魏麗萍莊海峰陳美玲項靜靜沈建平
1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2浙江省中醫(yī)院
中醫(yī)分期輔治急性再生障礙性貧血療效及耐缺氧指標(biāo)觀察
魏麗萍1莊海峰2陳美玲1項靜靜1沈建平2
1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2浙江省中醫(yī)院
再生障礙性貧血;耐缺氧;促紅細(xì)胞生成素(Epo)
急性再生障礙性貧血(acute aplastic anemia,AAA),簡稱急性再障,是一種以進(jìn)行性貧血、出血、反復(fù)嚴(yán)重感染為主要臨床表現(xiàn)的骨髓造血功能衰竭性疾病。西醫(yī)目前主要聯(lián)合免疫抑制和造血干細(xì)胞移植進(jìn)行治療,有效率可達(dá)70%~80%[1]。急性再障歸屬于中醫(yī)“急勞”,本研究將“急勞”分為“四型三期”,即:急性期呈“熱毒壅盛”或“陰虛火旺”,為“涼期”;緩解期呈“氣陰兩虛”之象,即“溫期”;恢復(fù)期呈“脾腎陽虛”之象,即“熱期”。多數(shù)患者可按“急性期-緩解期-恢復(fù)期”逐漸過渡,本研究通過在各階段予以“涼-溫-熱”序貫治療,觀察療效和不同治療階段患者耐缺氧能力的變化。
研究對象選自2009年10月—2012年4月我院收治的急性再生障礙性貧血患者,診斷均符合張之南《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。其中男8例,女11例,年齡14~60歲,中位年齡31歲,發(fā)病時間均<3個月。另取19名健康獻(xiàn)血者血標(biāo)本作為正常對照組。
2.1臨床治療
2.1.1西藥基礎(chǔ)治療 ①兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(商品名:即復(fù)寧)2~5mg/(kg·d)或豬抗人淋巴細(xì)胞免疫球蛋白25~30mg/(kg·d),用生理鹽水稀釋后,先皮試,然后緩慢從大靜脈內(nèi)滴注,如無反應(yīng),則全量在8~12h內(nèi)滴完,同時靜滴氫化考的松,連用5天;環(huán)孢霉素3~5mg/(kg·d),口服,6個月以上。
2.1.2中藥分期治療 ①“涼期”:根據(jù)熱毒壅盛或陰虛火旺之證,選用犀角地黃湯合清瘟敗毒飲加減(水牛角15g,生地黃24g,赤芍12g,丹皮9g,生石膏30g,黃連、生梔子、桔梗、黃芩各9g,知母12g,玄參、連翹各9g,甘草6g),或知柏地黃湯合犀角地黃湯加減(水牛角30g,生地黃24g,赤芍12g,牡丹皮9g,山茱萸、山藥各12g,澤瀉、茯苓各9g,知母、黃柏各24g);②“溫期”:予生脈散合左歸丸加減(人參、麥門冬各9g,五味子6g,懷熟地24g,炒山藥、枸杞、山茱萸各12g,川牛膝9g,鹿角膠、龜板膠、制菟絲子、黃芪各12g);③“熱期”:予左歸丸合右歸丸加減(懷熟地24g,炒山藥、枸杞、山茱萸各12g,川牛膝9g,鹿角膠、龜板膠、菟絲子、炒杜仲各12g,肉桂6g,當(dāng)歸9g,炮附片6g,黃芪12g)。水煎服,1天1劑,早晚溫服。每周1次中醫(yī)辨證,調(diào)整用藥。
2.1.3支持及對癥治療 ①雄激素:十一酸睪丸素膠囊80mg,口服,1天2次,或丙酸睪丸酮100mg,肌肉注射,隔天1次;②造血生長因子:中性粒細(xì)胞絕對值<0.5×109/L,給予重組人粒系集落刺激因子5μg/(kg·d),皮下注射;③有出血傾向者給予止血藥,血小板<20×109/L,予血小板懸液輸注;必要時予紅細(xì)胞懸液輸注;④存在感染時,選擇敏感抗生素抗感染治療。
2.2觀察指標(biāo) ①每周檢測血常規(guī);②患者中醫(yī)證候評分(據(jù)中醫(yī)療效評價體系再障癥狀分級量化表[3]),治療前、治療3、6個月分別評價1次;③Epo水平,治療前、治療3、6個月各檢測1次。采用由美國R&D公司生產(chǎn)的ELISA試劑盒,操作流程及計算方法嚴(yán)格按試劑說明書進(jìn)行。
