◎　李 玲

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新醫(yī)改托起健康夢

◎李 玲

從2009年國家頒布新醫(yī)改方案以來，中國新醫(yī)改已歷經(jīng)五年。中國醫(yī)改是近年來關(guān)注度最高、涉及面最廣的社會(huì)領(lǐng)域變革，也引起了廣泛的國際關(guān)注。醫(yī)改五年干了哪些工作？取得了什么成效？有什么教訓(xùn)？下一步醫(yī)改走向何方？理性評(píng)價(jià)醫(yī)改五年的成效，客觀分析醫(yī)改存在的問題，有助于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)改。

一、五年醫(yī)改的總體評(píng)價(jià)

2013年以來，青海省推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”協(xié)調(diào)發(fā)展，使醫(yī)改紅利惠及各族群眾。

2003年“非典”之前，醫(yī)改主要是服從和服務(wù)于經(jīng)濟(jì)改革，尚未置于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中應(yīng)有的位置。2003年到2007年，醫(yī)改的方向逐步明確，標(biāo)志是胡錦濤同志在十六屆中央政治局第35次集體學(xué)習(xí)上的講話和十七大提出“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。2007年到2009年，明確了醫(yī)改的目標(biāo)，標(biāo)志是2009 年4月《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）》提出了建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。五年醫(yī)改可以分為兩個(gè)階段。2009年到2012年是醫(yī)改的第一期。在這三年中，醫(yī)改的重點(diǎn)在基層，主要致力于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)五項(xiàng)重點(diǎn)工作。從2012年起，醫(yī)改進(jìn)入第二期，方案是國務(wù)院出臺(tái)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，明確將“全民基本醫(yī)保建設(shè)、基本藥物制度鞏固完善和公立醫(yī)院改革”作為工作重點(diǎn)。

1.五年醫(yī)改是在國情復(fù)雜的發(fā)展中大國建立醫(yī)療衛(wèi)生制度的實(shí)踐

醫(yī)改涉及每位公民“從搖籃到墳?zāi)埂钡纳蹋绊懨娉鰡蝹€(gè)部門，也超過教育、養(yǎng)老等只覆蓋部分人群的社會(huì)事業(yè)。我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)突出，低收入人群比例大，正規(guī)部門就業(yè)比例低，進(jìn)城務(wù)工人員等流動(dòng)人口規(guī)模大，社會(huì)結(jié)構(gòu)急劇變化。從國際經(jīng)驗(yàn)看，這些都不利于建立覆蓋全民的醫(yī)療衛(wèi)生制度。世界銀行認(rèn)為，全民醫(yī)保只有在城市化和正規(guī)就業(yè)占主體的國家才能有效覆蓋。印度、菲律賓等亞洲人口大國，受制于上述因素，推進(jìn)醫(yī)保速度都比較慢。我國用不長的時(shí)間，初步建立了世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)，加強(qiáng)了世界上最大的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)，在全國范圍重構(gòu)了基層醫(yī)療衛(wèi)生制度，是在復(fù)雜國情下推進(jìn)醫(yī)改的實(shí)踐。

2.五年醫(yī)改是對(duì)改革開放難點(diǎn)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵領(lǐng)域的攻堅(jiān)

我國改革開放進(jìn)入深水區(qū)，改革難度不斷加大。醫(yī)改是在社會(huì)建設(shè)這個(gè)新領(lǐng)域進(jìn)行的一場全面改革，一定程度上凝聚了改革共識(shí)，增強(qiáng)了改革動(dòng)力。醫(yī)改的探索表明，深化改革只能按照鄧小平同志提出的“三個(gè)有利于”的標(biāo)準(zhǔn)，從人們對(duì)公共產(chǎn)品、公共服務(wù)和社會(huì)公平正義的要求出發(fā)，把改革從經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域向社會(huì)領(lǐng)域拓展，扭轉(zhuǎn)片面追求GDP的發(fā)展觀，扭轉(zhuǎn)過度依靠物質(zhì)投入的發(fā)展模式，打破阻礙社會(huì)事業(yè)健康發(fā)展的既得利益，擴(kuò)大社會(huì)各界對(duì)改革的參與和對(duì)成果的分享。

