徐 麗 時(shí)慶康

安徽省合肥市解放軍105醫(yī)院兒科 230031

新生兒呼吸窘迫綜合征（Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）也稱新生兒肺透明膜病，是早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒常見的并發(fā)癥，由于肺泡尤其Ⅱ型肺泡上皮未發(fā)育成熟，肺表面活性物質(zhì)（Pulmonary surfactant，PS）不足，引起肺萎陷的一系列臨床表現(xiàn)［1］。NRDS死亡率高達(dá)20%以上，機(jī)械通氣是其最常用的治療手段，療效肯定，但易對原本就存在肺泡萎陷的患兒造成氣壓傷、支氣管肺發(fā)育不良等缺點(diǎn)，研究表明，鹽酸氨溴索（沐舒坦）可刺激Ⅱ型肺泡上皮成熟和分泌肺表面活性物質(zhì)，在治療 NRDS中發(fā)揮作用［2］。愛全樂（Atrovent）是一種異丙阿托品，具有抗膽堿能（副交感）特性，通過拮抗遞質(zhì)乙酰膽堿的釋放而抑制迷走神經(jīng)的反射，臨床適用治療于慢性阻塞性肺疾?。?］。近年來，我科在綜合治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用愛全樂和大劑量鹽酸氨溴索治療NRDS，減少了患兒的機(jī)械通氣使用，提高了患兒的治愈率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月－2013年12月我院收治109例NRDS新生兒，患兒胎齡（30.2±2.6）周?；純涸\斷標(biāo)準(zhǔn)均依據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》，臨床表現(xiàn)為生后不久（6h內(nèi)）即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭，兩肺呼吸音減低；X線胸片檢查兩肺呈現(xiàn)毛玻璃樣改變，透過度降低，普遍性肺泡不張（白色）和支氣管充氣征。隨機(jī)將患兒分為對照組51例，其中男28例，女23例；出生時(shí)平均體重（1321±162）g；合并Ⅰ型呼吸衰竭37例，Ⅱ型呼吸衰竭14例；平均氧分壓（47.9±16.1）mmHg，平均二氧化碳分壓（53.1±14.2）mmHg。觀察組58例，其中男31例，女27例，出生時(shí)平均體重（1308±186）g；合并Ⅰ型呼吸衰竭40例，Ⅱ型呼吸衰竭18例；平均氧分壓（48.2±15.4）mmHg，平均二氧化碳分壓（52.9±15.4）mmHg。兩組患兒性別、體重、胎齡和血?dú)夥治龅荣Y料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組新生兒均予嬰兒培養(yǎng)暖箱保暖，多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)護(hù)心率、血壓和呼吸，鼻塞持續(xù)正壓通氣（Continuos positive airway pressure，CPAP）氧療、營養(yǎng)支持、改善循環(huán)、抗感染等治療。觀察組在給予以上措施外，給予霧化吸入，清潔患兒口、鼻腔內(nèi)的分泌物，愛全樂（0.025%霧化吸入液，勃林格殷格翰公司）溶液0.2ml，加入生理鹽水至總量2ml，使用霧化器高壓氧為動(dòng)力噴射霧化吸入，10min／次，2次／d；再靜注鹽酸氨溴索（安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司），25mg／d，3d為1個(gè)療程。

