曹 銓 范 杰 石 鋼 方 銘 浙江省榮軍醫(yī)院骨科 嘉興314000

三種手術(shù)方式治療成人跟骨骨折療效分析

曹 銓 范 杰 石 鋼 方 銘 浙江省榮軍醫(yī)院骨科 嘉興314000

跟骨；骨折；撬撥復(fù)位；內(nèi)側(cè)切口；外側(cè)切口

高處墜落受傷后易致跟骨骨折，多為軸向應(yīng)力所致的高能量損傷，其發(fā)生率約占全身骨折的2%左右，分為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外骨折，其中涉及到關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折約75%[1]。跟骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，主要作用為負(fù)重和行走。臨床X線及CT檢查提示，由于損傷機(jī)制多為跟骨的內(nèi)翻、外翻因素導(dǎo)致，骨折多為粉碎性，關(guān)節(jié)面多有塌陷，治療時(shí)如果沒(méi)有恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)，預(yù)后往往不理想，遠(yuǎn)期導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，影響患者的生活及工作。我們對(duì)2007年—2010年采用閉合撬撥復(fù)位斯氏針或空心釘內(nèi)固定、內(nèi)側(cè)切口及外側(cè)切口切開(kāi)復(fù)位鈦板內(nèi)固定手術(shù)治療的跟骨骨折患者進(jìn)行回顧，總結(jié)分析成人跟骨骨折的分型特征和治療策略。

1 臨床資料

本組跟骨骨折患者40例50足，男28例，女12例，年齡20～57歲，平均（31.5±9.3）歲；平均病程（20± 5.0）天；右側(cè)35足，左側(cè)15足，其中10例為雙側(cè)；受傷原因均為高能量損傷，車禍傷8例，高處墜落傷29例，重物砸傷3例。根據(jù)CT表現(xiàn)對(duì)跟骨骨折采用Sanders分型[2]：Ⅱ型19足，Ⅲ型26足，Ⅳ型5足。本組行跟骨撬撥復(fù)位斯氏針或空心釘內(nèi)固定15例16足，內(nèi)側(cè)切口切開(kāi)復(fù)位鈦板內(nèi)固定5例5足，外側(cè)切口切開(kāi)復(fù)位鈦板內(nèi)固定治療20例29足。三組性別、年齡、病程、病情差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1治療方法 常規(guī)拍攝跟骨正側(cè)位及跟骨軸位X片，行跟骨CT掃描及三維重建評(píng)估骨折情況。抬高患肢，予靜脈滴注甘露醇針消腫。手術(shù)時(shí)間：撬撥復(fù)位斯氏針或空心釘內(nèi)固定一般在傷后3天左右，內(nèi)側(cè)切口及外側(cè)切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療一般在傷后7天以后，局部出現(xiàn)皮膚皺褶時(shí)。①撬撥復(fù)位斯氏針或空心釘內(nèi)固定：硬膜外麻醉成功后，患者俯臥位，屈膝45度，足趾與踝關(guān)節(jié)盡量跖屈。擠壓跟骨兩側(cè)數(shù)次。在跟腱止點(diǎn)處沿跟骨縱軸稍外側(cè)約20度鉆入一枚直徑3.5mm斯氏針，當(dāng)進(jìn)至跟距關(guān)節(jié)面下方時(shí)開(kāi)始撬撥，恢復(fù)Bohler角，擠壓跟骨，恢復(fù)跟骨寬度，透視復(fù)位滿意后，繼續(xù)進(jìn)針固定于距骨。最后以管型石膏固定小腿及足于跖屈位。撬撥復(fù)位空心釘體位及復(fù)位方法同撬撥復(fù)位斯氏針，C臂機(jī)透視見(jiàn)：跟骨長(zhǎng)度、高度恢復(fù)滿意，跟骨Bohler角和Gissanes角恢復(fù)滿意后，鉆入2至3枚導(dǎo)針定位，再次C臂機(jī)透視導(dǎo)針位置滿意后，安裝擰入相應(yīng)長(zhǎng)度空心釘固定。②內(nèi)側(cè)切口切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定：患者仰臥位，踝關(guān)節(jié)背曲90度，采用改良的McReynolds切口，即由內(nèi)踝尖與跟底連線中間做長(zhǎng)10～12cm橫切口，依次進(jìn)入，注意保護(hù)神經(jīng)血管，充分顯露跟骨內(nèi)側(cè)壁和載距突，復(fù)位骨折安裝內(nèi)固定鋼板螺釘。③外側(cè)切口切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定：患者取仰臥位，皮膚切口為外側(cè)“L”型于跟腱外側(cè)緣與外踝之間，垂直向下至足背與足底皮膚交界處拐向前，止于第五跖骨基部。切口于皮膚直接切至骨膜下，緊貼跟骨骨膜進(jìn)行銳性剝離向上分離至跟骰關(guān)節(jié)充分顯露距下關(guān)節(jié)面?？纱怪本喙?、跗骨打入克氏針輔助牽拉，將腓腸神經(jīng)、腓骨長(zhǎng)短肌腱及皮瓣向上翻起牽開(kāi)顯露跟骨術(shù)野；或使用拉鉤牽開(kāi)皮瓣顯露跟骨術(shù)野。有學(xué)者認(rèn)為使用克氏針術(shù)后皮瓣壞死幾率增高。跟骨內(nèi)側(cè)骨折塊復(fù)位不滿意者，可輔助內(nèi)側(cè)小切口復(fù)位。C形臂常規(guī)透視：骨折復(fù)位情況，恢復(fù)跟骨Giessanes角120～145度、跟骨Bohler角25～40度，恢復(fù)縱弓及跟骨的寬度；骨缺損較多者我們常規(guī)植骨（選用人工骨或自體髂骨）支撐充填。切口避免縫合過(guò)密，重視保護(hù)皮緣的血供，術(shù)后常規(guī)抬高患肢，消腫、抗感染等措施，保持切口干燥，可配合局部紅外線照射。

