張玉梅，張梅玲，劉正躍，馮 凌，楊樟衛(wèi)

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433)

近年來，新輔料和新技術(shù)的應(yīng)用使藥物新劑型發(fā)展迅速，形成了緩釋、控釋給藥系統(tǒng)，靶向給藥系統(tǒng)和脈沖自動(dòng)調(diào)控式給藥系統(tǒng)等多種釋藥系統(tǒng)[1]，藥物緩釋/控釋制劑成為重要的研究方向之一，也是目前市場(chǎng)上應(yīng)用較多的藥物劑型。作者對(duì)第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院2004-2013年緩、控釋制劑及透皮制劑的應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以及使用過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，以探索藥學(xué)人員如何更好地協(xié)助臨床醫(yī)師做好合理用藥。

1 資料和方法

1.1 資料 從本院HIS系統(tǒng)調(diào)取2004-2013年臨床消耗的藥品數(shù)據(jù)，重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容包括文章中涉及的新劑型藥品的消耗時(shí)間、藥品分類代碼、藥品名稱、劑型、規(guī)格、廠家、消耗數(shù)量和用藥金額。利用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分類統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法 應(yīng)用世界衛(wèi)生組織(WHO)的解剖治療化學(xué)分類(ATC)的分類方法和限定日劑量(defined daily dose, DDD)，從ATC/DDD Index 2013[2]中查詢獲得相關(guān)藥物的信息，其中查詢不到DDD值的藥品，如對(duì)乙酰氨基酚緩釋片、卡比多巴-左旋多巴控釋片、正清風(fēng)痛寧緩釋片、己酮可可堿緩釋片以及慶大霉素緩釋片，按藥品說明書收載的DDD值，并統(tǒng)計(jì)相關(guān)所有新劑型藥品的用藥頻度(DDDs)。計(jì)算公式為： DDDs=藥品的年消耗總量/DDD值，每類藥物的DDDs=此類藥物所包括藥品DDDs的總和。

2 結(jié) 果

2.1 新劑型藥物分類、通用名及2004-2013年新劑型藥品數(shù) 臨床常用的新劑型包括控、緩釋和透皮制劑，緩釋制劑的種類主要有緩釋片、緩釋膠囊、緩釋植入劑、緩釋凝膠，見表1、2。從表1、2可見，2004-2013年本院使用的作用于心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的新劑型藥物品種最多，品種數(shù)也相對(duì)較穩(wěn)定；2013年作用于泌尿生殖系統(tǒng)和性激素以及消化道和代謝方面新劑型藥物品種數(shù)較2004年有明顯增加。

2.2 2004-2013年緩、控釋及透皮制劑的用藥金額及占比 2004-2013年新劑型藥物年用藥金額，以及在除注射劑以外其他所有劑型藥物的總用藥金額中的占比見表3。從表3可見，新劑型藥品用藥金額逐年增長，2013年的用藥金額較2004年增長了339.57%，用藥金額的年平均增幅為18.35%，其中2009年較2008年增幅最大，達(dá)到了36.41%。但在除注射劑外其他所有藥物劑型的總用藥金額中的占比為5.25%～6.50%，2009和2010年占比較高，2006年占比最低。

2.3 2004-2013年緩、控釋制劑及透皮制劑的DDDs 2004-2013年緩、控釋制劑及透皮制劑的DDDs見表4。由表4可見，緩、控釋及透皮制劑的DDDs逐年增長，2013年較2004年分別增長了324.26%、82.50%、1 034.55%，年平均增幅分別為18.10%、33.00%和42.09%。在3種新型制劑中緩釋制劑的DDDs最高，緩釋制劑的DDDs占新劑型DDDs的比例在2004-2012年間逐年增長，從2004年的67.4%到2012年的93.85%，2013年較2012年略減少。

2.4 2004-2013年各類藥品的DDDs 2004-2013年新劑型藥物按ATC分類歷年的DDDs見表5。由表5可見，新劑型藥物DDDs最高的為作用于心血管系統(tǒng)的藥物；作用于消化道和代謝方面的新劑型藥物的 DDDs 位居第二。 此外， 抗腫瘤藥和免疫調(diào)節(jié)劑DDDs增幅最大，2013年比2006年增加了1 394.11%，年平均增幅為65.65%。全身抗感染藥和呼吸系統(tǒng)藥物的增幅也較大,2013年比2004年分別增長了764.22%和559.07%，年平均增幅分別為55.12%和31.56%。其他系統(tǒng)的藥物和中成藥的增幅較小。