3.五年醫(yī)改是應(yīng)對(duì)金融危機(jī)、探索新發(fā)展模式的探索

這次醫(yī)改恰逢國際金融危機(jī)全球蔓延，我國內(nèi)需不足的矛盾凸顯，包括我國在內(nèi)的全世界都在尋找經(jīng)濟(jì)增長的新動(dòng)力。許多國家在金融危機(jī)后削減了醫(yī)療衛(wèi)生支出，而我國把降低群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)、促進(jìn)人民健康水平作為擴(kuò)大內(nèi)需、提高人力資本水平的戰(zhàn)略性選擇。醫(yī)改促進(jìn)了消費(fèi)。據(jù)測算，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合三項(xiàng)醫(yī)保，分別使相應(yīng)人群的消費(fèi)提高11%、10.2%和5.4%，總體上使居民消費(fèi)水平提高7%，相當(dāng)于每年釋放1.3萬億元消費(fèi)能力，超過財(cái)政對(duì)醫(yī)改的投入，實(shí)現(xiàn)了乘數(shù)效應(yīng)。醫(yī)改推動(dòng)了產(chǎn)業(yè)升級(jí)。醫(yī)藥行業(yè)深度變革，研發(fā)能力有所增強(qiáng)，資產(chǎn)重組和并購明顯增多，健康產(chǎn)業(yè)正成為新的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)。醫(yī)改提高了人力資本水平。特別是提高了農(nóng)村居民、農(nóng)民工以及欠發(fā)達(dá)地區(qū)的人力資本水平。研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保障減輕居民負(fù)擔(dān)后，使得家庭提高對(duì)子女教育的投入，有利于我國人力資本的全面發(fā)展，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展轉(zhuǎn)向依靠人力資本的路徑增強(qiáng)了基礎(chǔ)。

很多國家的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)表明，從只設(shè)定目標(biāo)的階段到真正實(shí)施醫(yī)改，是很艱難的跨越。我國的醫(yī)改，從醫(yī)療衛(wèi)生制度整體和長遠(yuǎn)需要出發(fā)，政策穩(wěn)定連貫，推行力強(qiáng)，得到世界衛(wèi)生組織、著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》等國際組織和輿論的肯定。

二、醫(yī)改取得的成就

1.全民基本醫(yī)保制度初步建成

新一輪醫(yī)改以來，我國已初步建成包括職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全民基本醫(yī)保制度。從覆蓋率來看，截至2013年，這三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)已超過13.4億，參保率穩(wěn)定在95%以上。從籌資水平來看，新農(nóng)合2003年起步時(shí)，各級(jí)財(cái)政投入人均僅20元；2010年，新農(nóng)合的籌資水平人均只有126元；到了2014年，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為320元，籌資水平大幅提高。從保障水平來看，目前已有28個(gè)省份開展了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作，試點(diǎn)地區(qū)大病患者實(shí)際報(bào)銷比例增加了10～15個(gè)百分點(diǎn)，超過了實(shí)際費(fèi)用的70%。新農(nóng)合保障20種大病成效明顯，全國累計(jì)受益已達(dá)322萬人次，補(bǔ)償資金227億元，實(shí)際報(bào)銷比例最高已達(dá)78%。此外，有77%的地區(qū)開展了省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)工作。

基本醫(yī)保制度的建立帶來了幾方面的成效。第一，提高了醫(yī)療服務(wù)利用率。研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合等醫(yī)療保險(xiǎn)顯著增加了參保人群的醫(yī)療服務(wù)利用率。農(nóng)村居民和城市低收入群體“有病不醫(yī)”的現(xiàn)象得到顯著緩解。第二，提高了健康績效。研究同樣發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合、城市居民醫(yī)保等醫(yī)療保險(xiǎn)提高了參保人群的健康水平。第三，促進(jìn)了消費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)顯著降低了參保者預(yù)防性儲(chǔ)蓄行為，醫(yī)保覆蓋能夠增加約7%的消費(fèi)水平。