1.3 療效判斷 所有患兒治療3d后均行胸部X線和血?dú)夥治鰴z查，記錄并比較兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率情況。療效評價(jià)，顯效：治療72h內(nèi)，呼吸困難、發(fā)紺、呻吟基本消失，經(jīng)皮血氧飽和度＞85%；有效：治療72h內(nèi)呼吸困難、發(fā)紺、呻吟減輕，血氧飽和度升高，但＜85%；無效：治療72h后癥狀無改善或繼續(xù)加重?？傆行剩剑@效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)用（）及百分率顯示，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床治療情況與血?dú)夥治鼋Y(jié)果 與對照組比較，觀察組患兒血氧分壓增高、血二氧化碳分壓下降、血pH值恢復(fù)至正常范圍較好；患兒的鼻塞持續(xù)正壓通氣時(shí)間（CPAP）觀察組（9.2±4.9）d少于對照組（17.6±5.3）d；51例對照組中10例并發(fā)肺部感染，5例腦室內(nèi)出血，2例肺出血，1例支氣管肺發(fā)育不良，共18例并發(fā)癥，發(fā)生率35.3%；58例觀察組7例并發(fā)肺部感染，2例腦室內(nèi)出血，2例電解質(zhì)紊亂，共11例并發(fā)癥，發(fā)生率19.0%。上述指標(biāo)比較，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒治療前和3d后臨床治療情況與血?dú)夥治鼋Y(jié)果

2.2 兩組患兒臨床療效比較 觀察組通過霧化吸入治療后，患兒膚色由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤，三凹征減輕或消失，肺部呼吸音聽診明顯加強(qiáng)，癥狀、體征的改善明顯優(yōu)于對照組。51例對照組患兒顯效12例，有效19例，無效20例，總有效率為60.78%；20例無效患兒予氣管插管行機(jī)械通氣，5例3～5d順利撤機(jī)，8例患兒死于肺出血，4例患兒死于顱內(nèi)出血，3例放棄治療（其中有1例治療中出現(xiàn)肺出血而放棄治療）。58例觀察組患兒顯效19例，有效37例，無效2例，總有效率為96.55%；無效患兒予氣管插管行機(jī)械通氣，1例3d順利撤機(jī)，1例患兒死于肺出血。兩組患兒治療總有效率比較差異有顯著性（χ2＝21.551，P＝0.000）。

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征是早產(chǎn)超低體重新生兒的主要死因之一，其主要原因和肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞未發(fā)育成熟，肺表面活性物質(zhì)分泌不足，導(dǎo)致患兒廣泛肺泡萎縮及肺順應(yīng)性下降，臨床上主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難［1］。目前，新生兒呼吸窘迫綜合征主要治療手段是使用機(jī)械通氣，但機(jī)械通氣需要建立有創(chuàng)的人工氣道，易引起患兒呼吸機(jī)相關(guān)性的肺損傷及并發(fā)癥［4］。筆者采用應(yīng)用霧化吸入愛樂全和大劑量靜脈點(diǎn)滴鹽酸氨溴索合并其他綜合治療后，明顯提高了新生兒呼吸窘迫綜合征治愈率，減少了機(jī)械通氣時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生。雖然，有報(bào)道外源性肺泡表面活性物質(zhì)是防治NRDS的特效方法，但因?yàn)槠鋬r(jià)格昂貴，至今在臨床上難以推廣應(yīng)用［5］。

愛全樂是一種強(qiáng)效高選擇性的抗膽堿能（副交感）特性的四價(jià)銨化合物藥，可抑制迷走神經(jīng)的M型膽堿受體遞質(zhì)乙酰膽堿的釋放，控制支氣管痙攣的發(fā)生，具有很強(qiáng)的松弛支氣管平滑肌作用，擴(kuò)張支氣管，還可增強(qiáng)支氣管假復(fù)層纖毛柱狀上皮的纖毛運(yùn)動(dòng)，利于清除表面黏液，降低血管通透性而減輕支氣管黏膜的充血、水腫；筆者在治療中，以壓縮空氣或高壓氧為動(dòng)力，利用噴射氣動(dòng)霧化吸入，可使愛全樂藥物微粒迅速彌散到整個(gè)氣道，作用面積廣泛，起效快［6］。而且，愛全樂霧化吸入時(shí)，NRDS早產(chǎn)兒的支氣管擴(kuò)張作用基本上為局部的、吸入部位特異性的，幾乎沒有全身性作用。筆者的結(jié)果表明，觀察組有效率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），且在愛全樂霧化吸入治療過程中，噴霧時(shí)間短，NRDS早產(chǎn)兒未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生，使用安全可靠。