表1 藥物分類、通用名及劑型

表2 本院2004-2013年使用的新劑型藥物品種數(shù)a

表3 2004-2013年緩、控釋制劑及透皮制劑的用藥金額

表4 2004-2013年緩、控釋制劑及透皮制劑的DDDs

表5 2004-2013年新劑型藥物按解剖治療化學(xué)分類的DDDs

3 討 論

3.1 新劑型藥物用藥金額和DDDs 新劑型藥物用藥金額和DDDs逐年增長。2004-2013年緩釋制劑的DDDs占新劑型的67.4%～93.85%，主要是由于其療效持久，血藥濃度平穩(wěn)，避免峰谷現(xiàn)象，減少藥物不良反應(yīng)(ADRs)，使血藥濃度較長時(shí)間維持在有效濃度范圍內(nèi)，可使半衰期短的藥物減少給藥頻次，提高病人依從性，尤其適合需長期用藥的慢性病病人[3]。新劑型藥物DDDs的增加可能與就診人數(shù)及藥品類別的增加相關(guān)，DDDs的增長在藥物正常用法用量下可以反映用藥人數(shù)也呈一定幅度的增長?？鼓[瘤藥和免疫調(diào)節(jié)劑、呼吸系統(tǒng)藥物的DDDs大幅增加，可能在一定程度反映了近年來環(huán)境污染加重，罹患腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病的病人數(shù)量大幅度增加。全身抗感染藥DDDs的較大幅增加一定程度上也反映了近幾年抗生素類藥物的大量使用和一些抗生素的濫用問題。

3.2 新劑型藥物在臨床應(yīng)用中的不合理現(xiàn)象 主要表現(xiàn)在以下3個(gè)方面：(1)使用方法不合理 有些不能掰開或嚼碎服用的控/緩釋制劑掰開服用。例：硝苯地平控釋片為30 mg/片，醫(yī)師開的用法為15 mg/次，bid，po。硝苯地平為治療高血壓、冠心病、心絞痛的首選藥物之一，也是本院使用量最大的心血管系統(tǒng)藥物[4]。緩/控釋片若掰開或嚼碎，大量藥物成分頃刻釋放，不良反應(yīng)發(fā)生率可能翻番。緩/控釋制劑能否掰開吃，關(guān)鍵是看其所采用的釋藥技術(shù)路線和釋藥原理[3]。采用膜包衣技術(shù)、滲透泵技術(shù)、多層片技術(shù)做成的緩釋或控釋片，多不能掰開使用，如硝苯地平控釋片、格列齊特緩釋片、非洛地平緩釋片、雙氯芬酸鈉緩釋片等。采用微囊小丸技術(shù)或小丸壓片技術(shù)制成的緩控釋片，它們的釋藥是通過微囊、微丸或是其他本身已具有緩釋作用的劑型來壓制，掰開的過程不會(huì)影響到藥物的釋放，所以可以掰開(不能咀嚼)使用，如美托洛爾緩釋片、丙戊酸鈉緩釋片等。(2)使用頻次不合理 例：硫酸嗎啡緩釋片30 mg/片，用法：60 mg/次，tid，po，服藥次數(shù)太多?？诜岱戎委熤?、重度疼痛有較長的歷史，但其易產(chǎn)生耐受性和依賴性，ADRs較多，嚴(yán)重的可引起昏迷、呼吸深度抑制以及呼吸肌麻痹?？诜岱瓤蒯屍?次/日，即可維持穩(wěn)定的血藥濃度，避免了傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥高峰與低谷時(shí)的血藥濃度差異，平穩(wěn)鎮(zhèn)痛，降低了每次服藥對(duì)病人疼痛的提醒程度，確保病人的日常生活或睡眠不受干擾，提高了病人的生活質(zhì)量[5]，同時(shí)亦降低了嗎啡的ADRs發(fā)生率。增加使用頻次，易導(dǎo)致嗎啡在體內(nèi)蓄積，發(fā)生嚴(yán)重的ADRs，可能導(dǎo)致中毒。(3)聯(lián)合用藥不合理 緩/控釋劑型與普通劑型合用，例：硝苯地平控釋片(30 mg，qd)與硝苯地平普通片(10 mg，tid)合用。使用硝苯地平控釋片的目的是為了很好地維持血藥濃度的平穩(wěn)，同時(shí)使用硝苯地平普通片，使血藥濃度出現(xiàn)明顯波動(dòng)，不利于平穩(wěn)降壓，并增加硝苯地平的ADRs。

4 結(jié) 語

新劑型藥物的不斷增加，盡管能帶來更好的臨床治療效果，但也給臨床應(yīng)用的知識(shí)掌握增添新的內(nèi)容，由于不及時(shí)了解或疏忽，可能會(huì)帶來適得其反的效果，這就需要藥學(xué)人員事先掌握新劑型藥物的作用機(jī)制、使用方法，通過各種方式提供給臨床醫(yī)師、護(hù)士和病人，促進(jìn)上述藥物的合理應(yīng)用。同時(shí)藥師應(yīng)密切關(guān)注藥物的使用及供應(yīng)情況，及時(shí)反饋，確保藥物的可持續(xù)使用。

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