圍繞提供更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，一方面政府要加大投入，盡可能讓人民群眾少花錢、有效預(yù)防和治療疾病。另一方面要增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和公共產(chǎn)品，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，更好適應(yīng)患者需求。

——李克強(qiáng)

2.政府投入大幅增長，醫(yī)療服務(wù)的公平性得到促進(jìn)

我國公共財(cái)政支出中，衛(wèi)生支出的比重長期處于較低水平。1995- 2008年，高收入國家、中高收入國家、中低收入國家和低收入國家政府衛(wèi)生支出占政府財(cái)政總支出的比重平均分別為12.6%、11.2%、9.2%和9.8%；而我國同期只有3.6%，遠(yuǎn)低于國際水平。新一輪醫(yī)改中，我國政府衛(wèi)生支出大幅增長，平均每年增速高達(dá)30%，2008年為4816億元，到了2012年，已增長到8366億元，幾乎翻了一番。五年來，政府醫(yī)療衛(wèi)生投入總額為3萬億元。同樣的，衛(wèi)生支出占公共財(cái)政支出的比重也在逐漸提高，從2008年的4.4%提高到了2013年的5.9%。

政府投入的增加促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的公平性。首先，基本公共服務(wù)實(shí)現(xiàn)了均等化。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目自2009年啟動(dòng)，在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到了普遍的開展，是新中國成立60多年來覆蓋范圍最大、受益人群最廣的一項(xiàng)公共衛(wèi)生干預(yù)策略。政府的投入增加了人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2009年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)只有每年15元，到了2013年，人均經(jīng)費(fèi)提高至30元；根據(jù)最新數(shù)據(jù)，2014年的人均經(jīng)費(fèi)已提高至35元。此外，基本公共服務(wù)項(xiàng)目由最初的9大類21項(xiàng)擴(kuò)展到了11大類43項(xiàng)，包括城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、兒童預(yù)防接種、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓/糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范、中醫(yī)藥健康管理等?？梢?，老弱病殘等弱勢群體的健康問題得到了更充分的保障。其次，形成了世界上規(guī)模最大的全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)。從政府衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)中可以看出，醫(yī)療保障的支出占比最大，達(dá)50%以上。三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效地保障了低收入群體的健康。最后，基層醫(yī)療服務(wù)體系得到了改善。與醫(yī)改之前相比，基層醫(yī)務(wù)人員的收入大幅上升，有15個(gè)省份基層醫(yī)務(wù)人員收入水平超過了當(dāng)?shù)毓珓?wù)員收入。

2012年以來，河南省焦作市武陟縣探索出新農(nóng)合醫(yī)改的“武陟模式”，讓當(dāng)?shù)氐泥l(xiāng)村醫(yī)療面貌一新。

3.基層醫(yī)改取得了突破性的進(jìn)展

起始于安徽等地的探索，找到了實(shí)現(xiàn)公益性目標(biāo)的路徑。確定公益性目標(biāo)之后，必須要有一系列體制機(jī)制來保障。改革前，醫(yī)療衛(wèi)生體系一切問題的根源在于，醫(yī)院和醫(yī)生以營利創(chuàng)收為目標(biāo)，醫(yī)生成了賣藥的商人，藥品成為營利的工具，損害了患者健康權(quán)益。醫(yī)改方向確定后，關(guān)鍵是找到一個(gè)新機(jī)制來取代舊機(jī)制，并實(shí)現(xiàn)新舊機(jī)制平穩(wěn)轉(zhuǎn)換。安徽等地對(duì)此進(jìn)行了艱辛探索，以取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”為抓手，進(jìn)行綜合改革，建立公益性管理體制、競爭性用人機(jī)制、激勵(lì)性分配機(jī)制、規(guī)范性藥品采購機(jī)制和長效性多渠道補(bǔ)償機(jī)制，摸索出了符合我國國情的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架。同時(shí)通過強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)了新舊機(jī)制平穩(wěn)轉(zhuǎn)換。國務(wù)院及時(shí)總結(jié)安徽經(jīng)驗(yàn)，在全國推進(jìn)基層醫(yī)改。

