趙 讓，劉 欣 (巨野縣人民醫(yī)院，山東 巨野 274900)

非ST段抬高心肌梗死(non-ST elevation myocardial infraction ，NSTEMI)主要是在冠狀動(dòng)脈(冠脈)嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致出血和血栓形成，閉塞或不完全閉塞冠狀動(dòng)脈[1]。導(dǎo)致心肌血流灌注不足，是大多數(shù)NSTEMI的基本病理生理學(xué)機(jī)制。NSTEMI患者在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上加用降纖酶可以明顯緩解患者臨床癥狀,減少并發(fā)癥，并可降低炎癥指標(biāo)高敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)血清水平，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇巨野縣人民醫(yī)院2008年1月至2012年12月收治的NSTEMI住院患者102例，剔除16例有出血疾病史或出血傾向、近期大手術(shù)、重度肝或腎功能障礙患者，最終86例入選。診斷依據(jù)為2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)：①有典型缺血性胸痛病史；②肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB)水平升高且有動(dòng)態(tài)演變；③胸痛發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低≥0.1 mV和(或)T波倒置，無ST段抬高和病理性Q波，且有動(dòng)態(tài)改變。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組：治療組43例，年齡(68.6±5.8)歲；對(duì)照組43例年齡(68.6±5.4)歲。

1.2方法 兩組患者入院后均給予《非ST段抬高型心肌梗死診斷治療指南》推薦治療方案。在充分評(píng)估患者病情的基礎(chǔ)上讓患者知情，并簽署臨床研究同意書，制定保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。治療組給予降纖酶(北京賽生藥業(yè))10 U加入0.9% NaCl注射液250 ml，靜脈點(diǎn)滴，連用3 d。此后,隔日5 U靜脈點(diǎn)滴,連用2周。入院后每隔2 h檢測(cè)CK-MB 至第18小時(shí)，24 h后改為每日一次；入院即刻及2周后檢測(cè)血液流變學(xué)。入院后即刻并每12 h檢測(cè)一次hs-CRP濃度直至第4天，計(jì)算其峰值，此后第14、28天分別檢測(cè)hs-CRP。

2 結(jié)果

2.1Grace風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 這是從全球急性冠脈綜合征登記研究衍生出的一項(xiàng)旨在評(píng)估住院期間及出院后長(zhǎng)期死亡/心梗再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)工具，是幫助醫(yī)生合理選擇早期治療策略的重要依據(jù)。包括9項(xiàng)指標(biāo)：年齡、心衰史、心梗史、靜息心率、收縮壓、心電圖ST-T改變、血肌酐、心肌酶譜及是否接受再灌注治療等 。本臨床研究中，兩組患者的Grace風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)果見表1。

表1 兩組患者Grace風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較[n=43，n(%)]

2.2 臨床療效 臨床療效評(píng)價(jià)方法：①顯效，缺血性胸痛完全緩解；缺血引起肺水腫、異常心音、雜音、心律失常及血壓恢復(fù)正常。②有效，缺血性胸痛改善、缺血引起肺水腫、異常心音、雜音、心律失常及血壓改善。③無效，反復(fù)出現(xiàn)缺血性胸痛癥狀；缺血引起肺水腫、異常心音、雜音、心律失常及血壓無明顯改善或進(jìn)一步加重；心電圖出現(xiàn)非正常演變的ST段進(jìn)一步壓低或T波倒置加深；心肌酶譜出現(xiàn)反彈。結(jié)果見表2。

表2 兩組治療效果比較[n=43，n(%)]

1)P<0.05，與對(duì)照組比較

2.3血液流變學(xué) 治療組用藥2周后血漿黏度、纖維蛋白、血細(xì)胞比容及凝血因子Ⅰ水平與治療前相比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血液流變學(xué)得到改善。對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表3。

