文｜《小康》記者 尤蕾

村醫(yī)，位于中國醫(yī)療服務網絡的最末端，只不過，他們的力量如今已經難以負載起將近9億農村居民的健康重任。醫(yī)學生不愿意主動“下沉”，老村醫(yī)逐年退出。青黃不接，前途渺茫，成為村醫(yī)之殤。而村醫(yī)代表的，絕對不僅僅是一個群體，而是折射出基層醫(yī)療乃至中國整個醫(yī)療服務體系的尷尬現狀。

廣東省衛(wèi)計委副主任廖新波此前在接受媒體采訪時曾表示，三級醫(yī)療體系名存實亡，四年醫(yī)改無樣本。廖新波何出此論？日前，就當前醫(yī)療服務體系諸多熱點話題，他接受了《小康》記者專訪。

醫(yī)改重在改到體制

《小康》：您提到三級醫(yī)療體系事實上已經名存實亡，為何我們沒能建立起真正的三級醫(yī)療服務體系？

廖新波：在醫(yī)療服務領域，有個很不好的現象，就是眼睛一直盯著硬件，建樓房，給儀器。長期以來，忽視了人這個核心因素，人本主義哪里去了？說到底，就是人才機制沒有建立起來。缺乏激勵手段，就無法留住醫(yī)學人才，基層醫(yī)療服務機構水平堪憂。

醫(yī)院“反哺”政府，是另外一個重要原因。政府號召大醫(yī)院扶持小醫(yī)院，但是沒有給大醫(yī)院相應的資金投入，大醫(yī)院只得從患者身上“找”錢。而被動的“大手牽小手”也只能是讓這些大醫(yī)院走走過場，為了完成任務而完成任務。這樣的一種體制怎么能真正建立起三級醫(yī)療體系呢？

第三個原因則是，雙向轉診制度名存實亡。在上世紀80年代初，三級體系功能分工非常明確，如果向上級醫(yī)院轉診，必須經由2個醫(yī)生共同簽字。而如今我們的愿望卻與現實相違背，一張醫(yī)?？ㄗ弑樘煜拢热辉谀膫€醫(yī)院都能報銷，在哪里都可以看病，人們自然會趨向優(yōu)質醫(yī)療資源?；颊邿o法下沉到基層醫(yī)療機構，沒有病人就診，基層醫(yī)療人員難以留住，形成惡性循環(huán)。最終演變成基層醫(yī)院無人看病，大醫(yī)院人滿為患的結局。

政策的錯誤引導，導致很多醫(yī)院盲目擴張。我見過很多縣醫(yī)院，蓋大樓，加床位，當地政府把這個作為政績工程。殊不知上級醫(yī)院的擴建，會導致“虹吸現象”出現，吸引更多的人向大醫(yī)院流動。

從這個意義上講，中國的三級醫(yī)療服務體系已經喪失了其應有的組合功能。新醫(yī)改實行4年多，并沒有實現患者和醫(yī)生雙下沉的預期愿望，原因就是沒有改到體制，還在過去放任自流的狀態(tài)下徘徊。

《小康》：三級醫(yī)療體系的現狀加劇了看病難的問題，那在您看來，被當做樣本的“安徽模式”是否為此提供了一些破解思路？

廖新波：安徽模式，是非常典型的政府包攬。不可否認，它有一定優(yōu)勢，但也顯現出一些問題，比較明顯的是缺乏激勵考核機制。這就容易陷入醫(yī)生推病人的怪圈，既然干多干少一個樣，何必要冒風險呢，結果把病人層層推向上級醫(yī)院。大醫(yī)院的看病難問題還是沒有得到解決，從這個方面講，安徽模式是一種不理想的模式。在我看來，醫(yī)改解決看病難的問題，就是要引用一定的激勵考核機制，調動醫(yī)生的積極性，使醫(yī)生“職業(yè)復位”，只看病人，不用考慮錢的事。

醫(yī)療服務體系應成為一把手工程

《小康》：新醫(yī)改實行以來，創(chuàng)造了一些地方模式，最近也被提到“已經取得了階段性勝利”。您認為對于中國醫(yī)療服務體系而言，新醫(yī)改所帶來的亮點，以及仍需完善的地方包括什么？

廖新波：有關方面宣布，醫(yī)改取得了巨大階段性成效。其主要成效包括基本醫(yī)療保障水平明顯提高；基本公共衛(wèi)生服務均等化水平明顯提高；基層醫(yī)療服務能力明顯提高；基層醫(yī)療機構服務效率明顯提高；基本藥物價格明顯降低。

