李凱 王育良 張傳偉 吳靜 黃海燕

【應(yīng)用研究】

不同大小切口飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)矯正近視術(shù)后角膜地形圖對(duì)比研究

李凱 王育良 張傳偉 吳靜 黃海燕

飛秒激光；基質(zhì)透鏡切除術(shù)；近視；角膜；角膜地形圖

目的 探討飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)中采用不同大小切口對(duì)術(shù)后角膜地形圖參數(shù)變化的影響。方法 將80例(160眼)行飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)的近視患者按切口大小分為3組，A組(切口弧長19.0 mm)50眼，B組(切口弧長5.0 mm)50眼，C組(切口弧長2.5 mm)60眼。術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄術(shù)前最佳矯正視力、術(shù)后裸眼視力、裂隙燈顯微鏡及Orbscan-Ⅱ檢查模擬角膜鏡讀數(shù)(SimK 值)、后表面 Diff 值、3 mm Irreg值、5 mm Irreg值，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月裸眼視力3組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月3組SimK差值均較術(shù)前減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，但術(shù)后3組間SimK差值相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月3組角膜3 mm Irreg值、5 mm Irreg值均較術(shù)前顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月3 mm Irreg值、5 mm Irreg值C組0.05)。結(jié)論 微小切口的飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)在術(shù)后角膜散光、角膜規(guī)則性和角膜后表面前凸方面都顯示出較好的效果。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(12)：1137-1140]

飛秒激光是一種以脈沖形式運(yùn)轉(zhuǎn)的紅外激光，具有脈沖持續(xù)時(shí)間極短、瞬間功率極高、熱效應(yīng)區(qū)域極小等特點(diǎn)[1]。應(yīng)用飛秒激光在LASIK術(shù)中輔助制作角膜瓣取得了很好的臨床效果，近幾年已成為矯正近視的主流手術(shù)。而德國蔡司公司推出的全飛秒激光手術(shù)即飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)，是利用飛秒激光精準(zhǔn)聚焦定位的立體切割技術(shù)，在角膜基質(zhì)層內(nèi)特定深度切割出一定大小和度數(shù)(厚度)的凸透鏡或凸柱透鏡，再將基質(zhì)透鏡取出來以矯正近視或近視散光，尤其飛秒激光小切口基質(zhì)透鏡切除術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)術(shù)中不用制作和掀開角膜瓣，保持了角膜前部組織的結(jié)構(gòu)完整性，減小了對(duì)角膜生物力學(xué)的影響。飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)不僅拓寬了屈光手術(shù)的范圍，也為屈光患者帶來了新的治療手段。手術(shù)前后角膜地形圖的動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)分析術(shù)后角膜的規(guī)則性、穩(wěn)定性和角膜形態(tài)的變化以及客觀評(píng)價(jià)手術(shù)效果有十分重要的意義，本研究通過對(duì)大切口飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)(femtosecond lenticule extraction，F(xiàn)LEX)和2.5 mm及5.0 mm切口SMILE手術(shù)前后的Orbscan Ⅱ角膜地形圖觀察，比較不同大小角膜切口飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)模擬角膜鏡讀數(shù)(SimK 值)、不規(guī)則指數(shù)Irreg 值及角膜后表面前凸Diff 值的變化，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組 收集我院2012年10月至2013年1月行飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)矯正，并且隨訪資料齊全的80例(160眼)近視患者，分為A、B、C3組。A組為FLEX組，25例(50眼)，其中男11例(22眼)，女14例(28眼)，年齡18～38歲，等效球鏡度數(shù)(spherical equivalent，SE)-2.50～-9.25 D；B組為5.0 mm切口SMILE組，25例(50眼)，其中男11例(22眼)，女14例(28眼)，年齡18～37歲，SE為-3.25～-9.00 D；C組為2.5 mm切口SMILE組，30例(60眼)，其中男15例(30眼)，女15例(30眼)，年齡18～38歲，SE為-3.00～-9.00 D。3組患者的一般情況見表1。所有患者按照衛(wèi)生部《準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)質(zhì)量控制》的規(guī)范，排除手術(shù)禁忌證，簽知情同意書后接受手術(shù)。

表1 3組入選患者一般資料Table 1 General states of selected patients in three groups (±s)