目前，全國所有省份都基本完成了綜合改革的任務(wù)，基層已建立起了一個(gè)維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的新機(jī)制。

從效果來看，藥品生產(chǎn)流通方面，基本藥物價(jià)格大幅下降，全國平均下降30%左右；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)買藥方式改變，并且引發(fā)了藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域的改革，促進(jìn)了產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和資源優(yōu)化整合。醫(yī)療服務(wù)方面，全國70%的地區(qū)擁有了達(dá)標(biāo)的縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療服務(wù)模式也在轉(zhuǎn)變。隨著分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診和全科醫(yī)生制度實(shí)施，許多醫(yī)生主動(dòng)上門提供服務(wù)，醫(yī)患矛盾逐步減少，醫(yī)患關(guān)系得到改善。醫(yī)生待遇方面，基層進(jìn)行了人事分配制度改革，財(cái)務(wù)補(bǔ)償能力提高，醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)得到了優(yōu)化，待遇得到了提高。可以說，基層醫(yī)改的成果為下一步公立醫(yī)院改革探索了方向，指明了道路。

4.各地試點(diǎn)提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)

醫(yī)改涉及政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者、社保機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)和流通等各個(gè)方面，是個(gè)世界性難題。對(duì)于中國這樣一個(gè)大國，解決十三億人口的醫(yī)療衛(wèi)生問題，并沒有標(biāo)準(zhǔn)的方法和模式。在五年醫(yī)改中，各地區(qū)在中央政策引導(dǎo)下進(jìn)行了各種各樣的地方探索，包括破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的安徽基層醫(yī)改、探索精細(xì)化管理的浙江醫(yī)改、以藥品交易模式改革為突破口的廣東醫(yī)改、從最艱難的三甲醫(yī)院入手的北京醫(yī)改等。這些改革的側(cè)重點(diǎn)各不相同，成效也各不相同，為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供了有益的經(jīng)驗(yàn)。

下一步改革的重點(diǎn)是縣級(jí)公立醫(yī)院改革，福建三明醫(yī)改在縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革方面取得了很大的成效，具有非常重要的借鑒意義。三明市是福建省中部山區(qū)的一個(gè)地級(jí)市，是個(gè)老工業(yè)區(qū)，下崗、提前退休的工人非常多，籌資水平有限。由于醫(yī)療費(fèi)用上漲很快，改革前，三明醫(yī)保已虧損3.5億元。再不進(jìn)行改革，財(cái)政便沒法支撐。三明醫(yī)改的主要做法，一是在所有公立醫(yī)院取消藥品加成，嚴(yán)格整頓藥品流通使用秩序。二是大膽突破事業(yè)單位分配制度，實(shí)行醫(yī)生年薪制。這“一疏一堵”，轉(zhuǎn)變了醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制。三是建立公益性的考核制度，加強(qiáng)院長管理，考核的重點(diǎn)是辦院方向，包括均次費(fèi)用、藥占比、住院率、目錄外藥品比例、檢查化驗(yàn)收入比等，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。這些做法在全國是少有的。改革取得顯著成效，全市藥品費(fèi)用從2011年約9億元下降到2012年的7.46億元，再下降到2013年的5.67億元，藥占比由2011年的47.1%下降到2013年的28.2%，顯著低于全國40%左右的水平?；颊哓?fù)擔(dān)明顯下降，醫(yī)保收支恢復(fù)平衡，醫(yī)務(wù)人員合法收入增加，積極性提高。三明市的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)表明，公立醫(yī)院改革的核心是破除逐利性的舊機(jī)制，建立公益性的新機(jī)制，以壯士斷腕的氣概整頓藥品流通使用秩序，取消藥品加成，是公立醫(yī)院改革的最大紅利。

