呂金星，王亮良，黃玉華，丁 翔，臧 晉，嚴春寅

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 蘇州 215006）

計算機模擬系統(tǒng)在腔內泌尿外科教學中的運用

呂金星，王亮良，黃玉華，丁 翔，臧 晉，嚴春寅

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 蘇州 215006）

隨著科學技術的發(fā)展，泌尿外科傳統(tǒng)的開放性手術已逐漸被腔鏡所替代，腔內泌尿外科的發(fā)展及醫(yī)療環(huán)境的復雜，使得學生動手機會越來越少。而醫(yī)學又是一門需要不斷實踐的學科，為了解決這一臨床教學矛盾，我們引入了計算機模擬操作訓練系統(tǒng)。這個系統(tǒng)為一些臨床技能的訓練提供了途徑，使用模型和計算機來進行反復的練習，保證了患者的安全，提高了學生實踐能力，最終提升教學了質量。

計算機模擬系統(tǒng)；腔內泌尿外科；臨床教學

醫(yī)學教學的核心是掌握實踐技能，醫(yī)學教學過程中必要的示教和觀摩雖有利于學生快速掌握理論和實踐知識，但真正掌握臨床操作技能，則需要一個漫長的實踐過程。泌尿外科臨床學習過程和其他外科專業(yè)一樣，都是醫(yī)學生在學校基礎醫(yī)學理論后，要將前期學到的書本知識用于理解并解決各種有關本專業(yè)臨床問題。但是由于醫(yī)學科學技術及相關手術器械的?？菩缘目焖侔l(fā)展，導致泌尿外科的臨床學習又不同于其他外科專業(yè)。由于泌尿外科所涉及的器官大多通過尿道與外界相通，所以腔、內鏡技術尤其普遍。傳統(tǒng)的4人同臺手術的現(xiàn)象很少，所以學生普遍抱怨親自動手的實踐機會越來越少。為了解決這一矛盾，從事泌尿外科臨床教學的教師除了要有過硬的專業(yè)知識、豐富的臨床經(jīng)驗，還要在教學過程中善于發(fā)現(xiàn)問題，采取適合本專業(yè)特點的教學方法，培養(yǎng)他們良好的臨床學習思維習慣及處理臨床問題的能力。然而，隨著國家醫(yī)療體制改革的推進，日益惡化的醫(yī)療環(huán)境及患者自我保護意識的不斷增強，使得越來越多的指導老師不能和/或不敢放手讓學生操作，因此學生的動手機會越來越少。這一矛盾在如今醫(yī)療教學中日益突出。模仿并重現(xiàn)臨床操作環(huán)境的模擬系統(tǒng)成為了解決這一矛盾的有效方法，值得重視。

一、腔內泌尿外科的特點

由于泌尿外科涉及的器官大多通過尿道與外界相通，借助醫(yī)療器械的不斷進步，使腔內泌尿外科快速發(fā)展起來。手術醫(yī)生通過尿道或經(jīng)皮穿刺將專用器械放入泌尿器官空腔內或器官外進行手術操作，目前已從最初的僅可用于觀察的膀胱鏡發(fā)展到輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡及腹腔鏡（包括后腹腔鏡、單孔腹腔鏡）等，近年更是出現(xiàn)了機器人手術操作系統(tǒng)。隨著科學技術的發(fā)展，已逐漸取代了大多數(shù)傳統(tǒng)的泌尿外科開放性手術。與傳統(tǒng)的開放手術相比，腔內泌尿外科手術具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點，還可以進入傳統(tǒng)開放手術視野難以暴露的區(qū)域如前列腺和腎上腺區(qū)域。典型的例子有傳統(tǒng)的恥骨上前列腺摘除術，目前已基本被經(jīng)尿道前列腺電切術所取代，使得患者的創(chuàng)傷大大減小，出血量少，住院時間短，且無傷口，已然成為治療前列腺增生癥的標準。腔內泌尿外科所需相應設備主要包括各類窺鏡（如膀胱鏡、輸尿管鏡、精囊鏡、經(jīng)皮腎鏡）、光源、攝像機、監(jiān)視器、視頻記錄裝置及手術器械組成。手術或檢查時是將窺鏡置人目標體腔后，利用冷光源進行照明，攝像機采集視頻圖像，并實時展現(xiàn)在監(jiān)視器。后者可同步利用視頻記錄裝置進行資料貯存，必要時重新播放。

二、腔內泌尿外科教學的困境

首先，傳統(tǒng)單純的講授方法在腔內泌尿外科教學中存在一定的抽象性和局限性，通常學生無法理解，需要結合實踐來進行講授。但實際臨床中，腔內泌尿外科一般1～2人即可完成，且助手直接參與過程較少，因此對學生而言，動手機會極少，多次旁觀必然導致興趣降低。其次，腔內泌尿外科也存在一定的手術風險，使得老師也極少放手學生實踐。最后，即使學生在僅有的實踐過程中，也多由老師手把手指導，使得學生無法充分暴露自身不足。但是，由于腔內泌尿外科所有操作過程都在顯示器中顯示，使得計算機模擬成為了可能。因此計算機模擬技術在腔內泌尿外科運用相對廣泛。