Note:CCT:central corneal thinckness；IOP：intraocular pressure，1 kPa=7.5 mmHg

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月均接受常規(guī)眼科檢查，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。手術(shù)前后檢查包括裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈檢查、角膜地形圖檢查等。術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月均由同一名醫(yī)師采用Orbscan-Ⅱ眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)(美國BAUSCH&LOMB公司)進(jìn)行角膜地形圖檢查，患者取端坐位，下頜置于專用架上，由檢查者調(diào)整好頭位并固定，再囑患者注視機(jī)器內(nèi)紅色閃爍燈光。檢查者進(jìn)行瞄準(zhǔn)和對(duì)焦，使角膜居于視頻監(jiān)視器的中央，當(dāng)角膜上出現(xiàn)光帶對(duì)合時(shí)即可取像。取像前囑患者眨眼，以免淚膜破裂影響取像結(jié)果。取像過程為3 s，左右各20道裂隙光帶呈45度掃描取像。所有檢測(cè)均由一名熟練技師完成，并記錄以下數(shù)據(jù)：模擬角膜鏡讀數(shù)(SimK值)、后表面Diff值(角膜后表面高度與最佳擬合球面的差值)、3 mm Irreg值、5 mm Irreg值。

1.2.2 手術(shù)方法 SMILE組：患者術(shù)前常規(guī)消毒準(zhǔn)備，表面麻醉，調(diào)整好體位及頭位，鋪無菌洞巾，開瞼器開瞼，吸附固定好角膜錐鏡，術(shù)眼移至透明的角膜錐鏡正下方，在患者瞄準(zhǔn)注視光源后調(diào)整高度使角膜與錐鏡接觸同時(shí)啟動(dòng)負(fù)壓吸引，待角膜吸附固定成功后啟動(dòng)飛秒激光的SMILE治療模式，按照預(yù)先設(shè)計(jì)好的參數(shù)完成全飛秒激光治療程序(角膜帽直徑7.5 mm，厚度120 μm，角膜切口弧長2.5 mm或5.0 mm，透鏡光區(qū)6.5 mm)，先后完成透鏡后表面、前表面、邊緣及角膜切口的飛秒激光切割，然后松開負(fù)壓吸引，在顯微鏡下經(jīng)角膜小切口分離基質(zhì)透鏡前后面及邊緣，用顯微鑷取出游離的基質(zhì)透鏡。FELX組：準(zhǔn)備工作同SMILE，啟動(dòng)飛秒激光FLEX治療模式，完成飛秒激光掃描(角膜瓣直徑7.5 mm，厚度120 μm，角膜切口弧長19.0 mm，透鏡光區(qū)6.5 mm)，掀開角膜瓣后再分離基質(zhì)透鏡，瓣下沖洗并復(fù)位角膜瓣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)經(jīng)過方差齊性檢驗(yàn)，采用單因素方差分析，多組比較后，組間存在差異者采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力比較 術(shù)前最佳矯正視力及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)裸眼視力3組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05，見表2)。

2.2 SimK差值比較 SimK差值，即最大徑線的屈光度減去與其垂直軸向的屈光度值。3組SimK差值比較結(jié)果見表3，術(shù)前3組SimK差值相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月3組SimK差值均較術(shù)前減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；術(shù)后3組SimK差值間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 Irreg 值比較 表3示3組術(shù)后6個(gè)月角膜3 mm Irreg值、5 mm Irreg值均較術(shù)前顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；術(shù)后3 mm Irreg值、5 mm Irreg值C組

表2 各組術(shù)前最佳矯正視力及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)裸眼視力情況Table 2 Preoperative BCVA and postoperative UCVA of each group at different time points of three groups

表3 術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月SimK差值、Irreg值比較Table 3 Comparison of SimK value and Irreg value before operation and 6 months after operation in three groups (±s)

2.4 角膜后表面Diff值比較 以O(shè)rbscan-Ⅱ的角膜后表面地形圖上角膜中央直徑5 mm內(nèi)的最大高度數(shù)值為角膜后表面Diff值指標(biāo)。以O(shè)rbscan-Ⅱ角膜地形圖術(shù)后的角膜后表面高度圖與術(shù)前的角膜后表面高度圖進(jìn)行重疊比較，取兩者后表面的最佳擬合球面，以角膜中央直徑5 mm內(nèi)的最大后表面高度差異值作為角膜后表面前凸高度的指標(biāo)。手術(shù)前及手術(shù)后3組之間后表面Diff值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4)。3組術(shù)后后表面Diff值與術(shù)前相比均顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月后表面Diff值增加量(后表面前凸)C組0.05)。

表4 術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月角膜后表面Diff值比較Table 4 Comparison of posterior corneal surface Diff value before operation and 6 months after operation in three groups (±s，l/μm)

3 討論

當(dāng)前角膜屈光手術(shù)要求更好的安全性和有效性，具體來說就是在保證優(yōu)良的視覺質(zhì)量同時(shí)，保留更厚的角膜基質(zhì)床、角膜生物力學(xué)改變較小、抗張力能力較強(qiáng)等。近年來飛秒激光角膜屈光手術(shù)也正是符合了這些要求而得到了飛速發(fā)展，尤其SMILE更是從微創(chuàng)的概念出發(fā)，術(shù)中不用制作和掀開角膜瓣，既保持了角膜解剖結(jié)構(gòu)的完整性，也保留了對(duì)角膜生物力學(xué)影響最重要的前部角膜基質(zhì)層和前彈力層的結(jié)構(gòu)完整性，減小了對(duì)角膜生物力學(xué)的不利影響，具有良好的手術(shù)效果[2-3]，使角膜屈光手術(shù)進(jìn)入了一個(gè)新的階段。