三、醫(yī)改存在的問題

1.衛(wèi)生總費(fèi)用增長速度過快，患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)并無顯著下降

2007- 2011年，全國衛(wèi)生總費(fèi)用的增長率分別為17.58%、25.59%、20.68%、13.90%、21.46%，遠(yuǎn)超GDP增速，衛(wèi)生總費(fèi)用從2007年的1.1萬億元增加到2013年的3.2萬億元，費(fèi)用翻倍增長。一方面，目前我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已初步建成，政府衛(wèi)生支出成為剛性支出；另一方面，我國目前正處在經(jīng)濟(jì)增長放緩期。因此，如果衛(wèi)生總費(fèi)用持續(xù)過快增長，會(huì)大大加重政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。同時(shí)，過快增長的衛(wèi)生總費(fèi)用也會(huì)成為影響我國經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展的制約因素之一。

醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，醫(yī)療保險(xiǎn)廣覆蓋所帶來的自付比例下降并沒有轉(zhuǎn)化為患者實(shí)際自付費(fèi)用的顯著降低。有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋至多能夠降低患者自付費(fèi)用5%，但是參保者醫(yī)療支付發(fā)生率和大病支付發(fā)生率沒有顯著變化。同時(shí)，通過研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院以及醫(yī)生改變診療行為，使用更多的檢查以及更昂貴的藥品，這會(huì)使得醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)分擔(dān)效果被大幅度抵消?？偟膩碚f，雖然政府投入大量財(cái)政資金進(jìn)行全民醫(yī)保建設(shè)，但是由于醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的刺激作用，公立醫(yī)院改革滯后，導(dǎo)致患者的實(shí)際自付費(fèi)用沒有顯著降低，看病貴問題依舊存在。

2.公立醫(yī)院逐利機(jī)制尚未扭轉(zhuǎn)

出現(xiàn)這種問題的根本原因在于，政府雖然投入了大量資金來支持醫(yī)保，但醫(yī)療服務(wù)體系的趨利機(jī)制并沒有改變。我國醫(yī)療服務(wù)提供的主體是公立醫(yī)院，但公立醫(yī)院是完全獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的經(jīng)營主體，屬于營利性質(zhì)，政府的財(cái)政投入占醫(yī)院運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的比例只有5%～10%。因此，公立醫(yī)院仍然以創(chuàng)收為目標(biāo)，靠藥品、檢查、耗材來盈利，更是形成了從藥品生產(chǎn)、流通、配送到進(jìn)入醫(yī)院的利益鏈。政府大筆的錢投到醫(yī)保，最終卻都轉(zhuǎn)化為這條利益鏈上的收入。即使取消了以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)院仍會(huì)以耗材養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)等。因此我們看到的現(xiàn)象是，政府衛(wèi)生投入的費(fèi)用越高，老百姓看病費(fèi)用也越高。

解決的辦法便是建立醫(yī)療服務(wù)體系新機(jī)制，破除趨利性，回歸公益性。過去五年的醫(yī)改，主要集中在基層，也就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。雖然基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)做到了回歸公益性，但這些基層的醫(yī)療服務(wù)量只占總服務(wù)量的20%，占總服務(wù)量大頭的公立醫(yī)院的改革并沒有到位。

