林飛飛 干蕓根 張龔巍 王宏偉 周洋洋

兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病化療相關(guān)顱腦并發(fā)癥的MRI表現(xiàn)

林飛飛 干蕓根 張龔巍 王宏偉 周洋洋

深圳市兒童醫(yī)院放射科
(廣東 深圳 518026)

目的 探討兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病治療相關(guān)的顱腦并發(fā)癥MRI表現(xiàn)。方法 收集14例經(jīng)骨髓穿刺證實(shí)的急性白血病患兒，且排除了白血病對中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱腦的侵犯，全部病例均行靜脈化療加預(yù)防性鞘內(nèi)化療，回顧性分析其治療相關(guān)腦實(shí)質(zhì)MRI的變化。結(jié)果 MRI顯示14例急性白血病患兒化療后腦內(nèi)出現(xiàn)異常改變，其中2例表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)出血、4例有腦白質(zhì)病變，1例靜脈竇血栓形成，2例腦膜炎，1例腔隙性腦梗死，1例有腦萎縮，2例同時有腔隙性腦梗死及腦萎縮改變，1例同時有腦白質(zhì)病變及腦萎縮。結(jié)論 MRI多序列檢查對顯示白血病治療相關(guān)腦內(nèi)異常改變較為敏感，選擇性行頭顱MRI檢查可及時發(fā)現(xiàn)病變和指導(dǎo)治療。

白血??；兒童；腦；并發(fā)癥;磁共振成像

急性淋巴細(xì)胞性白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)好發(fā)于兒童，約占兒童惡性腫瘤的1/3，白血病患兒生存率的提高，很大程度上歸功于白血病對中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)侵犯的控制，但是，預(yù)防和治療CNS白血病所導(dǎo)致的顱腦并發(fā)癥也愈發(fā)增多，隨著MRI在兒童神經(jīng)腫瘤領(lǐng)域的快速發(fā)展，對白血病治療并發(fā)癥的診斷也逐漸深入，本文筆者回顧性分析14例經(jīng)臨床證實(shí)的白血病患兒治療相關(guān)顱腦并發(fā)癥的MRI表現(xiàn)，探討其原因，以便指導(dǎo)臨床正確診療。

1 材料與方法

搜集2012年6月至2013年12月在我院影像檢查的14例由骨髓穿刺證實(shí)的ALL患兒，腰穿腦脊液檢查及治療前中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRI檢查均排除了白血病對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的侵犯，男6例，女8例，發(fā)病年齡11個月至12歲，中位年齡5.1歲。14例全部行靜脈化療+鞘內(nèi)注射化療，均未行顱內(nèi)放療。治療過程中12例有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，并均在臨床表現(xiàn)出現(xiàn)后7天內(nèi)接受顱腦MR檢查，2例無明顯神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。14例行MRI平掃及擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)檢查，其中8例行MRI增強(qiáng)檢查，2例因臨床懷疑腦血管病變行MRA檢查，1例因臨床懷疑腦出血行磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging, SWI)檢查。

MRI檢查使用GE 1.5T超導(dǎo)型磁共振儀，平掃FSE序列采用：橫斷位T1WI、T2WI、T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)及矢狀位T1WI。TIWI：TR/ TE 300～500ms/15～30ms，T2WI：TR/TE 4000～6000ms/80～120ms，層厚4～6mm，間隔5mm，矩陣256×256。DWI采用自旋回波/回波平面成像(SE/EPI)序列，TR 6000ms，TE 85.4ms，層厚6mm，間隔2mm，F(xiàn)OV 24cm×24cm，矩陣128×128，b=1000s/mm2。增強(qiáng)掃描采用Gd-DTPA，劑量是為0.1mmol/kg，包括軸位、冠狀位及矢狀位T1W及FLAIR掃描。所有圖像均由深圳市兒童醫(yī)院放射科神經(jīng)組兩位醫(yī)師觀察分析，且在每一個征象的存在與否上達(dá)成一致。

