黎寶枝

摘要：隨著社會保險體制的建立和完善， 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?，F(xiàn)場結(jié)算能簡化醫(yī)保待遇支付程序，方便參保人員看病就醫(yī)，減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，提高醫(yī)療保險管理服務水平，達到方便群眾、規(guī)范管理目的。本文探討如何完善和提高醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?，F(xiàn)場結(jié)算工作入手，著重分析了目前影響醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?，F(xiàn)場報銷效率的因素，并提出了相應的對策，以使醫(yī)療保險基金的保障功能得以充分發(fā)揮，從而為醫(yī)療保險制度改革做好堅強的后盾。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 醫(yī)療機構(gòu) 費用結(jié)算 基金

目前，我市的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式。中國的基本醫(yī)療保險制度改革正穩(wěn)步推進，基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴大，覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工。任何一項改革從制定、實施和運行，都不是一帆風順的，我院在社會保險醫(yī)療制度改革的日常工作中也遇到了經(jīng)驗不足、缺乏監(jiān)管措施等比較突出的問題。

一、目前我市住院醫(yī)保結(jié)算方式如下

社保局對醫(yī)療機構(gòu)進行協(xié)議管理，住院結(jié)算實行“總量控制、定額管理，月度結(jié)算，年度清算，結(jié)余留用，超支分擔”的結(jié)算辦法。醫(yī)?；颊咴卺t(yī)療機構(gòu)實行政策核付報銷的方式，醫(yī)保患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于個人自負的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保患者直接結(jié)算，屬于醫(yī)?；鹬Ц恫糠萦缮绫＞峙c醫(yī)院進行結(jié)算。

結(jié)算管理辦法中明確規(guī)定因各種原因?qū)е聟⒈Ｈ俗≡横t(yī)療費用未能在定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場結(jié)算的：居民醫(yī)療保險轉(zhuǎn)職工醫(yī)療保險、參保人轉(zhuǎn)區(qū)域參保、外傷需出示而未能提供即時證明等，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)加具意見后上報社保局同意后，實施全額墊付回社保局辦理零星報銷，但人次及醫(yī)保基金支付費用納入月度結(jié)算及年度清算中。

二、醫(yī)保結(jié)算現(xiàn)狀

參保患者就診時，工作人員需在醫(yī)院前臺準確的將參保人就診信息、費用信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)。并核實參保人資料是否正常、是否停保、是否參保本人，按醫(yī)保最新政策給予解釋和指引。

辦理外傷入院時，我院嚴格審查入院參保人的情況，通過溝通了解參保人的受傷經(jīng)過，是否存在交通事故、工傷或第三方責任等，指引參保人到醫(yī)保窗口辦理外傷住院申請手續(xù)。

入院登記時，住院信息有15天內(nèi)再次住院的信息，需要在住院卡上，附上15天內(nèi)再次住院申請表，并提醒科室醫(yī)生給予填寫后交給醫(yī)保辦工作人員初審。

在辦理出院時，醫(yī)院醫(yī)囑數(shù)據(jù)庫傳送醫(yī)囑明細到醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，按照設(shè)定的三大目錄比例及醫(yī)院級別對應的起付標準、報銷比例等，自動計算醫(yī)保報銷結(jié)果并反饋到醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)，同時核對參保人住院期間的治療、檢查、用藥等是否符合醫(yī)保報銷范圍。

因參保患者個人信息資料原因?qū)е虏荒芙Y(jié)算的，給予出具非即時結(jié)算申請表，指引其回當?shù)厣绫＞洲k理零星報銷手續(xù)。每月的10號前將上月的醫(yī)療費用月結(jié)數(shù)據(jù)核對并上傳給醫(yī)保系統(tǒng)。

三、結(jié)算存在的問題

醫(yī)保系統(tǒng)信息處理缺陷和信息出錯；參?；颊邊⒈顟B(tài)不正?，F(xiàn)象及存在大量的信息不對稱性，例如每月初參保人辦理出入院時，因單位繳納的保險費用地稅征收系統(tǒng)還未及時傳送到醫(yī)保系統(tǒng)時，導至參?；颊卟荒墁F(xiàn)場結(jié)算辦理出院；藥品目錄限價類用藥和材料設(shè)置不清晰，新增藥品和各種限價醫(yī)用材料與醫(yī)保數(shù)據(jù)基準庫系統(tǒng)未匹配，和目錄對應庫變更須社保機構(gòu)審批才能核報的目錄，都存在出院結(jié)算不能及時辦理；

四、針對現(xiàn)狀進行的改進

加強配合和信息溝通，醫(yī)保醫(yī)院前臺系統(tǒng)的使用主要是醫(yī)療機構(gòu)工作人員在操作結(jié)算，醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立專人對醫(yī)保系統(tǒng)問題及結(jié)算報錯的提示進行記錄，定期將記錄的信息系統(tǒng)問題報社保信息部門，社保部門經(jīng)過一段時間的記錄分析，針對問題，在地稅征收系統(tǒng)還未及時傳送參保數(shù)據(jù)這個問題上，聯(lián)合了地稅對數(shù)據(jù)傳送中間庫的接口進行改造，使征收信息能及時送達社保系統(tǒng)，做到及時更新參保信息。

針對填表報審批表這一環(huán)節(jié)，對院內(nèi)信息系統(tǒng)進行優(yōu)化，通過患者住院號設(shè)置15天再次入院信息標記，讓科室醫(yī)生能在第一時間及時跟進處理，另將社保設(shè)置的審批表進行無紙化操作，科室直接在信息系統(tǒng)填報審批表，進行電子化傳送給社保機構(gòu)，簡化人工報送環(huán)節(jié)，大大縮短了審批時間，使得結(jié)算順利進行。

在院內(nèi)定期舉辦醫(yī)保政策的培訓。設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保管理職能科室，專職人員核對醫(yī)保結(jié)算費用。在醫(yī)院系統(tǒng)按醫(yī)?；鶞试O(shè)置正確的報銷比例，將政策解釋前移到科室。

五、改進后成效

計算機網(wǎng)絡建設(shè)在醫(yī)保日常業(yè)務經(jīng)辦、費用監(jiān)控、資金管理、結(jié)算分析，查詢信息等方面提供了可靠的保證，不僅僅提高了工作效率，也為規(guī)范醫(yī)保運行奠定了堅定基礎(chǔ)。增強了工作的可依據(jù)性、嚴密性和可操作性。

六、結(jié)束語

加強醫(yī)院醫(yī)保管理工作，需要不斷研究醫(yī)療保險的政策法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院運行特點，為社保政策獻謀獻策，進行有效的綜合分析決策，制定相關(guān)管理辦法，規(guī)范醫(yī)療行為，合理收費，加強與醫(yī)保經(jīng)辦的溝通交流，以保證醫(yī)院正常暢順結(jié)算醫(yī)保費用，

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