劉倩

(廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西柳州545005)

·臨床病理·

238例老年腎臟病患者臨床病理分析

劉倩

(廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西柳州545005)

目的分析老年腎臟病患者的臨床資料及病理特點，加強對老年腎臟病的認識。方法回顧性分析2005年4月至2013年6月期間在廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院并行腎活檢的238例老年腎臟病患者，收集其主要的臨床及病理資料，并探討二者之間的聯(lián)系。結(jié)果(1)老年腎臟病患者腎小球硬化程度、腎小管間質(zhì)損害程度與eGFR呈負相關性。(2)老年腎臟病中以原發(fā)性腎小球病最常見。(3)老年原發(fā)性腎小球病在臨床診斷上以腎病綜合征為主，病理類型以非IgA系膜增生性腎炎為主。(4)老年繼發(fā)性腎小球疾病以狼瘡性腎炎占首位。結(jié)論老年腎臟病臨床和病理具有多樣性，必須將臨床和病理緊密結(jié)合、綜合分析，才能作出正確的判斷，從而指導治療。

老年腎臟??；臨床診斷；病理分型

我國是最大的發(fā)展中國家，隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人口老齡化現(xiàn)象日趨明顯，預計三、四十年后我國人口老齡化發(fā)展速度與規(guī)模將居世界之冠。因此，加強對老年腎臟病的認識，重視和優(yōu)化其防治措施具有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2005年4月至2013年6月期間在廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院并行腎活檢的老年患者238例，其中男性128例，女性110例，年齡60～83歲，平均(68.2±5.2)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 腎穿刺活檢術術前所有患者排除腎活檢手術禁忌證。在B超定位下行右腎活檢術。

1.2.2 病理檢查所有腎穿刺取得的標本均行光鏡(包括HE、PAS、PASM、Masson等染色法)和免疫熒光檢查，部分進行電鏡檢查。

1.3 診斷標準

1.3.1 老年人診斷標準根據(jù)中華醫(yī)學會老年醫(yī)學學會于1982年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會議所定而提出的老年界限為＞60歲。

1.3.2 腎小球濾過率估計值(eGFR)以全國eGFR課題協(xié)作組開發(fā)的適合中國人群的改良MDRD公式計算估計腎小球濾過率。

1.3.3 原發(fā)性腎小球病臨床分型根據(jù)1992年6月中華內(nèi)科雜志編委會腎病專業(yè)組組織的專題討論會制定的臨床分型方案。

1.3.4 腎小球疾病病理分類根據(jù)1995年WHO發(fā)表的第二版腎小球疾病進行分類。

1.3.5 腎小管間質(zhì)損害程度(Tubulointerstitial lesion，TIL)根據(jù)皮質(zhì)區(qū)的小管萎縮、間質(zhì)炎癥細胞浸潤和纖維化狀態(tài)，基本正常者評分0分，累及低于20%者為輕度損害，評1分；20%～50%者為中度損害，評2分；高于50%者為重度損害，評3分[1]。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。構成比采用百分比描述，計量資料用均數(shù)±標準差表示，相關分析采用Spearman相關分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

2.1.1 年齡分布情況238例老年患者年齡60～83歲，平均(68.2±5.2)歲。60～65歲134例，居首位，占56%；66～70歲62例，占26%；71～75歲22例，占9%；76～80歲16例，占7%；＞80歲4例，占2%。

2.1.2 eGFR分布情況共分為五組，1組：eGFR≥90 ml/min/1.73 m2共9例，占4%；2組：eGFR 60～89 ml/min/1.73 m2共69例，占29%；3組：eGFR 30～59 ml/min/1.73 m2共82例，居首位，占35%；4組：eGFR 15～29 ml/min/1.73 m2共39例，占16%；5組：eGFR＜15ml/min/1.73 m2共39例，占16%。

2.2 腎小球硬化程度、腎小管間質(zhì)損害程度與eGFR相關性分析腎小球硬化程度用腎活檢標本中的硬化腎小球數(shù)占總腎小球數(shù)百分比表示。腎小管間質(zhì)損害程度根據(jù)TIL評分計算。腎小球硬化程度、腎小管間質(zhì)損害程度與eGFR呈負相關性，見表1。

表1 腎小球硬化程度、腎小管間質(zhì)損害程度與eGFR相關性分析

2.3 臨床診斷與病理分型在238例老年患者中，以腎小球疾病為主，共233例，占98%，其中：原發(fā)性腎小球疾病173例，占73%；繼發(fā)性腎小球疾病60例，占25%。而這些老年患者中，小管-間質(zhì)疾病僅5例，占2%。

2.3.1 原發(fā)性腎小球疾病臨床與病理(1)臨床分型：173例原發(fā)性腎小球疾病共有5種臨床類型：腎病綜合征121例，居首位，占70%；慢性腎炎42例，占24%；隱匿性腎炎5例，占3%；急進性腎炎4例，占2%，急性腎炎1例，占1%。(2)病理分型：173例原發(fā)性腎小球疾病共8種病理類型：非IgA系膜增生性腎小球腎炎52例，居首位，占30%；膜性腎病43例，占25%；輕微/微小病變型腎病37例，占21%；IgA腎病15例，占9%；局灶/節(jié)段硬化性腎小球腎炎11例，占6%；增生硬化性腎小球腎炎11例，占6%；新月體腎炎3例，占2%；毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎1例，占1%。