2.2臨床評(píng)估與隨訪 骨性愈合前每月門診隨訪1次，骨性愈合后每3個(gè)月隨訪1次。隨訪時(shí)拍攝跟骨側(cè)位、軸位X片，觀察骨折愈合情況，并測(cè)量術(shù)前及術(shù)后跟骨Giessanes角及Bohler角。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)均以（） 表示，采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后最后一次復(fù)查時(shí)采用改良美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝與后足評(píng)分（AOFAS）[3]進(jìn)行評(píng)估。滿分為100分，疼痛40分，功能60分，得分越高提示功能越好。優(yōu)：90～100分，良：75～89分，一般：50～74分，差：＜50分。

3.2三種術(shù)式術(shù)后Gissance角和Bohler角比較 三種手術(shù)方式術(shù)后Gissance角和Bohler角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 三種術(shù)式術(shù)后Gissance角和Bohler角比較（） 度

表1 三種術(shù)式術(shù)后Gissance角和Bohler角比較（） 度

撬撥復(fù)位組內(nèi)側(cè)切口組外側(cè)切口組16 5 29 132±5.7 129±5.5 130±5.5 34±5.3 33±5.0 31±5.0

3.3臨床療效 40例（50足）跟骨患者手術(shù)均達(dá)到解剖復(fù)位，復(fù)位及固定可靠，其中4例關(guān)節(jié)壓縮性骨折在復(fù)位后由于骨缺損較多，行植骨。術(shù)后8周復(fù)查X線，視骨折愈合情況逐漸拄雙拐，傷足輕度著地負(fù)重。3個(gè)月后，復(fù)查X線拍片確認(rèn)骨折愈合即可決定完全負(fù)重行走。