三、計算機模擬系統(tǒng)特點

計算機模擬系統(tǒng)是借助于計算機技術及硬件設備產生三維空間，構建內鏡操作的虛擬環(huán)境，讓各位學生在各種接近臨床實際操作環(huán)境下訓練，操作感覺更真實，學習效果更佳。其可模擬腔內泌尿外科中的輸尿管鏡檢查術，前列腺電切術，腹腔鏡技術，經(jīng)皮腎鏡術等。其主要特點是能夠真實再現(xiàn)整個手術過程，讓學生身臨其境，從而規(guī)范操作，提高操作能力。

四、計算機模擬系統(tǒng)在腔內泌尿外科教學中的優(yōu)勢

1.教學的靈活。用模擬系統(tǒng)進行教學最明顯的優(yōu)點是可以完全按照事前設定的教學進度表安排教學。亦可靈活安排教學實踐時間和實踐人員。計算機模擬系統(tǒng)可以通過反復刺激學生的視覺，有利學生對抽象事物的理解和記憶，從而提高他們掌握知識和技能的興趣，最終將課堂教學提高了一個層次。

2.教學真實、可重復性。計算機模擬系統(tǒng)通過模擬典型的臨床病例和手術環(huán)境，學生經(jīng)過不斷重復訓練，可有效提高認知好操作技能。

3.避免不必要的風險。計算機模擬系統(tǒng)不以真人作為實踐對象，這就大大降低了醫(yī)療風險，同時也減少了患者的擔心。在模擬系統(tǒng)操作過程中，若出現(xiàn)重大失誤時，計算機能夠報警提示，使操作者及時做出糾正，反復訓練后，失誤將逐漸減少至無。且計算機有一定的考核評分標準，通過考核的學生進入臨床正式實踐時，將能最大程度的減少失誤，使患者安全得到保障。

4.過程的可控性。計算機模擬系統(tǒng)可以隨時在操作過程中添加一些臨床問題或緊急情況，如出血，穿孔等，來考驗學生應變能力。在操作過程中老師可以根據(jù)需要插入針對性講解和引導學生自由討論，還可以中斷教學過程進行重點講解臨床上容易發(fā)生錯誤及并發(fā)癥的節(jié)點。

5.增進教學效果。手術操作往往是外科實習學員最感興趣的內容，因此模擬系統(tǒng)可以激發(fā)學生的興趣，從而有利于教學的參與。同時模擬系統(tǒng)可以詳細地記錄學生每種操作中，操作時間、操作時對組織的損傷及出血量、器械在腹腔內的使用狀況等，這樣，學員可以發(fā)現(xiàn)自己在操作中的薄弱面，發(fā)現(xiàn)問題、進行針對性練習。老師根據(jù)學生的不同表現(xiàn)制定個體化的教學方案。利用模擬設備，在“真實”的環(huán)境中讓學生進行“操作”，爭取平滑過渡到臨床，取得了良好的效果。

五、計算機模擬系統(tǒng)的實際應用

經(jīng)尿道前列腺電切術是計算機模擬系統(tǒng)在腔內泌尿外科應用最為廣泛的手術，并取得了良好的效果。其真實模擬前列腺增生患者的手術過程，顯示器可顯示患者前列腺，膀胱，尿道，由學員進行前列腺電切，計算機記錄出血量，切除比例，完成時間，有無切穿包膜等，并打分，從而考核學員是否掌握該技術。該模擬系統(tǒng)使得學員操作更規(guī)范、更專業(yè)、更熟練。其他如輸尿管鏡，經(jīng)皮腎鏡及腹腔鏡模擬系統(tǒng)也逐漸得到了開展。

六、計算機模擬系統(tǒng)的局限性

盡管泌尿外科的腔內操作的臨床特點使得計算機模擬系統(tǒng)在臨床教學中有著無可比擬的優(yōu)點，但計算機模擬系統(tǒng)畢竟是一種“模擬”，其諸多優(yōu)點，就是通過模擬訓練是找到一種“感覺”，并不可以完全替代真正的臨床操作，并要告誡學生，臨床上不允許也不能“試錯”?？傊?，從事泌尿外科臨床教學的老師一定要適應腔內泌尿外科技術的發(fā)展需要，要及時和充分準備應對科技發(fā)展帶給泌尿外科的臨床教學帶來的新挑戰(zhàn)。計算機模擬系統(tǒng)為一些臨床技能的訓練提供了一種新的教學思路和途徑，既保證了患者的安全，又提高了學生實踐能力，最終提升教學了質量。我們要在正確認識泌尿外科臨床實踐特點的基礎上，充分發(fā)揮模擬系統(tǒng)的優(yōu)勢，從而提高教學質量的目的。

[1]徐耀庭.腔內泌尿外科治療進展 [J].中國現(xiàn)代手術學雜志，2003，7（5）：325-328．

[2]梁培禾，姜慶，林艷君，等.腔內泌尿外科的發(fā)展對泌尿外科教學的影響[J].海南醫(yī)學，2012，23（1）：93-94.

[3]駱益敏，楊海晶，王林.高端計算機模擬系統(tǒng)在臨床技能培訓中的作用[J].中國醫(yī)院，2008，12（6）：78-79.

[4]武國軍，高磊.微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展對泌尿外科教學的影響[J].醫(yī)學信息，2013，26（1）：22-23.

[5]郝鋼躍.泌尿外科腔鏡教學與規(guī)范化培訓[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2009，8（9）：147-150.

[6]張弋，朱鶴，柳金順，等.虛擬模擬器在經(jīng)尿道前列腺切除術培訓中的有效性評價[J].中華泌尿外科雜志，2011，32（7）：486-489.

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