2 結(jié) 果

14例白血病患兒治療中或治療后影像學(xué)隨訪出現(xiàn)腦內(nèi)異常改變，包括腦出血2例，1例為大腦半球灰白質(zhì)及小腦多發(fā)亞急性-慢性出血，1例為硬膜下亞急性期出血；腦白質(zhì)病變4例，表現(xiàn)為腦白質(zhì)區(qū)對稱性脫髓鞘改變，病變呈稍長T1、稍長T2信號，F(xiàn)LAIR及DWI呈高信號，增強(qiáng)掃描病灶未見明顯強(qiáng)化，2例隨訪病變范圍較前明顯縮??；靜脈竇血栓形成1例，MRI增強(qiáng)表現(xiàn)為直竇及橫竇、乙狀竇匯合的竇匯處充盈缺損；腔隙性腦梗死3例，2例為雙側(cè)丘腦區(qū)及腦干點(diǎn)、片稍長T1長T2信號，1例表現(xiàn)為左顳葉及內(nèi)囊后肢、胼胝體結(jié)節(jié)狀稍短T1、稍長T2信號，F(xiàn)LAIR稍高信號，灶周水腫均不明顯，病灶均未見強(qiáng)化；腦萎縮4例，表現(xiàn)為腦室擴(kuò)大和腦溝、腦裂增深加寬，2例化療后隨訪，腦萎縮程度較前明顯好轉(zhuǎn)；腦膜炎2例，MRI增強(qiáng)示小腦幕、右側(cè)大腦半球及大腦縱裂腦膜強(qiáng)化及左側(cè)大腦半球腦膜強(qiáng)化。

3 討 論

預(yù)防和治療ALL對CNS侵犯的常用方法是靜脈和鞘內(nèi)注射大劑量甲氨喋呤(MTX)等化療藥物，然而，頻繁使用強(qiáng)化治療手段所導(dǎo)致的CNS并發(fā)癥也日益增多。白血病化療相關(guān)顱腦并發(fā)癥包括腦血管病變、腦白質(zhì)損傷、腦萎縮、顱內(nèi)感染以及繼發(fā)顱內(nèi)第二腫瘤[1]。文獻(xiàn)報道各種白血病化療藥物的神經(jīng)毒性[2,3]、應(yīng)用天冬酰胺酶所引起的凝血功能障礙[4]、骨髓移植的副作用[5]、大劑量化療所致骨髓抑制后機(jī)體免疫障礙等是導(dǎo)致顱腦病變的主要原因。本組影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥的14例患兒，4例(28.6%)為腦血管病變、4例(28.6%)為腦白質(zhì)損傷、1例(7.1%)為腦萎縮、2例(14.3%)為顱內(nèi)感染，2例(14.3%)為腦血管病變合并腦萎縮，1例(7.1%)為腦白質(zhì)損傷合并腦萎縮。

3.1 腦血管病變腦血管血栓形成或顱內(nèi)出血可由白血病本身引起或由治療所致，本組研究發(fā)現(xiàn)的腦血管并發(fā)癥包括顱內(nèi)出血、靜脈竇血栓及腦梗死，治療前均未出現(xiàn)白血病CNS侵潤征象。

研究表明，左旋門冬酰胺酶(L-ASP)可導(dǎo)致凝血及抗凝功能減弱，增加出血和血栓形成的發(fā)生率[6]。白血病顱內(nèi)出血MRI信號依血腫所處時期而有所不同，本組1例ALL患兒可見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)大小不等亞急性期血腫，T1WI及T2WI信號混雜，周圍可見低信號含鐵血黃素環(huán)(圖1-2)；另一例患兒硬膜下亞急性出血(圖3-4)，此2例患者的顱內(nèi)出血出現(xiàn)在化療后5個月，可能與化療中長期應(yīng)用L-Asp有關(guān)。

血栓形成是ALL緩解階段最嚴(yán)重的并發(fā)癥，L-Asp是其最常見的致病因素[7,8]，另有報道，血栓性并發(fā)癥患者有遺傳性趨血栓阻塞性缺陷[9]。急性血栓表現(xiàn)為T1WI、T2WI高信號，靜脈流空效應(yīng)減弱或消失，磁共振靜脈血管成像(MRV)可直觀地顯示充盈缺損[10]本組1例ALL患兒可見靜脈竇血栓形成，MRI增強(qiáng)檢查竇匯處造影劑充盈欠佳，MRV示竇匯處充盈缺損(圖5-6)。

腦梗塞主要發(fā)生于非動脈供血區(qū)，腦白質(zhì)區(qū)多見[11]，本組2例 ALL患兒治療后出現(xiàn)腦梗塞征象，MRI表現(xiàn)為腦干、雙側(cè)丘腦多發(fā)斑點(diǎn)及斑片狀長T1、長T2信號，DWI均為高信號，其中1例患兒在化療間期隨訪，MRI示病灶較前明顯縮小，推測腦梗塞可能與某些化療藥物有關(guān)，特別是L-ASP和長春新堿(VCR)這類可導(dǎo)致靜脈閉塞的藥物；本組另1例患兒化療期出現(xiàn)頭疼，MRI可見胼胝體、左顳葉及內(nèi)囊后肢多發(fā)大小不等類圓形T1WI及T2WI稍高信號(圖7-9)，病灶未見明顯強(qiáng)化，影像學(xué)上此微小病變代表小血管內(nèi)血栓，國外研究曾報道，AML化療所致腔隙性腦梗塞MRI T2WI表現(xiàn)為低信號，部分病灶周圍伴有水腫[8]，推測T2信號的差異與微小血栓所處時期及血管壁壞死有關(guān)。