2.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,對正態(tài)資料采用t檢驗;非正態(tài)資料采用非參數(shù)檢驗,相關(guān)性分析采用Pearson分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
3.1療效標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)療效評定:參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]:基本治愈:貧血和出血癥狀消失。血紅蛋白達(dá)120g/L(男)或110g/L(女),白細(xì)胞達(dá)4× 109/L,血小板達(dá)100×109/L,隨訪1年以上未復(fù)發(fā);緩解:貧血和出血癥狀消失。血紅蛋白達(dá)120g/L(男)或100g/L(女),白細(xì)胞達(dá)3.5×109/L左右,血小板也有一定程度增加,隨訪3個月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步;明顯進(jìn)步:貧血和出血癥狀明顯好轉(zhuǎn),不輸血,血紅蛋白較治療前1個月內(nèi)常見值增長30g/L,并能維持3個月;無效:經(jīng)充分治療后,癥狀、血象未達(dá)明顯進(jìn)步。②中醫(yī)證候療效評分標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》再障部分[3]:證候療效指數(shù)(M)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。臨床痊愈:M≥90%;顯效:M≥70%;有效:M≥30%;無效:M<30%。
3.2治療各期血三系變化 免疫抑制聯(lián)合“涼-溫-熱”序貫治療顯著改善AAA患者血象。溫期、熱期階段,患者血三系均較涼期顯著提高(P<0.05),熱期又明顯高于溫期(P<0.05)。見表1、圖1。
表1 不同治療階段血三系比較()
表1 不同治療階段血三系比較()
注:與涼期比較,*P<0.05;與溫期比較,#P<0.05
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圖1 不同治療階段血三系均值變化趨勢
3.3西醫(yī)療效評定 19例患者,溫期明顯進(jìn)步7例,無效12例,總有效率36.8%;熱期緩解2例,明顯進(jìn)步14例,無效3例,總有效率84.2%。
3.4中醫(yī)證候療效比較 19例中,溫期顯效4例,有效11例,無效4例,總有效率78.9%;熱期臨床痊愈2例,顯效8例,有效7例,無效2例,總有效率89.5%。
3.5Epo水平變化情況 19例正常對照組Epo(30.30±41.60)mIU/L。19例患者治療前Epo(90.6± 87.6)mIU/L,治療3個月后為(64.93±52.69)mIU/L,與治療前相比,Epo水平變化不明顯(P>0.05),與正常對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療6個月,19例患者EPO(45.53±33.90)mIU/L,與治療前及治療3個月比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與正常對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各治療階段Epo水平均值的變化趨勢見圖2。
圖2 各治療階段Epo水平均值的變化趨勢
3.6相關(guān)線性回歸分析 對患者治療前后血三系及Epo之間進(jìn)行線性二元變量分析。結(jié)果提示,血紅蛋白和血小板之間存在顯性正相關(guān),HB和Epo存在顯性負(fù)相關(guān)(P<0.01)。見表2。
