吳敏 薛黎萍 肖麗波 胡竹林 李云琴

【應(yīng)用研究】

曲安奈德玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的療效分析△

吳敏 薛黎萍 肖麗波 胡竹林 李云琴

脈絡(luò)膜脫離；視網(wǎng)膜脫離;23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù);曲安奈德；玻璃體內(nèi)注射

目的 探討曲安奈德玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的療效。方法 2012年1月至2013年1月在我院就診的28例脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離患者，經(jīng)過(guò)術(shù)前短期糖皮質(zhì)激素治療后，行23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療，術(shù)中聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射曲安奈德4 mg，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，觀察術(shù)后視力恢復(fù)、視網(wǎng)膜復(fù)位和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 一次手術(shù)視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率為89.3%，再次術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率100.0%。術(shù)前LogMAR視力為1.98±0.50，術(shù)后LogMAR視力為1.17±0.40，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.371，P<0.05)。末次隨訪眼壓(16.2±3.7)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，與術(shù)前眼壓(6.4±2.3)mmHg相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.613，P<0.05)。術(shù)后有15例出現(xiàn)一過(guò)性高眼壓，3例白內(nèi)障加重，1例發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障，5例術(shù)后少量結(jié)膜下出血。結(jié)論 23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合術(shù)中曲安奈德玻璃體內(nèi)注射治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離是安全有效的。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(12)：1144-1146]

脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離是一種特殊類型的視網(wǎng)膜脫離，其特點(diǎn)是病情嚴(yán)重、發(fā)展迅速、易復(fù)發(fā)、預(yù)后差，常用的治療方法包括鞏膜扣帶術(shù)和經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù)。本文回顧性分析了2012年1月至2013年1月在我院采用曲安奈德玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療的28例脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離病例，并總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2013年1月間在我院接受曲安奈德玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療的脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離病例28例(28眼)，男17例，女11例，年齡34～76(59.8±3.7)歲；就診時(shí)有自覺(jué)癥狀時(shí)間為5～91 d。19例為高度近視眼，4例為人工晶狀體眼，5例為無(wú)晶狀體眼。有高血壓史12例，糖尿病史5例，高血壓合并糖尿病者2例。術(shù)前LogMAR視力1.98±0.50，眼壓(6.4±2.3)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18歲以上；(2)原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離伴脈絡(luò)膜脫離。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)玻璃體切割術(shù)后患者；(2)眼外傷患者。

1.2 眼部檢查 術(shù)前檢查包括視力、矯正視力、裂隙燈、間接檢眼鏡、三面鏡、A/B超、眼壓和眼前節(jié)OCT。共同體征包括：眼部混合充血、色素性KP、房水閃輝陽(yáng)性、前房深、虹膜震顫、晶狀體震顫、玻璃體不同程度混濁，伴白內(nèi)障者20眼，虹膜后粘連者15眼；眼前節(jié)OCT顯示伴360°睫狀體脫離21例，270°睫狀體脫離3例，無(wú)睫狀體脫離4例。B超均顯示典型的視網(wǎng)膜脫離和脈絡(luò)膜脫離征象：玻璃體內(nèi)與視盤(pán)相連的條帶狀高回聲，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，同時(shí)可見(jiàn)不同范圍的弧形帶狀回聲，一端與鋸齒緣相連，一端與眼球壁回聲相連?；颊咝g(shù)前一般資料見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前一般資料Table 1 Preoperative general information

1.3 術(shù)前處理 所有患者術(shù)前均清晨頓服潑尼松片30 mg 3 d，局部使用潑尼松龍滴眼液和復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼，每天3次。