3.醫(yī)改目標(biāo)需進(jìn)一步明確

醫(yī)改的目標(biāo)不夠明確。醫(yī)療衛(wèi)生制度主要由醫(yī)療籌資政策、醫(yī)療服務(wù)提供政策、藥品生產(chǎn)與流通政策、人才供給與保障政策、監(jiān)督與管理政策五個(gè)政策子系統(tǒng)構(gòu)成。醫(yī)療籌資政策與醫(yī)療服務(wù)提供政策共同決定了醫(yī)療保障模式。目前，世界主流的醫(yī)療保障模式有兩種：國家醫(yī)療服務(wù)體系和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。兩類保障模式各有優(yōu)勢，而我國的醫(yī)療保障模式尚處于探索之中。一方面，政府通過大量的財(cái)政投入補(bǔ)貼農(nóng)村居民和城市低收入群體，讓其參加政府舉辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；而另一方面，政府卻允許公立醫(yī)院具有逐利機(jī)制且自負(fù)盈虧。在這樣的體制下，醫(yī)療服務(wù)提供者利用自身的信息優(yōu)勢推高醫(yī)療費(fèi)用，追求更高的經(jīng)濟(jì)利益，稀釋了醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋所帶來的費(fèi)用分擔(dān)效果。下一步深化醫(yī)改，首先需要確定目標(biāo)一致、內(nèi)部自洽的醫(yī)療保障模式。如果醫(yī)療保障模式能夠確定，現(xiàn)在醫(yī)療改革中爭論的重大問題，例如補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方，公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的功能定位，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平和保障范圍等都會(huì)有較為清晰的答案。醫(yī)療衛(wèi)生體制的宏觀效率也會(huì)隨之大幅度提高。簡言之，醫(yī)療衛(wèi)生制度需要重新進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，重點(diǎn)解決當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生政策整體性、協(xié)調(diào)性不足的突出問題。

安徽醫(yī)改“一條龍”措施實(shí)現(xiàn)藥品銷售零差價(jià)。

另外，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的管理是一個(gè)復(fù)雜的大系統(tǒng)，既包括籌資保障，又包括服務(wù)提供；既要提供高質(zhì)量、多層次的服務(wù)，又要嚴(yán)格控制成本，等等。五年醫(yī)改間，完成了醫(yī)保、公共衛(wèi)生、基層醫(yī)療服務(wù)體系、國家基本藥物制度、公立醫(yī)院改革試點(diǎn)這五項(xiàng)任務(wù)，但各項(xiàng)任務(wù)之間缺少互相配合。

四、下一步改革怎么走

1.將醫(yī)改納入全面深化改革的總部署，建立集中統(tǒng)一的醫(yī)改推進(jìn)體制

醫(yī)改需要建立統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生治理體系，改變多頭管理，責(zé)權(quán)不清晰、不統(tǒng)一，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)不力的局面。要充分發(fā)揮我國政治制度優(yōu)勢，加強(qiáng)黨對(duì)醫(yī)改的領(lǐng)導(dǎo)，在醫(yī)改中，形成主要領(lǐng)導(dǎo)同志親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)同志全力抓的協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，建立嚴(yán)格的責(zé)任落實(shí)制度。形成大部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、大部門內(nèi)部各機(jī)構(gòu)分工負(fù)責(zé)、精簡高效的醫(yī)療衛(wèi)生管理和監(jiān)督體系，在機(jī)制上實(shí)現(xiàn)責(zé)權(quán)一致和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

2014年醫(yī)改重點(diǎn)工作

一是加快推動(dòng)公立醫(yī)院改革。二是積極推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)。三是扎實(shí)推進(jìn)全民醫(yī)保體系建設(shè)。四是鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制。五是規(guī)范藥品流通秩序。六是統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)改革工作。

2.深化全民醫(yī)保體制

首先，要理順醫(yī)保管理體制。多年來，國內(nèi)醫(yī)保分疆而治，人社部管理城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)，衛(wèi)計(jì)委（原衛(wèi)生部）則負(fù)責(zé)新農(nóng)合的管理。分治局面導(dǎo)致管理制度條塊分割、管理成本高昂。其次，要進(jìn)行支付方式改革，提高資金利用效率。我國目前醫(yī)保支付方式以服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主。這種支付方式不利于控制成本，不利于提高資金使用效率。國際經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)保的支付方式將經(jīng)歷單一支付方式過渡到融合總額預(yù)付制，按人頭、按病種等多種支付方式，并最終形成健康管理組織、醫(yī)生薪金制等實(shí)現(xiàn)籌資方和服務(wù)方整合的支付方式。

