曹宏衛(wèi) 浙江省淳安縣中醫(yī)院麻醉科 淳安 311700

超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯20例臨床觀察

曹宏衛(wèi) 浙江省淳安縣中醫(yī)院麻醉科 淳安 311700

超聲引導(dǎo)；臂叢神經(jīng)阻滯

超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯可提高成功率，減少并發(fā)癥。我們對20例上肢手術(shù)患者行超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，并與傳統(tǒng)方法對比，報道如下。

1 臨床資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇擇期行臂叢神經(jīng)阻滯下上肢手術(shù)患者40例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡18～78歲，體質(zhì)量40～80kg；無神經(jīng)系統(tǒng)疾患、肝腎功能不全、凝血功能障礙、局麻藥過敏史，進(jìn)針部位無破損及感染病灶；排除臂叢神經(jīng)缺陷或臂叢神經(jīng)阻滯禁忌患者。隨機(jī)分為超聲組與傳統(tǒng)組，每組20例，兩組資料具可比性，見表1。兩組患者均簽署知情同意書。

2 方法

兩組局麻藥均采用0.75%羅哌卡因和2%的利多卡因等量混合液0.4mL/㎏。傳統(tǒng)組用傳統(tǒng)方法進(jìn)行麻醉，依靠進(jìn)針前的體表標(biāo)志和進(jìn)針后誘發(fā)異感來進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯。超聲組采用10～14MHz的高頻超聲探頭進(jìn)行臂叢神經(jīng)橫斷面掃描，置超聲探頭于環(huán)狀軟骨（C6）水平，探測到頸內(nèi)動靜脈，分辨前斜角肌和中斜角肌。出現(xiàn)神經(jīng)根和神經(jīng)干的低密度暗色影。用22號50mm穿刺針，與皮膚成45度角距離探頭旁開2cm刺入，針尖穿過中斜角肌，回抽無血和腦脊液后，在兩斜角肌之間注入混合局麻藥15～20mL。在超聲的圖像上顯示神經(jīng)束被藥液所浸潤。如有一部分神經(jīng)束未被浸潤，使針尖靠近神經(jīng)束再進(jìn)行注藥，直到所有的神經(jīng)都被浸潤。

表1 兩組臨床資料比較

觀察指標(biāo)：觀察兩組臂叢神經(jīng)阻滯起效時間與持續(xù)時間及神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生情況。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用CS2000統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1麻醉標(biāo)準(zhǔn) 麻醉效果按照臂叢神經(jīng)阻滯評級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定[1]。Ⅰ級：臂叢神經(jīng)阻滯范圍非常完善，患者沒有絲毫的疼痛，并且比較安靜；Ⅱ級：臂叢神經(jīng)阻滯不夠完善，患者具有疼痛的表情；Ⅲ級：臂叢神經(jīng)阻滯很不完善，患者發(fā)出疼痛聲，必須加輔助用藥，勉強(qiáng)進(jìn)行手術(shù)；Ⅳ級：臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉嚴(yán)重失敗，必須要改用其他的方法來進(jìn)行再次麻醉。以麻醉評級達(dá)Ⅰ～Ⅱ級為成功。

3.2兩組麻醉效果比較 超聲組臂叢神經(jīng)阻滯評級Ⅰ級18例，Ⅱ級2例，阻滯成功率100%；傳統(tǒng)組阻滯評級Ⅰ級4例，Ⅱ級4例，Ⅲ級11例，Ⅳ級1例，神經(jīng)阻滯成功率40%；兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。超聲組臂叢神經(jīng)阻滯起效時間快于傳統(tǒng)組，阻滯持續(xù)時間長于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。超聲組無明顯不良反應(yīng)，傳統(tǒng)組出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)1例，給予少量咪唑安定后緩解，膈神經(jīng)阻滯1例，給予吸氧緩解。

表2 兩組麻醉效果比較（） min

表2 兩組麻醉效果比較（） min

注：與傳統(tǒng)組比較，△P＜0.05

傳統(tǒng)組超聲組20 20 18.0±5.6 8.1±0.2△289.0±30.0 394.0±21.0△

4 討 論

超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯法能夠確定臂叢神經(jīng)的深度以及準(zhǔn)確位置，可以利用穿刺針到達(dá)靶神經(jīng)，使局麻藥盡量包繞在目標(biāo)神經(jīng)周圍，從而最大限度避免局麻藥向非目標(biāo)神經(jīng)擴(kuò)散；超聲可視技術(shù)指導(dǎo)下，能夠減少試穿，進(jìn)針把握大，并可持續(xù)成像，有效避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致誤傷血管、胸膜等，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥。傳統(tǒng)組1例因為反復(fù)穿刺后出現(xiàn)輕度局麻藥中毒反應(yīng)，給予咪唑安定后緩解，可能與反復(fù)穿刺誤傷血管，局麻藥加速吸收有關(guān)。超聲組采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，操作者可以既拿著探頭，又可持穿刺針從探頭遠(yuǎn)端的側(cè)面向正中方向進(jìn)入。由于臂叢神經(jīng)位于動脈的側(cè)面，所以平面?zhèn)热肼愤M(jìn)行較合理和直接。

筆者于冠狀斜面（橫面）掃描，保持穿刺針與探頭長軸方向一致，可觀察穿刺針實時進(jìn)針過程，雖然有報道在臂叢神經(jīng)的矢狀面（縱向）掃描下阻滯成功，但是本研究結(jié)果顯示，有意地使進(jìn)針方向與超聲束同一平面，沿著超聲晶體線陣所在的探頭長軸方向，針和探頭在同軸度時，阻滯過程中可以持續(xù)追蹤到針體和針尖的移動，阻滯成功率高。且矢狀面（縱向）掃描下阻滯只要在超聲下穿刺針沒有超過第一肋或胸膜，就可完全排除發(fā)生氣胸的危險。

綜上所述，與傳統(tǒng)方法相比，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯起效速度更快，并且持續(xù)時間更長，效果更好。

［1］李挺，吳道珠，徐旭仲，等.上肢手術(shù)病人超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的效果［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2006，26：126-129.

2013-08-20