角膜地形圖是臨床上評(píng)價(jià)角膜形態(tài)及屈光狀態(tài)的重要診斷和篩查工具，其對(duì)角膜屈光手術(shù)方案的選擇、手術(shù)量的控制、術(shù)后屈光度數(shù)的變化及預(yù)后的評(píng)價(jià)等都具有重要作用[4]，是屈光手術(shù)的一項(xiàng)必要檢查。通過對(duì)比手術(shù)前后角膜地形圖指標(biāo)的變化，可以了解手術(shù)后角膜表面的細(xì)微變化和評(píng)估視覺質(zhì)量。

SimK值是反映術(shù)后角膜基質(zhì)變化的一個(gè)重要指標(biāo)，它也反映了角膜的穩(wěn)定性及其屈光回退的程度。SimK差值為角膜最大屈光度與最小屈光度的差值，反映了角膜的散光情況。Ivarsen等[5]報(bào)道了全飛秒激光對(duì)散光的矯正效果，結(jié)果顯示散光2.50 D以下組術(shù)后散光為(0.17±0.42)D，散光2.50 D及以上組術(shù)后散光為(0.59±0.65)D，說明全飛秒激光矯正散光效果確切。本研究中3組術(shù)后6個(gè)月SimK差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明全飛秒激光無論角膜大切口或小切口，都能很好地控制角膜散光，并未因角膜切口大而致角膜散光度的增加。這與3組術(shù)后裸眼視力結(jié)果也一致，3組全飛秒激光手術(shù)患者術(shù)后視力均恢復(fù)很好，且3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Orbscan-Ⅱ角膜地形圖用Irreg值來表示角膜表面的規(guī)則性[6]，可以用來描述角膜的光滑程度，其值越小說明角膜表面規(guī)則性越好。3組術(shù)后Irreg值與術(shù)前比較均有所增加，說明全飛秒激光和LASIK、PRK[7-8]相同，術(shù)后角膜規(guī)則性均下降。3組相比較，術(shù)后6個(gè)月3 mm Irreg值、5 mm Irreg值2.5 mm切口SMILE組均低于FLEX組和5.0 mm切口SMILE組，5 mm Irreg值2.5 mm切口SMILE組與FLEX組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明角膜切口的大小對(duì)術(shù)后角膜表面規(guī)則性還是有一定影響的，小切口無角膜瓣的SMILE術(shù)后角膜規(guī)則性優(yōu)于有角膜瓣的大切口FLEX?？紤]其原因主要是角膜瓣的影響，F(xiàn)LEX本質(zhì)上還是與LASIK一樣需要制作和掀開角膜瓣，而有角膜瓣術(shù)后即容易產(chǎn)生輕微的小皺褶和瓣的微移位，從而會(huì)影響角膜表面的規(guī)則性[9-10]，而SMILE無需制作和掀開角膜瓣，避免了因角膜瓣造成的術(shù)后角膜表面不規(guī)則。另外飛秒激光系統(tǒng)制作的角膜瓣精確度高，重復(fù)性好且波動(dòng)幅度小，提示SMILE手術(shù)切除的透鏡同樣精確且可預(yù)測(cè)性好[11]，Shah等[3]研究發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)后未引起明顯的像差及散光增加，也反映了角膜基質(zhì)切削光滑度較高，從而保證了角膜表面的規(guī)則性。

