曹 琴，辛傳偉(. 武警8690部隊醫(yī)院藥劑科，江蘇 宜興 405；.浙江省立同德醫(yī)院藥學部，浙江 杭州 300)

腎功能不全影響藥物的吸收、代謝與分布，在應用抗菌藥物時，需要根據(jù)患者肌酐清除率、藥動學參數(shù)等調(diào)整藥物劑量，制訂合理的個體化給藥方案。筆者結合臨床藥師進修期間對一例感染性心內(nèi)膜炎合并腎功能不全患者的藥學監(jiān)護實例，探討臨床藥師在實際工作中的藥學監(jiān)護方法。

1 病例資料

患者女，57歲，49 kg，因“風濕性心臟瓣膜病術后4 d”入院。患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“二尖瓣病變”，此后患者胸悶、心悸進行性加重，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難伴雙下肢水腫。1個月前，B超檢查示風濕性心臟瓣膜病，二尖瓣中度狹窄伴中度關閉不全、主動脈瓣中度狹窄伴重度關閉不全、三尖瓣重度關閉不全，左室長軸縮短率20%，左室射血分數(shù)40%；冠狀動脈造影術示：左冠狀動脈第二對角支管狀狹窄90%。患者于2014年2月11日行全麻下主動脈瓣置換術，術后給予美洛西林舒巴坦抗感染，但2月15日患者體溫突然升高至39.5℃，伴WBC 18.24×109/L，N 84.9%，為進一步治療急診收治入院。

患者既往有高血壓史15年，慢性腎功能不全病史4年。入院查體：體溫38.5℃，心率110次/min，呼吸32次/min，血壓155/90 mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕啰音，各瓣膜區(qū)未及雜音，聞及清晰的機械瓣音，傷口略紅腫，實驗室檢查示W(wǎng)BC 16.78×109/L，N 89.5%，血清降鈣素原6.75 ng/ml，血肌酐250 μmol/L，血紅蛋白88 g/L，清蛋白27 g/L，前清蛋白67 mg/L。臨床初步診斷為：①風濕性心臟瓣膜病，二尖瓣中度狹窄伴中度關閉不全、主動脈瓣中度狹窄伴重度關閉不全、三尖瓣重度關閉不全；②心功能Ⅲ級(NYHA分級)；③術后發(fā)熱待查；④高血壓；⑤慢性腎功能不全。入院后給予積極對癥治療，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療。藥物治療方案見表1，相關實驗室檢查見表2。

2 主要藥學監(jiān)護點

2.1抗感染治療方案的制訂和藥物劑量的調(diào)整 患者此次入院主要以術后發(fā)熱待查為主，由于該患者在當?shù)蒯t(yī)院曾使用美洛西林舒巴坦抗感染，故發(fā)熱不能排除院內(nèi)耐藥菌的感染，所以在經(jīng)驗選擇抗菌藥物時臨床醫(yī)生選用亞胺培南西司他丁注射劑500 mg(q8h)和莫西沙星注射液400 mg(qd)來覆蓋院內(nèi)感染的大部分病原菌。臨床藥師根據(jù)該患者入院時血肌酐250 μmol/L，計算出該患者的肌酐清除率為16.8 ml/min。莫西沙星是8-甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥，具有獨特的藥動學特征，對于腎功能不全患者無須調(diào)整劑量[1]。而亞胺培南主要通過腎排泄，受腎功能減退影響可致其在體內(nèi)蓄積，延長半衰期，故對腎功能損害患者有必要進行劑量調(diào)整，同時，亞胺培南的藥品說明書指出，當患者肌酐清除率為6～20 ml/min，推薦劑量為250 mg(q12h)。因此，藥師建議對本例患者該藥的劑量應為250 mg(q12h)，但臨床醫(yī)生認為該患者目前致病菌不明，基礎疾病較多且嚴重，而未采納藥師建議。