表3 兩組患者血液流變學(xué)改善情況比較

1)P<0.05，與治療前比較

2.4 心電圖 心電圖評(píng)價(jià)方法：①顯效，心電圖完全恢復(fù)正常；②好轉(zhuǎn)，心電圖未完全恢復(fù)正常，但ST段壓低減輕或T波倒置變淺；③無效，心電圖缺血性改變無明顯改善；④加重，ST段壓低或T波倒置進(jìn)一步加重，或出現(xiàn)病理性Q波。分別比較兩組患者顯效、好轉(zhuǎn)、無效及加重病例數(shù)，結(jié)果見圖1。

圖1 兩組患者治療后心電圖的比較

2.5心肌酶譜 對(duì)比觀察兩組患者心肌酶譜高峰時(shí)間及心肌酶譜濃度水平，結(jié)果見圖2。

2.6hs-CRP 兩組患者h(yuǎn)s-CRP濃度比較見表4。

2.7不良反應(yīng) 本研究未出現(xiàn)嚴(yán)重出血，僅治療組1例牙齦出血，未停止治療，自行緩解。

圖2 兩組患者心肌酶譜變化

組別峰值第14天第28天對(duì)照組24.56±1.9717.39±1.485.56±0.35治療組18.47±1.541)11.36±1.091)3.44±0.271)

1)P<0.05，與對(duì)照組比較

3 討論

降纖酶是蛇毒類凝血酶制劑，其重要特點(diǎn)是：與凝血酶引起的凝血不同，降纖酶是通過降低凝血漿凝血因子Ⅰ的濃度,從而起到抗凝作用。用藥后，血漿凝血因子Ⅰ濃度隨劑量的增加而減少，但對(duì)血小板計(jì)數(shù)和功能、出血時(shí)間幾乎無影響。該藥還促使阿替普酶(t-PA)由內(nèi)皮細(xì)胞釋放，并增強(qiáng)其活性；減少纖維蛋白溶解酶原激活抑制因子(PAI)的數(shù)量，并降低其活性；使纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)化為活性的纖維蛋白溶酶；降低全血黏度，抑制紅細(xì)胞凝集，使血管阻力下降，改善微循環(huán)，縮短紅細(xì)胞通過時(shí)間起到疏通血管、溶解血栓的作用[2]。

本研究中降纖酶治療組總有效率93.0%明顯高于對(duì)照組的83.7%(P<0.05)，心電圖、心肌酶譜等客觀指標(biāo)的改善也明顯優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)在NSTEMI規(guī)范治療基礎(chǔ)上加用降纖酶可更加有效緩解癥狀，減輕心肌損傷，減少心力衰竭和心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生，從而更大程度上改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

C反應(yīng)性蛋白(C-reactive protein,CRP)是急性心肌梗死后被激活的反應(yīng)早期炎癥情況的一種較為敏感的指標(biāo)。另外，越來越多的證據(jù)表明CRP不僅是炎癥標(biāo)志物，它本身還直接參與炎癥過程，CRP水平升高可導(dǎo)致系統(tǒng)內(nèi)皮血管擴(kuò)張能力遲鈍，減少NO生成，減弱NO活性。它還可以增加細(xì)胞間黏附因子(ICAM-1)和血管黏附因子(VCAM -1)的水平，促進(jìn)病灶內(nèi)單核細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞活化[3]。心肌缺血損傷促發(fā)的炎癥反應(yīng)，以及可刺激CRP升高的各類炎癥刺激因子可誘發(fā)心肌重構(gòu)，并最終出現(xiàn)心力衰竭的臨床癥狀。CRP在心梗后幾小時(shí)內(nèi)開始升高，2～4 d達(dá)峰值，可持續(xù)幾周[4]。本研究發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用降纖酶的治療組中，hs-CRP濃度的峰值及第14、28天的檢測(cè)值均較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明在加用降纖酶治療后可進(jìn)一步降低心肌梗死后的炎癥反應(yīng)、減輕心肌損傷，在一定程度上延緩心肌重構(gòu)的進(jìn)展。降纖酶與其他治療NSTEMI的藥物聯(lián)合應(yīng)用是安全的，值得臨床推廣應(yīng)用。

【參考文獻(xiàn)】

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