3.2 腦白質(zhì)病變化療藥特別是大劑量MTX，會導(dǎo)致深部腦白質(zhì)脫髓鞘、白質(zhì)壞死、少突膠質(zhì)細(xì)胞喪失、軸突腫脹及腦萎縮等，典型的腦白質(zhì)病變最早可于MTX化療后9個月在側(cè)腦室旁白質(zhì)區(qū)見脫髓鞘改變[12]，MRI表現(xiàn)為側(cè)腦室旁白質(zhì)T2高信號，這種高信號代表髓鞘上增多的間隙液，病變一般不累及灰質(zhì)、皮質(zhì)下U型纖維及胼胝體，無明顯占位效應(yīng)，可逆或不可逆，嚴(yán)重者有進(jìn)行性加重趨勢，晚期可能有腦萎縮改變[13]。本組4例腦白質(zhì)病變MRI表現(xiàn)為雙側(cè)半卵圓中心及頂葉腦白質(zhì)區(qū)斑片狀高信號灶，且均伴有腦萎縮(圖10-13)，患兒化療前頭顱MRI均正常，腰穿腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)陰性，均為預(yù)防或治療CNS白血病接受多次鞘注MTX、阿糖胞苷(Ara-C)，化療過程中出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、驚厥等，可能是導(dǎo)致腦白質(zhì)病發(fā)生的重要原因，表現(xiàn)與文獻(xiàn)報道相符。2例隨訪病例，白質(zhì)病變及腦萎縮表現(xiàn)均較前好轉(zhuǎn)，2例仍在化療中未做隨訪復(fù)查。功能磁共振研究表明，NAA/Cho降低、Cho/Cr升高及FA值減低是暫時性腦白質(zhì)損傷脫髓鞘改變的結(jié)果，隨著腦發(fā)育的成熟，這些指標(biāo)可恢復(fù)到正常生理水平[14,15]，也有研究發(fā)現(xiàn)這種暫時性白質(zhì)病變可致永久性細(xì)微腦白質(zhì)損傷，而這種改變通常在傳統(tǒng)MRI上是難以被發(fā)現(xiàn)的[16]，因此，這種暫時性腦白質(zhì)損傷是否會導(dǎo)致腦白質(zhì)病的進(jìn)展尚無定論。此外，化療藥也可選擇性地?fù)p傷尾狀核頭部結(jié)構(gòu)，使其體積縮小，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。

圖1-2 女，2歲，腦內(nèi)多發(fā)出血 大腦半球灰白質(zhì)（包括基底節(jié)）異常信號，T1WI等及稍高信號、T2WI信號混雜，提示不同時期出血。圖3-43-4 女，11歲，硬膜下亞急性出血 左側(cè)顳頂部硬膜下T1、T2信號均稍高。圖5-65-6女，8歲，靜脈竇血栓 冠狀位3D T1WI增強(qiáng)掃描（圖5）及MRV（圖6）示，左側(cè)乙狀竇充盈欠佳，竇匯處可見充盈缺損。圖7-97-9 腦梗塞 圖4，男，4歲，化療半個月后，MRI示左側(cè)內(nèi)囊后肢、胼胝體膝部點(diǎn)片狀T1WI（圖7）及T2WI（圖8）高信號，病灶無明顯強(qiáng)化（圖9）。圖10-1310-13 腦白質(zhì)損傷 女，9歲，化療后3個月示雙側(cè)半卵圓中心T2WI（圖10）、FLAIR（圖11）及DWI（圖12）均為高信號，其后2個月隨訪（圖13），病灶較前縮小。圖14-1514-15 腦萎縮 雙側(cè)大腦半球腦溝裂增寬加深（圖14），停藥后2個月復(fù)查，腦萎縮明顯好轉(zhuǎn)（圖15）。