2.3.2 繼發(fā)性腎小球疾病臨床與病理(1)臨床診斷：60例繼發(fā)性腎小球疾病患者中狼瘡性腎炎19例，紫癜性腎炎10例，干燥綜合征并腎損害9例，糖尿病腎病6例，抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關性血管炎并腎損害4例，良性小動脈性腎硬化癥、多發(fā)性骨髓瘤腎損害、淀粉樣腎病、冷球蛋白血癥性腎損害、乙肝相關性腎炎、重疊綜合征并腎損害者各2例。(2)狼瘡性腎炎：19例狼瘡性腎炎患者中男性4例，女性15例，男女比例1:3.75。年齡63～70歲，平均(65.4±2.2)歲。共3種病理類型，其中Ⅱ型及Ⅲ型各8例，Ⅴ型3例。

3 討論

本研究238例老年腎臟病患者平均年齡(68.2± 5.2)歲，其中人數(shù)最多的年齡段為60～65歲，考慮與該年齡段老年人身體一般情況較好，易于接受腎活檢有一定關系。

老年人腎功能隨年齡增長呈自然衰退的現(xiàn)象。本資料中的老年腎病患者eGFR在60 ml/min以上比例僅占33%，此類患者病理類型以輕微/微小病變型腎病多見，其次是非IgA系膜增生性腎炎，提示腎小球病變較輕的患者腎小球率過濾下降程度較輕。

隨著年齡的增長，普通人群腎小球呈非灶性硬化，并且小球總數(shù)逐漸減少，腎小管細胞數(shù)逐漸減少，腎間質(zhì)纖維化并可見非特異性炎癥改變[2]。我們的資料表明，老年腎病患者腎小球硬化比例越高或腎小管間質(zhì)損害越重，eGFR下降越明顯，說明腎小球、腎小管間質(zhì)損害在腎功能損害中具有重要地位。

本組資料中原發(fā)性腎小球疾病占73%；繼發(fā)性腎小球疾病占25%。原發(fā)和繼發(fā)性腎小球疾病所占比例與張燕平等[3]報道的成年人原發(fā)性腎小球疾病占77.9%，繼發(fā)性腎小球疾病占21.7%相似，提示在老年人腎小球疾病發(fā)病率與普通人群并無明顯不同，原發(fā)性腎小球疾病仍是最常見的腎臟疾病。

本組資料中，原發(fā)性腎小球疾病居首位的病理類型是非IgA系膜增生性腎炎。這與陳惠萍等[4]報道的以膜性腎病占首位，及李斂等[5]報道的以IgA腎病占首位不同，但與劉樹軍等[6]報道相似。考慮出現(xiàn)病理類型的差異可能與地理環(huán)境、遺傳背景等多種因素有關，是否還有其他因素，仍有待進一步研究。

國外資料顯示老年腎小球疾病中，腎病綜合征在腎活檢患者中約占12%～35%[7]。國內(nèi)不同單位的研究報告顯示，首發(fā)為腎病綜合征的老年腎活檢患者約占35.7%～66.7%[3-4]。本資料中原發(fā)性腎小球疾病臨床表現(xiàn)為腎病綜合征者高達70%，提示腎病綜合征是國內(nèi)老年原發(fā)性腎小球疾病中最常見的臨床類型，與國外情況有明顯差異。

本組資料中老年繼發(fā)性腎小球疾病約占1/4，其中狼瘡腎炎比例最高，約占1/3，這與陳惠萍等[4]報道的成人最常見繼發(fā)性腎小球疾病是狼瘡性腎炎相似。值得關注的是，本組老年人狼瘡性腎炎共19例，病理類型以Ⅱ、Ⅲ型為主，未發(fā)現(xiàn)IV型的患者，與胡偉新等[8]報道以IV型為主不一致，考慮可能與病例數(shù)較少有關，或者廣西地區(qū)老年狼瘡腎炎有其病理特殊性？有待我們進一步增加病例數(shù)觀察研究。我們的資料中糖尿病腎病的比例較低，這與文獻報道的糖尿病腎病占有較高的比例有所不同。出現(xiàn)這種情況可能與過去在臨床工作中習慣認為患糖尿病腎病的老年患者多能通過臨床診斷明確有關。但是越來越多的研究表明，糖尿病患者合并原發(fā)性或其他繼發(fā)性腎臟病的比例不低，對于呈顯性蛋白尿和(或)腎功能異常的糖尿病患者，如出現(xiàn)以下情況，需及時行腎活檢明確診斷[9]：(1)突然起病的腎病綜合征；(2)急性腎衰竭；(3)明顯血尿；(4)腎臟病與糖尿病其他并發(fā)癥不平行；(5)表現(xiàn)大量蛋白尿或腎功能不全時血壓正常。

總之，老年腎臟病臨床和病理多種多樣，不能僅靠患者的臨床表現(xiàn)來確定患者的病理類型，必須將臨床和病理緊密結(jié)合、全面分析，才能做出正確的判斷，從而給予正確的治療指導。

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R692

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1003—6350（2014）01—0117—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0046

2013-06-16)

劉倩。E-mail：12750089@qq.com