息系統(tǒng)軟件操作能力參差不齊，而且沒有事先培訓(xùn)的時(shí)間和要求，所以界面設(shè)計(jì)必須簡(jiǎn)潔、明了、流程清晰，便于操作。為此，系統(tǒng)模塊包含了登錄、操作指南、主界面及提示等關(guān)鍵的要素。首先，確保參評(píng)人員的有效性。為保證專家參與網(wǎng)絡(luò)評(píng)審的有效性，采取了以下工作流程設(shè)計(jì)，見圖2。其次，設(shè)計(jì)了簡(jiǎn)潔的操作界面，并配備說明和提示性的對(duì)話框，盡量避免專家反復(fù)切換界面，能在一個(gè)界面下完成工作，并按照固定的導(dǎo)航流程完成評(píng)審工作，見圖3。

圖2 合理醫(yī)療藥品目錄網(wǎng)絡(luò)評(píng)審專家參與確認(rèn)流程

圖3 評(píng)審專家登錄及網(wǎng)絡(luò)評(píng)審流程說明

評(píng)審專家收到密碼后，打開IE瀏覽器輸入網(wǎng)址http:/www.yaoxue.net/medsel，進(jìn)入登錄界面，憑借用戶名和密碼登錄到網(wǎng)絡(luò)評(píng)審系統(tǒng)。如果登錄不上，首先檢查網(wǎng)絡(luò)狀況，保證用戶名與密碼輸入正確。確認(rèn)后如果還是無法登錄，與系統(tǒng)提示的管理員聯(lián)系，確保能夠登錄系統(tǒng)。

評(píng)審專家在登錄后，將在評(píng)審主界面上方顯示專家姓名。系統(tǒng)主要頁面包含合理醫(yī)療藥品目錄和基本藥品目錄兩個(gè)Tab頁。每個(gè)Tab頁下顯示的是給予該評(píng)審專家的任務(wù)類別藥品，藥品的主要信息顯示在主界面中。評(píng)審專家通過對(duì)藥品剔除還是入選的選擇對(duì)其進(jìn)行審評(píng)，選擇剔除的同時(shí)要在彈出的對(duì)話框中選出剔除的原因，單擊“確認(rèn)”保存。剔除的原因有臨床療效不確切、治療副作用大、臨床較少使用、不符合倫理要求、藥物不良反應(yīng)多、價(jià)格昂貴不經(jīng)濟(jì)和市場(chǎng)不能保證供應(yīng)。如果建議新增藥品，則可單擊藥品列表窗口上方的“新增藥品”按鈕，在彈出的對(duì)話框中輸入新增的藥品，單擊“確認(rèn)”保存。界面右下角有“關(guān)于藥品目錄專家評(píng)審系統(tǒng)”，供登錄后不清楚操作過程的評(píng)審人員查看。同時(shí)界面右下角有“退出”按鈕，專家完成評(píng)審并保存提交評(píng)審結(jié)果后可退出評(píng)審系統(tǒng)。在界面左上角有“系統(tǒng)公告”和“完成評(píng)審”兩個(gè)按鈕，管理員可以在系統(tǒng)公告中發(fā)布通知公告供評(píng)審人員接收查閱，專家在完成兩個(gè)目錄評(píng)審，確保無漏評(píng)的藥品后，點(diǎn)擊“完成評(píng)審”保存評(píng)審結(jié)果，完成提交。

2.3.3 建立周密的藥品目錄網(wǎng)上評(píng)審方案 如何確保數(shù)千個(gè)專家在不同的工作崗位和同一時(shí)間按要求參加評(píng)審工作，周密設(shè)計(jì)藥品目錄網(wǎng)絡(luò)評(píng)審方案至關(guān)重要，為此，采取了以下方法和步驟。首先在同一時(shí)間群發(fā)短信，并確定統(tǒng)一登錄時(shí)間，對(duì)操作時(shí)間進(jìn)行約束，使得網(wǎng)絡(luò)評(píng)審能在一定時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行。通過對(duì)登錄權(quán)限的設(shè)置，并且支持單點(diǎn)登錄，保證了評(píng)審過程高效、安全地進(jìn)行。通過對(duì)評(píng)審過程先后的規(guī)定，以及一系列提示信息，避免了漏評(píng)現(xiàn)象出現(xiàn)。其次，約定時(shí)間和固化流程，如評(píng)審工作于2013-11-21開始，2013-11-23截止，歷時(shí)3 d。評(píng)審細(xì)節(jié)安排如下：(1)2013-11-21的12:00發(fā)布注冊(cè)通知(短信)；(2)2013-11-22的12:00發(fā)布評(píng)審?fù)ㄖ?短信)；(3)2013-11-23的8:00后專家登錄網(wǎng)頁；(4)專家點(diǎn)擊下一步，點(diǎn)擊“開始評(píng)審《合理醫(yī)療藥品目錄》”；(5)《合理醫(yī)療藥品目錄》評(píng)審結(jié)束，點(diǎn)擊“提交”；(6)轉(zhuǎn)入《基本藥物目錄》界面；(7)《基本藥物目錄》評(píng)審結(jié)束，點(diǎn)擊“提交”；(8)評(píng)審意見“全部提交”；(9)點(diǎn)擊“確認(rèn)”；(10)對(duì)參與評(píng)審的專家給予網(wǎng)上致謝。上述細(xì)節(jié)由工作人員事先通過短信和網(wǎng)絡(luò)告知每一個(gè)專家，使其知曉，并按照流程操作。