1.4 方法 所有患者手術(shù)均由同一名醫(yī)師完成，使用ALCON Constellation 23G玻璃體切割手術(shù)系統(tǒng)，在球周麻醉下進(jìn)行23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合脈絡(luò)膜上腔放液、曲安奈德玻璃體內(nèi)注射，6例因白內(nèi)障較明顯聯(lián)合進(jìn)行了超聲乳化手術(shù)，同時(shí)分離后粘連的虹膜。在進(jìn)行鞏膜穿刺前用帶27G針頭的1 mL注射器，避開(kāi)脈絡(luò)膜脫離最高的位置，距離角膜緣4 mm穿刺入玻璃體內(nèi)，注入平衡鹽液升高眼壓。采用兩步法隧道式穿刺做灌注切口，置入23G灌注，明確看到灌注頭在玻璃體內(nèi)后，打開(kāi)灌注。做其余兩個(gè)穿刺口時(shí)，首先成30°～40°角穿刺鞏膜進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔，將穿刺刀略往回退，可觀察到淡黃色脈絡(luò)膜上腔積液緩慢流出，待基本無(wú)積液流出時(shí)，再穿刺進(jìn)入玻璃體內(nèi)。進(jìn)入導(dǎo)光纖維后可觀察到脈絡(luò)膜脫離基本平伏，向玻璃體內(nèi)注入曲安奈德4 mg輔助下，盡量徹底切除玻璃體和增殖膜，仔細(xì)查找并激光封閉所有的視網(wǎng)膜裂孔，硅油-氣體交換，無(wú)晶狀體眼進(jìn)行必要的虹膜根切。4例黃斑裂孔聯(lián)合內(nèi)界膜剝除。手術(shù)結(jié)束時(shí)仔細(xì)檢查穿刺口有無(wú)滲漏。術(shù)后予潑尼松龍、復(fù)方托吡卡胺和左氧氟沙星滴眼液局部治療。

1.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪6～12(8.0±1.6)個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括視力、眼壓、裂隙燈、間接檢眼鏡和B超檢查，1個(gè)月時(shí)進(jìn)行眼前節(jié)OCT檢查，黃斑裂孔患者進(jìn)行后節(jié)OCT檢查。視力判定標(biāo)準(zhǔn)為：以最佳矯正視力為標(biāo)準(zhǔn)，增加≥0.2個(gè)LogMAR單位為視力提高，下降≥0.2個(gè)LogMAR單位為視力下降，增加或下降<0.2個(gè)LogMAR單位為視力穩(wěn)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前術(shù)后視力、眼壓進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的效果 經(jīng)過(guò)3 d的全身和局部使用糖皮質(zhì)激素后，所有病例的炎癥反應(yīng)均減輕，5例脈絡(luò)膜脫離范圍減小，23例脈絡(luò)膜脫離高度降低，但睫狀體脫離情況無(wú)改善，眼壓為(7.3±2.6)mmHg，與使用激素前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.3719，P=0.1758)。

2.2 術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位情況 一次手術(shù)解剖復(fù)位率為89.3%(25/28)，再次術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率為100.0%。3例在第一次術(shù)后2～4周發(fā)現(xiàn)下方視網(wǎng)膜脫離，估計(jì)與術(shù)中玻璃體清除不徹底、PVR形成有關(guān)，于術(shù)后2個(gè)月行再次手術(shù)硅油取出聯(lián)合剝膜、硅油填充術(shù)，再次手術(shù)后3個(gè)月取出硅油后視網(wǎng)膜復(fù)位。其余25例在術(shù)后3～6個(gè)月行硅油取出術(shù)，4例取油術(shù)中發(fā)現(xiàn)局限性視網(wǎng)膜脫離，予激光和惰性氣體填充后視網(wǎng)膜復(fù)位。

2.3 視力 末次隨訪時(shí)最佳矯正視力提高者23例，視力穩(wěn)定者5例，LogMAR視力為1.17±0.40。與術(shù)前視力相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.371，P<0.05)。

2.4 眼壓變化 末次隨訪時(shí)眼壓10～24(16.2±3.7)mmHg，與術(shù)前眼壓相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.613，P<0.05)。

2.5 睫狀體脫離和黃斑裂孔 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查前節(jié)OCT顯示24例睫狀體脫離完全恢復(fù)，后節(jié)OCT顯示4例黃斑裂孔完全閉合。