術(shù)前角膜Diff 值的測(cè)量可以為圓錐角膜的篩選提供有力的依據(jù)，術(shù)后角膜前凸Diff值增加也一直是眼科學(xué)者研究的熱點(diǎn)，LASIK 術(shù)后角膜后表面前凸的原因可能是在屈光手術(shù)后角膜厚度減少[12]、前彈力層完整性受到破壞[13]、復(fù)位角膜瓣對(duì)剩余組織的支持作用下降和角膜的生物學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變[14]等諸多因素作用下，使角膜在同樣眼內(nèi)壓力時(shí)，出現(xiàn)了力學(xué)上的不穩(wěn)定，從而中央角膜向前膨出以達(dá)到新的平衡。FLEX與LASIK本質(zhì)上相同，都是有角膜瓣的基質(zhì)角膜手術(shù)，Jaycock等[15]認(rèn)為LASIK 術(shù)中的角膜瓣對(duì)術(shù)后角膜生物力學(xué)的完整性幾乎沒有作用，角膜瓣復(fù)位后角膜的張力和強(qiáng)度均有不同程度減弱，因此FLEX術(shù)后應(yīng)與LASIK有同樣的角膜生物力學(xué)改變。Wu等[16]研究表明，SMILE和飛秒激光輔助LASIK都會(huì)引起角膜生物力學(xué)改變，兩種術(shù)式都造成角膜滯后量及角膜阻力因子較術(shù)前下降，但SMILE下降幅度小于飛秒激光輔助LASIK，說明SMILE對(duì)角膜生物力學(xué)的改變度小于LASIK。本研究術(shù)后6個(gè)月角膜后表面前凸值2.5 mm切口SMILE組和5.0 mm切口SMILE組均低于FLEX組，說明小切口的SMILE術(shù)后角膜后表面前凸低于大切口的FLEX手術(shù)，概因小切口的SMILE沒有制作和掀開角膜瓣，更好地保持了角膜前部組織結(jié)構(gòu)的完整性，對(duì)角膜生物力學(xué)影響較小。研究結(jié)果也顯示2.5 mm切口SMILE組角膜后表面前凸值低于5.0 mm切口SMILE組，說明切口越小角膜后表面前凸程度相對(duì)也越??；但從手術(shù)操作角度來看，切口太小不利于術(shù)中基質(zhì)透鏡分離和取出，反而造成術(shù)中操作過多和手術(shù)時(shí)間延長，影響術(shù)后視力和角膜恢復(fù)；因此，目前臨床大部分專家選擇2.0～3.0 mm切口，這樣保證了在手術(shù)順利操作前提下保持術(shù)后角膜結(jié)構(gòu)的完整性及生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，微小切口的SMILE在術(shù)后角膜散光、角膜規(guī)則性和角膜后表面前凸方面都顯示出了較好的結(jié)果，其無角膜瓣設(shè)計(jì)保證了術(shù)后角膜結(jié)構(gòu)較好的完整性及生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，是有很好發(fā)展前景的角膜屈光手術(shù)。

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date：May 14，2014

Accepted date:Jun 12，2014

From theDepartmentofOphthalmology，theAffiliatedHospitalofNanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine，Nanjing210029，JiangsuProvince，China

Effects of different incision sizes on corneal topography changes after femtosecond lenticule extraction surgery for myopia

LI Kai，WANG Yu-Liang，ZHANG Chuan-Wei，WU Jing，HUANG Hai-Yan

femtosecond laser;lenticule extraction;myopia;cornea;corneal topography

Objective To evaluate the effects of different incision sizes on the changes of corneal topography after femtosecond laser lenticule extraction for myopia.Methods A total of 80 patients (160 eyes)underwent femtosecond laser lenticule extraction were divided into three groups according to incision sizes:Group A (incision size 19.0 mm,50 eyes),group B (incision size 5.0 mm,50 eyes),group C (incision size 2.5 mm,60 eyes).The best corrected visual acuity (BCVA),uncorrected visual acuity (UCVA),diopter,intraocular pressure and corneal topography were performed before operation and 1 day，1 week，1 month，3 months，and 6 months after operation.Simulated keratoscopy reading (SimK)，difference quantity (Diff),3 mm irregular quantity (Irreg)and 5 mm Irreg were recorded and analyzed.Results Compared with before operation,UCVA of three groups had no significantly difference at postoperative 1 week，1 month，3 months and 6 months (allP>0.05).In all patients，SimK difference value decreased significantly after the operation (allP<0.05),but that of three groups showed no significant difference (P>0.05).The postoperative 3 mm Irreg and 5 mm Irreg of each group were significantly higher than before operation(allP<0.05)．After 6 months of operation,3 mm Irreg and 5 mm Irreg of group C were lower than those in group A and group B,but the difference only in 5 mm Irreg between group C and A had statistical significant(P=0.024)．Postoperative posterior corneal surface Diff value of each group were much higher than preoperative ones(allP<0.05).At postoperative 6 months,posterior corneal surface Diff value increased amount of group C and B were lower than those of group A,but the difference was not statistically significant(P>0.05).Conclusion Small incision lenticule extraction show good effects in postoperative corneal astigmatism,corneal regularity and posterior corneal surface ectasia.

李凱，王育良，張傳偉，吳靜，黃海燕.不同大小切口飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)矯正近視術(shù)后角膜地形圖對(duì)比研究[J].眼科新進(jìn)展，2014，34(12)：1137-1140.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0315

李凱，男，1976年2月出生，江蘇淮安人，博士，副主任醫(yī)師。主要研究方向：角膜屈光手術(shù)。聯(lián)系電話：025-86527037；E-mail:likai8922@163.com

About LI Kai:Male，born in February，1976.Doctor degree.Associate chief physician.Tel:+86-25-86527037;E-mail:likai8922@163.com

2014-05-14

修回日期：2014-06-12

本文編輯：盛麗娜

210029 江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科

[Rec Adv Ophthalmol，2014，34(12):1137-1140]