謝芳華，宋少波，張 健(.蕭山醫(yī)院麻醉科，浙江 蕭山30；.浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，浙江 杭州 30003)

尿道、膀胱及肛腸等會陰部小手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉，由于腰段神經(jīng)較粗大，往往采用較高濃度和較大劑量的局麻藥，同時會帶來術(shù)中低血壓、術(shù)后下肢運動功能障礙、術(shù)后排尿不暢等并發(fā)癥，增加圍手術(shù)期患者的不適感，復(fù)合小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥可減少局麻藥劑量，有助于減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。本研究擬探討臨床常用的局麻藥利多卡因復(fù)合舒芬太尼用于下腹部或下肢手術(shù)患者硬膜外麻醉的最低局部鎮(zhèn)痛濃度(minimum local analgesic concentration, MLAC)，為臨床醫(yī)師選擇麻醉劑量提供參考。

1 資料與方法

擇期行下腹部或下肢手術(shù)成年患者90例，年齡 32～63歲，體重48～88 kg，男53例，女37例，ASA I或Ⅱ級。排除標(biāo)準：凝血功能障礙及穿刺部位感染，體重指數(shù)(BMI)>30%。手術(shù)種類：經(jīng)尿道膀胱腫瘤、膀胱部分切除術(shù)、肛瘺修補術(shù)、痔瘡切除術(shù)。將患者隨機分為3組(n=30)：L組(利多卡因)、LF1組(利多卡因+10 μg舒芬太尼)、LF2組(利多卡因+20 μg 舒芬太尼)。所有患者術(shù)前均未用藥，進手術(shù)室后監(jiān)測血壓、心電圖和脈氧血飽和度。上肢靜脈穿刺置18G管，30 min內(nèi)輸注乳酸鈉林格液500 ml。左側(cè)臥位。 L2～L3/L3～L4間隙硬膜外穿刺，頭向置管3～5 cm。每組硬膜外注射的利多卡因(國藥準字H33021429,批號：070118，浙江誠意藥業(yè)有限公司)起始濃度均為1%，容量20 ml(不少于5 min)。LF1、LF2組用預(yù)先配制用生理鹽水稀釋的利多卡因及舒芬太尼(國藥準字H42022076,批號：061209，宜昌人福藥業(yè)有限公司)，另由未進行硬膜外穿刺的固定人員間隔5 min用16G針頭刺雙側(cè)L5～T6平面皮膚測試平面,用10 cm視覺模擬評分法(VAS)評估鎮(zhèn)痛效果，可能有3種結(jié)果：① 有效: 30 min內(nèi)VAS<1，認為目標(biāo)濃度鎮(zhèn)痛有效。下一患者采用利多卡因的濃度降低一個預(yù)設(shè)濃度，濃度變化梯度0.1%。②無效: 30 min內(nèi)VAS>1時，經(jīng)硬膜外腔追加2%利多卡因10 ml補救劑量,此后30 min有效者，認為目標(biāo)濃度鎮(zhèn)痛無效。下一患者采用利多卡因的濃度升高一個預(yù)設(shè)濃度。③重復(fù):30 min內(nèi)VAS>1時，經(jīng)硬膜外腔追加2%利多卡因10 ml補救劑量后,30 min仍無效者如果VAS仍>1，視為鎮(zhèn)痛失敗(也可能與穿刺或置管失敗有關(guān))。對此類病例均予剔除不計入統(tǒng)計,并且下一受試者重復(fù)該濃度的試驗。

在注藥后30 min內(nèi)，每5 min記錄一次患者血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率，在注藥后30 min采用改良Bromage分級法(0級為無運動阻滯，1級為不能抬高下肢，2級為不能屈膝，3級為不能屈踝)判定一次下肢運動神經(jīng)阻滯程度。術(shù)中患者的收縮壓<90 mmmHg時靜脈注射麻黃堿10～15 mg，心率<55次/min時靜脈注射阿托品0.5 mg，惡心、嘔吐者用昂丹司瓊4 mg。

2 結(jié)果

3組患者的年齡、性別、身高、體重及血流動力學(xué)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

Bromage運動評分在硬膜外給藥后30 min測定(VAS評估鎮(zhèn)痛結(jié)果為無效和需要重復(fù)的病例不做Bromage評分)。3組鎮(zhèn)痛有效(VAS<1)的病例中，LSF2組的Bromage分級評分顯著低于L組和LSF1組，見表1。 3組患者麻醉的有效和無效濃度曲線見圖1～3。

表1 3組患者鎮(zhèn)痛有效病例的Bromage運動評分結(jié)果

1)P<0.01,與L組比較;2)P<0.05，與LSF1組比較

圖1 單用利多卡因組硬膜外麻醉的MLAC(濃度間隔0.1%)