2.6 并發(fā)癥 15例術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)一過(guò)性高眼壓，經(jīng)局部降眼壓、抗炎治療后眼壓恢復(fù)正常。3例術(shù)后白內(nèi)障加重，硅油取出術(shù)時(shí)行超聲乳化白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。1例人工晶狀體眼出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障，硅油取出術(shù)后行YAG后囊切開(kāi)。5例術(shù)后少量結(jié)膜下出血，未見(jiàn)結(jié)膜下滲漏、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離為一種特殊類型的視網(wǎng)膜脫離，國(guó)外報(bào)道占視網(wǎng)膜脫離的2.0%～4.5%，國(guó)內(nèi)報(bào)道占4.2%～18.1%，好發(fā)于高度近視、老年人和無(wú)晶狀體眼患者，性別無(wú)差異[1]。主要臨床表現(xiàn)為低眼壓、瞳孔不易散大、嚴(yán)重葡萄膜反應(yīng)、易形成增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變，常伴有睫狀體脫離。治療方法包括鞏膜扣帶術(shù)和玻璃體切割術(shù)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為玻璃體切割術(shù)成功率高于扣帶術(shù)，術(shù)前使用激素有助于減輕葡萄膜反應(yīng)和脈絡(luò)膜脫離，提高手術(shù)成功率[2-6]，尤其是球周和玻璃體內(nèi)注射曲安奈德，安全性更高，可獲得與全身使用激素同樣的效果[4-6，7-9]。桂君民等[10]認(rèn)為全身使用激素組術(shù)后復(fù)位率高于局部用藥組，視功能改善無(wú)差異。也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間使用激素可能會(huì)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致PVR加重，降低手術(shù)成功率，且激素使用有很大副作用，尤其是對(duì)于老年、患多種全身疾病的患者，會(huì)增加繼發(fā)性感染、消化道潰瘍、血壓血糖升高和引發(fā)精神癥狀等風(fēng)險(xiǎn)[2]。文獻(xiàn)報(bào)道玻璃體切割術(shù)后一次手術(shù)復(fù)位率為47.0%～90.5%[3，7，11-12]，微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)后1個(gè)月可獲得91.7%的視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率[13]。

本組病例為28例脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離，術(shù)前3 d使用低劑量糖皮質(zhì)激素，使患者的脈絡(luò)膜脫離范圍或高度減少，采用23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合曲安奈德玻璃體內(nèi)注射、脈絡(luò)膜上腔放液進(jìn)行治療，取得了89.3%的一次手術(shù)復(fù)位率，大部分患者術(shù)后視力提高，視功能得到改善。總結(jié)本組病例的治療體會(huì)如下：(1)在做微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)切口前，采取玻璃體內(nèi)注射平衡鹽液恢復(fù)眼壓，降低了做切口的難度和23G通道進(jìn)入到脈絡(luò)膜上腔的幾率；(2)在持續(xù)玻璃體內(nèi)灌注下，從另外兩個(gè)手術(shù)切口進(jìn)行脈絡(luò)膜上腔放液，可促進(jìn)脈絡(luò)膜脫離的恢復(fù)，增加玻璃體切割術(shù)中的操作空間；(3)對(duì)于白內(nèi)障較明顯的患者，聯(lián)合進(jìn)行超聲乳化手術(shù)，并分離后粘連的虹膜，有利于增加手術(shù)操作的清晰度和視野范圍；(4)術(shù)中玻璃體內(nèi)注射曲安奈德，可增加玻璃體的可視性，盡可能地清除玻璃體和增殖膜，且有利于脈絡(luò)膜脫離的恢復(fù)；(5)23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)后結(jié)膜反應(yīng)較輕，患者自覺(jué)刺激癥狀和異物感較小，恢復(fù)較快；(6)術(shù)后短期出現(xiàn)一過(guò)性高眼壓比例較高，可能與脈絡(luò)膜脫離患者葡萄膜反應(yīng)較重有關(guān)，經(jīng)過(guò)抗炎對(duì)癥治療后眼壓逐漸恢復(fù)正常。我們認(rèn)為術(shù)前短期使用糖皮質(zhì)激素，23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合脈絡(luò)膜上腔放液治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離是安全有效的手術(shù)方式。

1 段安麗，王寧利，王景昭.脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊(cè)，2005，29(4):279-283.

2 Sharma T，Gopal L，Reddy RK，Kasinathan N，Shah NA，Sulochana KN，etal.Primary vitrectomy for combined rhegmatogenous retinal detachment and choroidal detachment with or without oral corticosteroids:a pilot study[J].Retina，2005，25(2):152-157.

3 Sharma T，Gopal L，Badrinath SS.Primary vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment associated with choroidal detachment[J].Ophthalmology，1998，105(12):2282-2285.

4 魏勇，畢春潮，朱忠橋，王建洲，朱群麗，王潤(rùn)生.球周及眼內(nèi)注射曲安奈德對(duì)脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離預(yù)后的影響[J].眼科新進(jìn)展，2013，33(10):968-970.

5 段安麗，王景昭，王寧利.曲安奈德玻璃體腔注射治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的初步研究[J].中華眼科雜志，2005，41(7):606-609.

6 Wei Y，Wang N，Chen F，Wang H，Bi C，Zu Z，etal.Vitrectomy combined with periocular intravitreal injection of steroids for rhegmatogenous retinal detachment associated with choroidal detachment[J].Retina，2014，34(1):136-141.