表2 血三系、Epo相關(guān)線性回歸系數(shù)(r)
急性再生障礙性貧血發(fā)病迅速,且病情危篤,目前中醫(yī)治療尚缺乏系統(tǒng)的診療方案。吳迪炯等[4]通過對104例急性再生障礙性貧血患者進(jìn)行中醫(yī)辨證,探討中醫(yī)辨證與西醫(yī)療效指標(biāo)的對應(yīng)性,進(jìn)行綜合分析,汲取各家經(jīng)驗后形成一套行之有效的中醫(yī)“涼-溫-熱”分期治則治法,認(rèn)為先天稟賦不足或后先勞役失養(yǎng),邪毒乘虛侵犯骨髓,耗散髓精,致氣血乏源,是其主要病機。氣血不足,出現(xiàn)乏力、頭暈等癥,且因氣不攝血而令臟腑絡(luò)脈出血,岌岌而危,正邪相抗則熱象明顯。早期邪毒熾盛,表現(xiàn)為面色蒼白,頭暈乏力,壯熱不退或低熱持續(xù),皮膚瘀點瘀斑,鼻衄齒衄,煩燥口渴,便干尿黃,舌紅苔黃,脈洪數(shù),此時務(wù)必清毒而出,方用犀角地黃湯合清瘟敗毒飲加減;或素體陰虛火旺,出現(xiàn)熱毒入里,耗精傷陰,虛火內(nèi)盛之象者,可表現(xiàn)為煩躁,皮膚干燥,舌干少津,質(zhì)紅苔少,脈細(xì)數(shù),予知柏地黃湯合犀角地黃湯加減,此為“涼期”。緩解期血熱已清,正虛邪弱,熱毒耗氣傷津,表現(xiàn)為一派氣陰兩虛之象,如潮熱盜汗,手足心熱,面白顴紅,少寐多夢,腰酸腿軟,心悸易驚,體倦乏力,食少便溏或秘而不暢,出血色鮮,舌嫩紅苔薄少津或苔厚膩濕潤,脈細(xì)數(shù)或滑數(shù),此為“溫期”,治當(dāng)健脾滋陰,扶正以祛邪,治宜健脾益氣、養(yǎng)陰生血,方用生脈散合左歸丸加減;恢復(fù)期病情趨于穩(wěn)定,元陰漸復(fù),真陽已虛,見面色晄白,形寒肢冷,唇甲色淡,氣短懶言,腰酸腿軟,便溏,出血色淡,舌胖大苔白邊有齒痕,脈沉弱,此即“熱期”,治療貴在恢復(fù)元陽,方用左歸丸合右歸丸加減。
本組結(jié)果顯示,治療6個月患者血三系得到明顯改善?!皽亍彪A段總體有效率36.8%,“熱”階段總體有效率進(jìn)一步提高,達(dá)84.2%。序貫治療6個月,患者中醫(yī)證候積分在“溫”階段改善率為78.9%;“熱”階段改善率89.5%。說明免疫抑制聯(lián)合中醫(yī)“涼-溫-熱”序貫治療,其臨床療效顯著。且患者中醫(yī)證候改善明顯優(yōu)于血象的改善,患者中醫(yī)證候的改善可能與患者缺氧耐受力的提高有關(guān)。
促紅細(xì)胞生成素(Epo)是一種重要的造血調(diào)控因子,主要由腎小球基底膜外側(cè)腎小管周圍的間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生,能刺激骨髓紅細(xì)胞樣前體細(xì)胞增殖和分化,產(chǎn)生紅細(xì)胞樣集落形成單位和紅細(xì)胞樣爆發(fā)形成單位[5]。人體并不貯存Epo,貧血、缺氧可刺激腎臟分泌Epo,反饋調(diào)節(jié)生成更多紅細(xì)胞[6]。本組結(jié)果表明,治療前患者血清Epo水平較正常對照組顯著增高(P<0.05)。Epo增高除貧血、缺氧原因外,還與AA骨髓紅系生成能力降低,骨髓對Epo反應(yīng)性減弱有關(guān)。經(jīng)序貫治療后,患者血清Epo水平漸恢復(fù)至正常水平。血清Epo水平可以作為評估急性再障患者耐缺氧能力的有效指標(biāo)之一。
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[3]國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:179-180.
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2013-07-12
修回日期:2013-08-14
浙江省中醫(yī)藥重大疾病科技創(chuàng)新平臺科研專項(No.2009ZDJB01-04)
沈建平,Tel:13588072175;E-mail:sjping88@163.com