3.33 腦萎縮4例腦萎縮患兒MRI表現(xiàn)為腦室擴(kuò)大、腦溝腦池增深加寬，以灰質(zhì)萎縮為著(圖14-15)。4例均行化療+鞘注，且均在VDLP誘導(dǎo)緩解治療期出現(xiàn)腦萎縮征象，盡管腦萎縮的原因尚未闡明，但有研究表明鞘注藥物，特別是應(yīng)用大劑量MTX及激素類藥物是導(dǎo)致可逆或不可逆腦萎縮的原因之一[17]，本組腦萎縮病例推測與MTX及激素用藥有關(guān)。

3.4 感染.4 感染亦是CNS常見并發(fā)癥之一，白血病所致免疫系統(tǒng)缺陷、化療所致免疫系統(tǒng)受損、穿刺途徑污染、持續(xù)性中性粒細(xì)胞減少等均易受機(jī)會致病菌感染，顱內(nèi)細(xì)菌感染是常見并發(fā)癥，MRI?？杀憩F(xiàn)為腦膜炎或腦膿腫等征象，本組2例患兒分別在化療期間和腰椎穿刺術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，MRI增強(qiáng)及FLAIR增強(qiáng)可見腦膜強(qiáng)化，CSF檢查證實(shí)為細(xì)菌感染[18]。病毒、真菌等亦是免疫功能低下時顱內(nèi)感染的致病菌，有相應(yīng)影像學(xué)表現(xiàn)，本組未見此類病變。

大腦后部可逆性腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES)，是一組主要累及后循環(huán)的腦病，高血壓、應(yīng)用免疫抑制劑及細(xì)胞毒性藥物等是其常見病因，皮層下腦白質(zhì)水腫是PRES的典型表現(xiàn)，MRI表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI及FLAIR為高信號，病灶多為雙側(cè)不對稱性分布，雙側(cè)顳頂枕葉為好發(fā)部位，增強(qiáng)后無強(qiáng)化或輕度腦回狀強(qiáng)化，但本組未發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥。

白血病化療相關(guān)顱腦并發(fā)癥鑒別診斷：(1)白血病腦實(shí)質(zhì)侵潤：可表現(xiàn)為腦內(nèi)腫塊，增強(qiáng)后病變明顯強(qiáng)化，無明顯灶周水腫及占位效應(yīng)，可與顱內(nèi)感染相鑒別; 當(dāng)白質(zhì)受侵時，多為單側(cè)腦白質(zhì)受累，而腦白質(zhì)病常表現(xiàn)為雙側(cè)病變；綠色瘤多見于粒細(xì)胞性白血病，T1WI等或稍低、T2WI等或高信號，增強(qiáng)后均勻明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)或腫塊，囊變、壞死少見，瘤內(nèi)無鈣化，可與顱內(nèi)出血及血栓相鑒別。(2)白血病腦膜侵潤：表現(xiàn)為沿腦膜表面走行的線狀強(qiáng)化影，于白血病化療前檢查發(fā)現(xiàn)，白血病CSF檢查可為陽性或陰性。(3)白血病腦血管侵潤：化療前發(fā)病，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)出血灶。

總之，白血病化療后顱腦并發(fā)癥表現(xiàn)多樣，多序列MRI檢查技術(shù)對診斷兒童ALL化療相關(guān)顱腦并發(fā)癥具有重要價值，為臨床進(jìn)一步優(yōu)化白血病的診療方案提供幫助。

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(本文編輯: 黎永濱)

MRI Findings of-brain Complications of Chemotherapy with Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia

LIN Fei-fei, GAN Yun-gen, ZHANG Gong-wei,et al．,
Department of Radiology, Shenzhen Childre's Hospotal, Shenzhen 518026, China

ract] Objectivective To investigate the MRI abnormalities seen in the central nervous system during chemotherapy of childhood acute lymphoblastic leukemia．Methodsthods MRI images were reviewed retrospectively in 14 children with neurologic complications in the treatment of leukemia． All children were given intravenous chemotherapy cooperating with prophylactic intrathecal injection without evidence of central nervous system (CNS) invasion．Resultssults The imaging abnormalities seen in 14 patients during treatment included intracranial hemorrhage (n=2), leukoencephalopathy (n=5), sinus thrombosis (n=1), infections (n=2), cerebral infarction (n=3), cerebral atrophy (n=4), among them, 3 had two CNS abnormalities．Conclusionusion Multiple MRI techniques is an effective method of detecting CNS abnormalities, guiding the early diagnosis and management of treatmentinduced encephalopathy．

rds]Leukemia; Children; Brain; Complications; Magnetic Resonance Imaging

R733.7

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.05.07

干蕓根

2014-06-26