本組50足均獲得18～36個(gè)月隨訪，平均23個(gè)月。骨折平均愈合時(shí)間為3.1個(gè)月。撬撥復(fù)位斯氏針固定組11足：優(yōu)7足，良3足，差1足，優(yōu)良率為90.9%；撬撥復(fù)位空心釘組5足：優(yōu)3足，良1足，差1足，優(yōu)良率為80%；內(nèi)側(cè)切口組5足：優(yōu)4足，良1足，優(yōu)良率為100%；外側(cè)切口組29足：優(yōu)23足，良4足，差2足，優(yōu)良率93.1%；三組療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。最后一次隨訪，改良AOFAS評(píng)分平均為96.8分。術(shù)前平均Gissance角為（103.2± 10.7）度，術(shù)后末次隨訪平均為（131.0±5.6）度，平均增加27.8度（P＜0.01）。術(shù)前平均Bohler角為（6.2±3.9）度，術(shù)后末次隨訪為（32.2±5.1）度，平均增加26度（P＜0.01）。切開(kāi)復(fù)位治療34足中，3足發(fā)生切口皮緣轉(zhuǎn)角處皮膚小面積壞死，加強(qiáng)換藥切口延遲愈合，有2足因皮緣壞死面積較大導(dǎo)致內(nèi)固定鋼板外露，采用皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋切口外露的鋼板，移植皮膚均愈合。

4 討論

跟骨解剖為六面體不規(guī)則短骨，骨折粉碎且骨折塊移位者，如果不能恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，由于其生物力學(xué)功能特性決定會(huì)對(duì)足踝部的預(yù)后造成極大影響，一旦畸形愈合后往往會(huì)發(fā)生跟骨與距骨、舟骨及骰骨關(guān)節(jié)面的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致慢性疼痛。跟骨骨折的治療方法應(yīng)視X線及CT檢查情況、骨折的移位程度、Bohler角和Gissanes角，跟骨與距骨、舟骨及骰骨關(guān)節(jié)面塌陷情況，治療選擇需個(gè)體化，不能一概手術(shù)或保守治療[4]。

跟骨骨折手法整復(fù)配合石膏外固定保守治療方法可以取得滿意的效果，適用于SandersⅠ型，無(wú)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。具有創(chuàng)傷小、外固定牢靠、減少手術(shù)并發(fā)證、費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。手術(shù)切開(kāi)復(fù)位其關(guān)鍵是要根據(jù)跟骨骨折類型、軟組織腫脹恢復(fù)皺褶情況及醫(yī)生對(duì)切口解剖掌握的程度選擇治療方案[5]。對(duì)于SandersⅠ型及Ⅱ型內(nèi)的舌型跟骨骨折選用斯氏針及空心釘治療。此方法復(fù)位確切、操作簡(jiǎn)便，切口小，皮膚壞死感染風(fēng)險(xiǎn)小，可在C臂機(jī)下完成。而空心加壓螺釘可對(duì)骨折端間加壓，更利于骨折愈合，而且空心釘包埋在皮下，與斯氏針比較，出現(xiàn)皮膚壞死、感染幾率更少。SandersⅢ型及Ⅳ型跟骨骨折患者采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。跟骨解剖外形嚴(yán)重變形、變寬、變短及內(nèi)翻移位；Bohler角變??；所有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)面解剖異常；非手術(shù)治療不能復(fù)位及撬撥失敗需要切開(kāi)復(fù)位鈦板內(nèi)固定手術(shù)治療。對(duì)跟骨前部骨折、跟骰關(guān)節(jié)骨折、復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和外側(cè)壁明顯粉碎并有外膨者選用外側(cè)入路。外側(cè)切口入路的優(yōu)點(diǎn)：外側(cè)血管、腓腸神經(jīng)及腓骨肌腱等損傷機(jī)會(huì)少，且符合外側(cè)解剖特點(diǎn)；能充分顯露跟骨整個(gè)外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面，對(duì)跟骨骨折外側(cè)壁、跟骨距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面的骨折塊能達(dá)到滿意準(zhǔn)確的復(fù)位；且有足夠的空間在跟骨外側(cè)壁放置內(nèi)固定鋼板；目前最為常用。90%以上累及后關(guān)節(jié)面的跟骨骨折及伴有跟骰關(guān)節(jié)骨折移位的患者均適用。但不能直接顯露跟骨內(nèi)側(cè)壁和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，對(duì)跟骨寬度和載距突骨折塊的復(fù)位情況顯示較難，否則需要對(duì)軟組織剝離更多，且易發(fā)生切口的皮緣壞死、創(chuàng)口感染、骨壞死等并發(fā)癥。對(duì)以跟骨內(nèi)側(cè)為主的關(guān)節(jié)外骨折、載距突骨折、簡(jiǎn)單的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和部分跟骨內(nèi)側(cè)壁膨出者選用內(nèi)側(cè)入路。內(nèi)側(cè)切口入路為McReynolds于1958年首先應(yīng)用治療嚴(yán)重塌陷的跟骨骨折，優(yōu)點(diǎn)：充分顯露跟骨的內(nèi)側(cè)壁及內(nèi)側(cè)骨折線；測(cè)量跟骨高度及復(fù)位載距突骨折塊較外側(cè)切口容易；對(duì)跟部軟組織的剝離較外側(cè)切口少，皮膚壞死等并發(fā)癥也較外側(cè)切口少；鋼板直接在內(nèi)側(cè)較厚的皮質(zhì)骨上固定。缺點(diǎn)：內(nèi)側(cè)重要的神經(jīng)血管（支配跟墊的脛神經(jīng)跟骨支）易損傷；跟骨后關(guān)節(jié)面骨折塊難以顯露和處理；大的內(nèi)固定鋼板放置困難等。