表1 患者住院期間主要治療藥物

表2 患者住院期間實驗室檢查結果

患者用藥2 d后，體溫下降不明顯，復查血肌酐升至378 μmol/L，藥師認為本例患者血肌酐上升除疾病進展外，不能排除亞胺培南劑量過大引起的藥物不良反應，再次建議醫(yī)師根據(jù)肌酐清除率計算給藥劑量，調(diào)整亞胺培南給藥劑量。經(jīng)綜合考慮患者病情后，主管醫(yī)師將亞胺培南用藥劑量調(diào)整為500 mg(qd)。2月18日患者血培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌(+)，結合2月18日心臟超聲檢查結果，醫(yī)生補充診斷感染性心內(nèi)膜炎，擬換用萬古霉素抗感染，咨詢藥師如何調(diào)整藥物劑量。藥師計算該患者的肌酐清除率約為15.2 ml/min，根據(jù)萬古霉素臨床應用劑量中國專家共識[2]等國內(nèi)外文獻[3，4]報道，根據(jù)患者體重，藥師計算患者的負荷劑量范圍為1 000～1 500 mg，考慮患者疾病狀態(tài)，藥師建議萬古霉素首次給予負荷劑量 1 000 mg后，續(xù)以500 mg(q48h)給藥。醫(yī)師采納了該給藥方案，此后患者體溫逐漸下降，3 d后測血肌酐285 μmol/L，較前明顯下降。第5次給藥前測萬古霉素血藥濃度顯示谷濃度為15.7 mg/L，峰濃度為42.2 mg/L，符合萬古霉素推薦此類患者的治療窗范圍。之后3 d患者病情明顯緩解，最高體溫約37.3 ℃。2 d后予拔除氣管插管、停止吸氧，測血清肌酐182 μmol/L，患者病情逐步恢復。

2.2營養(yǎng)支持 該患者由于自主進食差，且氣管插管、主動脈瓣置換術后，需要腸外營養(yǎng)支持治療。但該患者腎功能嚴重不全，一些常規(guī)在腸外營養(yǎng)中使用的藥物對于該患者不適宜，如丙氨酰谷氨酰胺注射液對于嚴重腎功能不全患者(肌酐清除率<25 ml/min)禁用、脂肪乳劑慎用，藥師及時提醒主管醫(yī)師，意見被采納。同時，藥師進一步建議醫(yī)師選擇適合腎功能不全患者使用的復合氨基酸 9AA注射液(腎必安)代替常規(guī)使用的復合氨基酸，這樣不僅可使下降的必需氨基酸血漿濃度恢復，還可加強同化作用，使蛋白質(zhì)無須作為能源被分解利用，不產(chǎn)生或很少產(chǎn)生氮的終末代謝產(chǎn)物，有利于減輕尿毒癥癥狀[5]。并且采取葡萄糖+氨基酸二合一全腸外營養(yǎng)支持方式，注意補充鉀、鈉、鈣、磷等電解質(zhì)及維生素。

2.3患者的降壓藥物調(diào)整和出院帶藥指導 該患者入院前一直服用珍菊降壓片0.26 g(qd)，此次入院多次監(jiān)測血壓在140～155/90～95 mmHg，高血壓控制欠佳。珍菊降壓片含有氫氯噻嗪、可樂定等成分，應用噻嗪類藥物容易導致電解質(zhì)紊亂和腎功能損害，根據(jù)《中國高血壓防治指南》，該患者嚴格控制高血壓是延緩腎臟病變的進展、預防心血管事件發(fā)生的關鍵，目標血壓建議130/80 mmHg 以下，由于患者住院期間血肌酐在182～378 μmol/L間波動，藥師建議該患者宜首選二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，醫(yī)師采納用藥建議，停用珍菊降壓片，給予氨氯地平片5 mg(qd)，此后監(jiān)測患者血壓維持在120～135/75～80 mmHg，達到降壓目標。患者出院前，臨床藥師進行出院用藥指導，告知出院后需外院繼續(xù)抗感染治療，感染性心內(nèi)膜炎一般療程需4～6周，同時需定期監(jiān)測肝腎功能?；颊呋A疾病較多，飲食及血壓控制極為重要，平時需定時自測血壓，按時定量服藥，如血壓控制不佳需及時就醫(yī)。

3 小結

該患者病情較為復雜，藥物使用涉及面較廣，作為該患者的臨床藥師和臨床藥物使用管理者，藥師全程參與該患者的診療，細心觀察患者用藥后的治

療效果，在合理開具營養(yǎng)處方、抗菌藥物的選擇和劑量調(diào)整等方面，臨床藥師應用其所學藥學知識，給醫(yī)生提出了合理化建議，醫(yī)生綜合分析后予以部分采納，不但促進了臨床合理用藥，還加速了患者的早日康復。

通過對該病例的藥學監(jiān)護，筆者體會到：臨床藥師在參與抗感染治療過程中，對特殊人群，應在充分了解患者病情的基礎上，結合各類抗感染藥物的抗菌譜、藥動學/藥效學(PK/PD)特點、病原學等進行綜合分析，制訂個體化治療方案，才能為患者提供安全、有效、經(jīng)濟的醫(yī)療服務。

【參考文獻】

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