鹽酸氨溴索（沐舒坦）是一種新型的黏液溶解劑，呼吸道黏膜中含有黏液性和漿液性腺體，沐舒坦可增加呼吸道黏膜漿液性腺體的分泌，減少黏液性腺體的分泌，從而降低痰液黏度。臨床上沐舒坦主要用于治療急、慢性呼吸道疾病伴有痰液分泌不正常和排痰功能不良的障礙者。肺表面活性物質(zhì)可降低肺泡表面張力，穩(wěn)定肺泡直徑和內(nèi)壓，防止肺泡在呼氣末的萎陷，使肺泡保持功能殘氣量，減少毛細(xì)血管內(nèi)血漿成分向肺泡滲出，其合成受體液、pH值、體溫和肺血流量等因素的影響，有研究［7］證明在肺損傷模型中，大劑量沐舒坦應(yīng)用能促進(jìn)肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成，增加肺表面活性物質(zhì)分泌，同時(shí)可以減少炎性細(xì)胞如中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，抑制細(xì)胞因子和花生四烯酸代謝產(chǎn)物的生成，具有抗氧化、抗感染特性。鹽酸氨溴索的藥理作用［3］：抗氧化，減少氣道的高反應(yīng)性；抑制中性粒細(xì)胞聚集，減少肥大細(xì)胞釋放組胺、白三烯，抑制其誘發(fā)的氣道平滑肌的收縮，減輕患兒咳嗽；保護(hù)肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性，促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成，防止肺泡萎縮和肺不張；減少、減低其與血小板、血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附，減輕肺損傷。本研究中，觀察組NRDS新生兒應(yīng)用大劑量沐舒坦（30mg／d），3d后血氧分壓及血pH值較對照組明顯提高，提示大劑量沐舒坦可改善患兒氧合及通氣，彌補(bǔ)了早產(chǎn)兒生理性肺泡表面活性物質(zhì)的分泌不足，具有良好的臨床療效，NRDS早產(chǎn)兒總有效率明顯優(yōu)于對照組，早期應(yīng)用可減少早產(chǎn)兒的氣管插管和機(jī)械通氣，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，霧化吸入愛樂全和大劑量靜脈點(diǎn)滴鹽酸氨溴索早期、足量的使用，可以促進(jìn)肺成熟，改善肺功能，對提高NRDS早產(chǎn)兒治愈率，縮短病程有一定療效，且價(jià)格低廉，易使用，值得在基層醫(yī)院臨床推廣。

［1］陳信，潘家華，丁周志，等.經(jīng)鼻間歇正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效觀察〔J〕.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，37（5）：541－544.

［2］楊春霞，劉金鳳.愛全樂聯(lián)合萬托林不同霧化治療COPD急性加重期的療效觀察〔J〕.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，13（9）：41－42.

［3］郭慧，張?jiān)葡?，郝德華，等.沐舒坦靜脈應(yīng)用聯(lián)合霧化吸入防治新生兒呼吸窘迫綜合征42例臨床觀察〔J〕.山東醫(yī)藥，2011，51（33）：102－103.

［4］卓平輝，楊釗，熊英.鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床應(yīng)用〔J〕.西部醫(yī)學(xué)，2012，24（5）：910－912.

［5］徐健，黃平，宋冰，等.外源性肺表面活性物質(zhì)對新生兒呼吸窘迫綜合征影響的系統(tǒng)評價(jià)〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué)，2012，（7）：599－602.

［6］劉明秋，吳玉華.無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合愛全樂氣霧劑吸入在慢性阻塞性肺疾病COPD呼吸衰竭中的臨床應(yīng)用〔J〕.宜春學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32（4）：93－94.

［7］Elsayed HF，Elkhaiouby MI，Elsharkawey SM，et al.Evaluation of the role of postnatal ambroxol in the prevention and treatment of respiratory distress syndrome in preterm neonates〔J〕.Sultan Qaboos Univ Med J，2006，6（2）：41－46.