圖2 利多卡因復(fù)合10 μg舒芬太尼組硬膜外麻醉的MLAC(濃度間隔0.1%)

圖3 利多卡因復(fù)合20 μg舒芬太尼組硬膜外麻醉的MLAC(濃度間隔0.1%)

根據(jù)Dixon和Massey的專用公式[1]計算，L組的MLAC 0.781%(95%CI0.728%～0.844% ，明顯高于LSF1組的MLAC 0.590%(95%CI0.537%～0.660%)，P<0.01；也明顯高于LF2組的MLAC 0.382%(95%CI0.329%～0.446%),P<0.01。

3 討論

1995 年 Columb[2]首先采用序貫法在產(chǎn)婦身上測定了局麻藥的半數(shù)有效鎮(zhèn)痛濃度(EC50)，也稱為MLAC， 由于MLAC所反映的局麻藥效比EC95更為靈敏，所以被廣泛用于產(chǎn)婦上使用羅哌卡因及布比卡因等不同局麻藥的效能比較[3]，以及局麻藥與其他藥物(如阿片類藥物，可樂定等)合用時的效能測定[4,5]。

3.1泌尿肛腸術(shù)成年患者效果分析 本研究選擇的是行肛腸及泌尿系手術(shù)的患者(非產(chǎn)婦)，研究結(jié)果表明：利多卡因用于成人腰段硬膜外的MLAC 0.781% (95%CI為0.728%～0.844%，與Columb[2]報道產(chǎn)婦腰段硬膜外利多卡因的 MLAC 0.370% (95%為CI0.32%～0.42%)差別很大。究其原因可能有以下幾個方面： Columb所選病例均為處于第一產(chǎn)程的產(chǎn)婦，子宮頸口開大3～7 cm,疼痛的來源為子宮收縮；而本試驗對象為行泌尿肛腸術(shù)成年患者，男女均有，疼痛的來源為固定人員用16G針頭刺激而來，不同的疼痛性質(zhì)可能對評分有影響。 產(chǎn)婦患者的硬膜外腔解剖與普通人有所不同，腹型肥胖[6]及孕婦的腹內(nèi)壓明顯增高，使硬膜外壓力升高，硬膜外腔隙變小，結(jié)果是較少的麻醉藥帶來較高的麻醉平面，降低測定的MLAC值。③本研究VAS評分的觀察時間為30 min，而Columb的觀察時間為60 min，延長觀察時間會增加藥物完全發(fā)揮效力的概率。

根據(jù)Dewandre[7,8]和Boulier[9]的前期研究，筆者選擇10和20 μg舒芬太尼與利多卡因混合。研究發(fā)現(xiàn)舒芬太尼能顯著減少利多卡因的MLAC，10 μg舒芬太尼減少24%， 20 μg舒芬太尼減少51%MLAC。20 μg舒芬太尼能顯著減少利多卡因的MLAC，且不明顯增加額外的運動阻滯。

3.2硬膜外舒芬太尼與利多卡因的鎮(zhèn)痛協(xié)同作用機制 硬膜外舒芬太尼與利多卡因的鎮(zhèn)痛協(xié)同作用機制可能是：硬膜外利多卡因?qū)顾鐰δ和 C神經(jīng)纖維介導(dǎo)的反應(yīng)有劑量依賴性抑制，利多卡因?qū)魅肷窠?jīng)和傳出神經(jīng)并無選擇性[10]，而硬膜外舒芬太尼選擇性增強局麻藥對脊髓傳入傷害性刺激的阻滯，但是對脊髓傳出交感神經(jīng)無任何效果[11]，μ受體興奮劑能夠開放突觸前K+通道減少Ca2+內(nèi)流，導(dǎo)致細胞超極化，最終抑制神經(jīng)元細胞活動。局麻藥直接阻滯電壓門控的Na+通道，降低神經(jīng)細胞的興奮性，因此硬膜外給予阿片類麻醉藥能夠協(xié)同增強硬膜外局麻藥的鎮(zhèn)痛效果。

Dixon和Massey公式用于計算序貫法的半數(shù)有效量及95%可信區(qū)間，它們是上下序貫法的專有公式[12]。

硬膜外利多卡因復(fù)合10和20 μg舒芬太尼均能顯著減少利多卡因的MLAC，且無明顯不良反應(yīng)，硬膜外利多卡因復(fù)合20 μg舒芬太尼在達到同等鎮(zhèn)痛效果時，還能減輕下肢運動神經(jīng)阻滯。因此，20 μg舒芬太尼可能是最佳的復(fù)合劑量。

【參考文獻】

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