3 運(yùn)行藥品目錄網(wǎng)絡(luò)評(píng)審系統(tǒng)的初步結(jié)果

根據(jù)上述設(shè)計(jì)和安排，作者利用本網(wǎng)絡(luò)評(píng)審系統(tǒng)順利地進(jìn)行了某部的基本藥物目錄和合理醫(yī)療藥品目錄評(píng)審。向數(shù)據(jù)庫的兩千多名專家發(fā)出邀請(qǐng)后，有2042名專家參與了評(píng)審，參評(píng)率為77.91%。而且在評(píng)審結(jié)束后1 d內(nèi)便利用計(jì)算機(jī)自動(dòng)匯總了專家評(píng)審意見，并根據(jù)需要生成多種word、excel格式的評(píng)審結(jié)果報(bào)表，統(tǒng)計(jì)參評(píng)人數(shù)、參評(píng)率、參評(píng)意見等數(shù)據(jù)，獲得了某部組織領(lǐng)導(dǎo)的肯定。

4 討 論

本網(wǎng)絡(luò)評(píng)審系統(tǒng)由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)替代人工勞動(dòng)，旨在提高評(píng)審工作效率、降低成本。本系統(tǒng)界面友好，操作簡(jiǎn)單，易于掌握。與以往函審和會(huì)議評(píng)審?fù)ㄟ^郵局發(fā)送紙質(zhì)信件相比，本系統(tǒng)通知專家、發(fā)送密碼等全部實(shí)現(xiàn)手機(jī)短信發(fā)送，極大地縮短了發(fā)信和專家回復(fù)、調(diào)整周期，在大幅度提高評(píng)審前準(zhǔn)備工作效率的同時(shí)還節(jié)約了發(fā)信成本，能夠在短時(shí)間內(nèi)按要求完成藥物目錄評(píng)審工作。由于不需要組織會(huì)議、租用場(chǎng)地等，大幅度節(jié)約了評(píng)審費(fèi)用。同時(shí)，網(wǎng)絡(luò)評(píng)審可以允許眾多評(píng)審專家參與，人員數(shù)量不受限制；評(píng)審專家之間互不見面，減少其相互影響；評(píng)審專家只對(duì)自己從事領(lǐng)域的藥品做出評(píng)審，大大提高了評(píng)審結(jié)果的科學(xué)性與準(zhǔn)確性。因此，通過建立網(wǎng)絡(luò)評(píng)審系統(tǒng)，簡(jiǎn)化了會(huì)議流程，使參與評(píng)審的專家通過網(wǎng)絡(luò)評(píng)審平臺(tái)，能夠進(jìn)行同步評(píng)審，充分表達(dá)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，提出意見建議，從而大大提升評(píng)審的質(zhì)量和效率，提高評(píng)審工作的科學(xué)性、公正性和公開性。

但在操作過程中仍遇到了一些問題，值得商榷。首先，本系統(tǒng)在評(píng)審時(shí)要求主機(jī)和客機(jī)聯(lián)網(wǎng)并且網(wǎng)絡(luò)狀態(tài)良好，并且因本系統(tǒng)評(píng)審的數(shù)據(jù)量較大，用戶數(shù)量較多，網(wǎng)絡(luò)分布較廣，評(píng)審時(shí)間集中，因此必須確保服務(wù)器性能和網(wǎng)絡(luò)帶寬；其次，通過短信通知眾多專家進(jìn)行評(píng)審，有部分專家會(huì)不信任，或者有專家收不到短信通知，需要電話通知，耗費(fèi)了一定的人力；再者，仍有部分收到通知的評(píng)審人員不會(huì)操作，也出現(xiàn)少數(shù)評(píng)審人員找人代評(píng)、延期評(píng)審等現(xiàn)象，影響了評(píng)審人員的組成與評(píng)審的科學(xué)性。因此，實(shí)施基于網(wǎng)絡(luò)的藥品目錄評(píng)審工作，需要在網(wǎng)絡(luò)服務(wù)、參評(píng)專家事先告知以及教育方面加以完善[3]。

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