3.加快公立醫(yī)院改革

公立醫(yī)院改革是下一步醫(yī)改的重中之重。只有完成公立醫(yī)院改革，才能真正使得醫(yī)療服務(wù)體系回歸公益性，使得我國衛(wèi)生投入的結(jié)構(gòu)趨于穩(wěn)定和合理。加快城市公立醫(yī)院改革，要把這五年各地試點(diǎn)、基層醫(yī)改的行之有效的方法和經(jīng)驗(yàn)迅速推廣到全國縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)院。

首先，要下決心破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”、創(chuàng)收趨利的舊機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、藥品供應(yīng)、價(jià)格機(jī)制等方面的綜合改革，建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制；其次，公立醫(yī)院改革的核心是建立醫(yī)生的正確激勵(lì)機(jī)制。當(dāng)前的體制，給醫(yī)務(wù)人員帶來沉重的身心壓力，醫(yī)務(wù)人員疲于奔命，還要承受違紀(jì)違法風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)輿論指責(zé)。收入分配極不均衡，年輕醫(yī)生負(fù)擔(dān)重、收入低。如果取消以藥養(yǎng)醫(yī)，提高合法收入，能贏得大部分醫(yī)務(wù)人員擁護(hù)。政府要加大對(duì)公立醫(yī)院的直接投入，特別是提高醫(yī)生待遇、人才培養(yǎng)等方面投入，把目前與藥品、耗材、檢查等掛鉤的醫(yī)生薪酬制度轉(zhuǎn)變?yōu)榕c崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和社會(huì)評(píng)議掛鉤的薪酬制度，讓醫(yī)生回歸治病救人的本職。再次，要加大信息化建設(shè)，促進(jìn)以社會(huì)效益為導(dǎo)向的醫(yī)院競爭格局。一方面，信息化建設(shè)有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督。例如，可以監(jiān)督門診或藥房的處方情況，對(duì)不合格的處方進(jìn)行及時(shí)反饋；臨床科室可以監(jiān)督B超、檢驗(yàn)科等科室的收費(fèi)情況等。另一方面，信息化建設(shè)也有利于實(shí)現(xiàn)監(jiān)管部門對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督，并且可以將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為衡量醫(yī)院效益的量化指標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院之間的良性競爭。

總之，五年來中國醫(yī)改已開啟建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，下一步希望醫(yī)改能夠借助于國家全面深化改革的力和勢，進(jìn)一步深化改革。習(xí)近平總書記提出了關(guān)于實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的“中國夢”，醫(yī)改寄托著中國人民的“健康夢”，希望用健康夢托起我們的中國夢。

（作者為北京大學(xué)國家發(fā)展研究院中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授）

延伸閱讀篇目推薦：

《透過歷史看醫(yī)改》，江宇，《東方早報(bào)》2014年6月24日。

《“中國式”醫(yī)改求解世界性難題》，《 經(jīng)濟(jì)日報(bào) 》2014年5月29日 。

《深化改革進(jìn)行時(shí)：安徽醫(yī)改 敢闖“深水區(qū)”》，安徽采訪組，《人民日報(bào)》2013年8月12日。

思考題：

1.鐘南山院士說：“社會(huì)對(duì)醫(yī)改的評(píng)價(jià)主要是三條：看病貴、看病難是不是有效解決；醫(yī)患關(guān)系有沒有改善；作為醫(yī)改主力軍的醫(yī)生有沒有積極性。以這三條標(biāo)準(zhǔn)來看，五年醫(yī)改沒有明顯突破?！蹦阏J(rèn)可他的說法嗎？結(jié)合身邊的實(shí)例談一談。

2.新一輪醫(yī)改的基本理念是把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，你怎么看這種理念？