7 Loo A，F(xiàn)itt AW，Ramchandani M，Kirkby GR.Pars plana vitrectomy with silicone oil in the management of combined rhegmatogenous retinal and choroidal detachment[J].Eye(Lond)，2001，15(Pt 5):612-615.

8 黃新華，郭曉東，呂林，張靜琳.合并脈絡(luò)膜脫離的裂孔性視網(wǎng)膜脫離曲安奈德玻璃體腔注射的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2006，24(1):19-21.

9 李恩輝，林成平，項(xiàng)振揚(yáng)，崔鋼峰，李高春.玻璃體腔藥物注射聯(lián)合玻璃體手術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的探討[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2011，29(11):1173-1175.

10 桂君民，王一.伴脈絡(luò)膜脫離的原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)前局部和全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素效果比較[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，29(11):1105-1107.

11 于文貞，孫搖遙，趙敏，黎曉新，姜燕榮，趙明威，等.玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)硅油填充術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離臨床療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2012，30(2):137-140.

12 曾愛(ài)萍，曾水清，程揚(yáng).玻璃體切除治療合并脈絡(luò)膜脫離的孔源性視網(wǎng)膜脫離[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2007，25(5):530-532.

13 劉文，張少波，柯治生，許金玲，任增金，孫吉君，等.微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離臨床療效觀察[J].中華眼底病雜志，2012，28(6):593-597.

date：Mar 24，2014

Supported by Scientific Research Program of Yunnan Provincial Education Department(No:2011C079);Yunnan Medical and Scientific Development Program(No:2012WS0109);Yunnan High Level Medical and Technical Personnel Training FundFrom theDepartmentofOphthalmology，theFourthAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity，theSecondPeople’sHospitalofYunnanProvince，Kunming650021，YunnanProvince，China

23-gauge micro-invasive vitrectomy combined with triamicinolone acetonide intravitreal injection for retinal detachment associated with choroidal detachment

WU Min，XUE Li-Ping，XIAO Li-Bo，HU Zhu-Lin，LI Yun-Qin

choroidal detachment;retinal detachment;23-gauge micro-invasive vitrectomy;triamicinolone acetonide;intravitreal injection

Objective To discuss the effects of 23-Gauge micro-invasive vitrectomy combined with triamicinolone acetonide intravitreal injection for retinal detachment associated with choroidal detachment.Methods Twenty-eighth cases of retinal detachment associated with choroidal detachment in our hospital from January 2012 to January 2013 were treated by 23-Gauge micro-invasive vitrectomy combined with preoperative systemic steroid and intravitreal injection of 4 mg triamcinolone acetonide during operation.All the cases were followed-up for 6 to 12 months.The anatomic retinal reattachment,visual acuity and postoperative complications were observed.Results The retinal reattachment rate after the primary surgery and the second surgery was 89.3% and 100.0%,respectively.The preoperative and postoperative LogMAR visual acuity were 1.98±0.50 and 1.17±0.40,respectively,the difference was significant statistically(t=8.371，P<0.05).The intraocular pressure at last visit was (16.2±3.7)mmHg (1 kPa=7.5 mmHg),which was statistically significant higher than pre-operation (6.4±2.3)mmHg,the difference was significant statistically(t=17.613，P<0.05).Post-operative complications included 15 cases of transient high intraocular pressure,3 cases of cataract,1 case of posterior capsular opacification and 5 cases of mild subconjunctival hemmorhage.Conclusion 23-gauge micro-invasive vitrectomy combined with intravitreal injection of triamcinolone acetonide during operation is effective and safe for retinal detachment associated with choroidal detachment.

吳敏，薛黎萍，肖麗波，胡竹林，李云琴.曲安奈德玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的療效分析[J].眼科新進(jìn)展，2014，34(12)：1144-1146.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0317

吳敏，女，1978年1月出生，云南人，在讀博士研究生，副主任醫(yī)師。研究方向：眼底病、防盲。聯(lián)系電話：18908809399；E-mail：ynwumin@126.com

About WU Min:Female，born in January，1978.MD.Tel:18908809399;E-mail:ynwumin@126.com

2014-03-24

修回日期：2014-07-10

本文編輯：付中靜

云南省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目(編號(hào)：2011C079)；云南省衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2012WS0109)；云南省高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助

650021 云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院眼科，云南省第二人民醫(yī)院眼科

吳敏，E-mail：ynwumin@126.com

Accepted date:Jul 10，2014

Responsible author:WU Min，E-mail:ynwumin@126.com

[Rec Adv Ophthalmol，2014，34(12):1144-1146]