事實上，在我看來，新醫(yī)改的最大亮點就是建立起一個醫(yī)療安全保障網，96%的覆蓋率。但這仍未達到預期目的，保障網也加劇了大醫(yī)院看病難的問題。第二個算作亮點的恐怕就是縣醫(yī)院的擴張基本完成。然而在醫(yī)療服務資源釋放的同時，病人也越來越多。一個悲傷的問號形成了，這是刺激了看病的欲望呢，還是我們的預防工作做得本就不好呢？是不是病人越多醫(yī)改任務就完成了？顯然，一級、二級預防工作沒有做好，雙向轉診制度名存實亡。

醫(yī)聯體也是蹩腳的，不是政府主導的行為，而是醫(yī)院自身的市場劃分，區(qū)域割據，軍閥混戰(zhàn)。下面的患者仍不斷向上流動，并沒有達到預期效果。此外，醫(yī)藥流通領域確實做了一些探索工作，但是仍未從根本上革除以藥養(yǎng)醫(yī)現象的存在，如何建立起一種實現醫(yī)生自身價值的體系？沒有答案。如果單純取消以藥養(yǎng)醫(yī)，而新的補償機制無從建立，那只會按了葫蘆起了瓢。

《小康》：包括基層醫(yī)療體系在內，整個醫(yī)療服務體系出現諸多問題的癥結在哪里？

廖新波：最大的問題出在投入上。雖然對于醫(yī)療體系的投入在不斷增加，但是城市和鄉(xiāng)村獲得的投入卻存在差異，城市獲得了更多的資源。在縣一級醫(yī)院，甚至還存在醫(yī)院反哺政府的行為。由于缺乏公平的投入機制，基層醫(yī)療體系難以承擔初級衛(wèi)生服務功能，大量常見病病人上流大醫(yī)院，也導致了醫(yī)療資源的浪費。

除了建立起公平的投入機制，對于整個醫(yī)療服務體系而言，這項工作應該成為一把手工程，而不僅僅是一個衛(wèi)生部門的事情。

政府干預才能保證醫(yī)療體系的公益性

《小康》：有人認為，整個醫(yī)療體系之所以出現諸多問題，是因為沒有徹底市場化的緣故。

廖新波：現在的問題是，不是市場沒放開，而是一直在放開，尤其是無序放開。公立醫(yī)院所走的路基本都是市場的，政府沒投入，醫(yī)生過度醫(yī)療等所有行為不都是市場催生的嗎？盲目蓋醫(yī)院不也是市場行為嗎？它直接導致虹吸效應產生，誤導病人，只有大醫(yī)院才能看好病，醫(yī)療體系分級也就越來越模糊。再說村醫(yī)，從目前看，徹底市場化無法挽救看病難看病貴的局面，也扭轉不了病人上流醫(yī)生上流的狀態(tài)。

醫(yī)生提供醫(yī)療技術，醫(yī)院是平臺，那么誰來保證醫(yī)療服務的公益性和福利性？那一定是政府。即便是徹底市場化，政府也得購買服務。權衡點就在于政府是否能用更少的錢辦更多的事，老百姓能花更少的錢獲更多的益。只有在政府的干預下才能實現這些良好愿望。

再談公平性問題，政府蓋醫(yī)院就必須講究公益性和公平性，就診價格很便宜。病人需要的是高質量的有效服務，不在享有醫(yī)療資源時因身份財富遭受歧視，一定也要有政府的干預才行。

《小康》：在您看來，現今通過新醫(yī)改，三級醫(yī)療體系應該達到一個什么樣的愿景，或者說，各級醫(yī)療結構的功能應如何回歸？

廖新波：首先要明確一個前提，三級醫(yī)療體系建立不是市場行為能決定的，它一定是一種政府干預行為，具體說就是一種政策的干預。

三級醫(yī)療體系功能回歸的路徑，主要取決于基層醫(yī)療服務功能的回歸。我的設想是，其一，規(guī)定必須在基層醫(yī)院就診的疾病類型。有些疾病必須在基層醫(yī)院就診，有了病源就能有資金，有資金就會有發(fā)展，有發(fā)展反過來又會刺激醫(yī)生做得更好，形成良性循環(huán)。其二，對縣級醫(yī)院規(guī)定當地常見病多發(fā)病流出比率，從報銷制度改革層面遏制患者盲目上流大醫(yī)院。

此外，公立醫(yī)院是政府開辦的，對于當地政府投入有效性方面也要進行考核，主要從醫(yī)院貸款率、醫(yī)生人才學歷構成比例、醫(yī)生流失率以及患者流失率等幾方面著手，只有考核機制才能讓政府更多地對當地公立醫(yī)院進行投入。反過來，政府也要對醫(yī)院進行必要考核。二者結合，形成有效的激勵機制。