切開(kāi)復(fù)位鈦板內(nèi)固定手術(shù)注意事項(xiàng)：①掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)：對(duì)于開(kāi)放性跟骨骨折，要在腫脹高峰前急診手術(shù)；對(duì)于閉合性跟骨骨折，一般在腫脹消退、皮膚皮紋出現(xiàn)后再進(jìn)行手術(shù)；②遵循無(wú)創(chuàng)原則：全層切開(kāi)皮瓣達(dá)跟骨骨膜，銳性剝離全層皮瓣骨膜，禁止使用電刀；③使用3枚克氏針?lè)謩e鉆入外踝、距骨及骰骨，將皮瓣進(jìn)行“不接觸”牽開(kāi)，防止皮膚損傷；④根據(jù)需要修剪鈦板，而且鈦板要適當(dāng)塑形；⑤為了減少切口壞死率，盡可能選擇相對(duì)較為陡直的“L”形切口；⑥術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)愈合，使用改善微循環(huán)的藥物促進(jìn)皮瓣愈合。⑦鈦板內(nèi)固定治療進(jìn)針點(diǎn)小，確保不擾亂骨碎片的位置，必要時(shí)還可以和其他跗骨一起固定，便于角度的維持；螺釘固定點(diǎn)選擇在結(jié)構(gòu)強(qiáng)度相對(duì)較好的跟骨關(guān)節(jié)面下方柱拖區(qū)、Lissane’s臨骨角、跟骨后突等區(qū)域，維持跟骨固定的強(qiáng)度，防止畸形愈合。⑧術(shù)中如果存在內(nèi)固定螺釘把持力不滿意，可能導(dǎo)致術(shù)后骨折塊發(fā)生移位或關(guān)節(jié)面塌陷者，為增加跟骨的局部承重，避免導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷，促進(jìn)骨折愈合，常規(guī)植骨（選用人工骨或自體髂骨）支撐充填。

跟骨骨折的手術(shù)選擇首先應(yīng)該熟悉跟骨的解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)受傷情況、X線及CT檢查判斷、分析受傷機(jī)制，從整體把握骨折后形態(tài)改變情況。術(shù)中關(guān)鍵點(diǎn)要關(guān)注各關(guān)節(jié)面的恢復(fù)、Bohler角和Gissanes角的恢復(fù)，微創(chuàng)手術(shù)的理念對(duì)軟組織再損傷的保護(hù)尤為重要。

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修回日期：2013-08-02

2013-04-20