吳曉宇黃海東李招云徐友文胡朝軍

1浙江省臺州市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科 臺州 318000 2北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

·論 著·

13 715例抗環(huán)瓜氨酸肽抗體和抗角蛋白抗體檢測臨床分析

吳曉宇1黃海東1李招云1徐友文1胡朝軍2

1浙江省臺州市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科 臺州 318000 2北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

目的 探討抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）和抗角蛋白抗體（AKA）在臨床就診患者疾病分布及在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）診斷中的臨床意義。方法 分別采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法和間接免疫熒光法（IIF）檢測13 715例患者血清抗CCP抗體和血清AKA，分析抗CCP抗體的疾病分布和在不同疾病中的陽性率。結(jié)果 13 715例中，抗CCP抗體陽性率為30.02%，男性為25.41%，女性為31.60%；在2716例確診RA、3808例疑似RA的關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛患者和1909例確診其他非RA患者中，抗CCP抗體陽性率為34.74%，高于AKA 16.71%的陽性率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 2810.0，P=0.00），兩者的一致性中度（K=0.52，P=0.00）?？笴CP抗體對RA的敏感性為64.10%，特異性為85.4%；AKA對RA的敏感性為32.29%，特異性為93.92%?？笴CP抗體診斷RA的敏感性高于AKA（P＜0.05），特異性低于AKA（P＜0.05）?？笴CP抗體與AKA聯(lián)合檢測RA特異性為94.55%。RA患者抗CCP抗體陽性率為64.10%，干燥綜合征（SS）、銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）、骨關(guān)節(jié)炎（OA）和系統(tǒng)性硬化癥（SSc）患者中抗CCP抗體陽性率分別為36.69%、25.00%、18.60%和18.60%，在白塞?。˙D）和成人斯蒂爾?。ˋOSD）中抗CCP抗體陽性率為0。結(jié)論 抗CCP抗體主要出現(xiàn)于RA患者，抗CCP抗體可以滿足臨床對RA患者的篩查，對于抗CCP抗體檢測結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符合的患者有必要進(jìn)行AKA檢測，減少漏診和誤診。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體；抗角蛋白抗體；自身免疫性疾?。慌R床分析

抗瓜氨酸蛋白抗體（ACPA）檢測在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）診療過程中的地位無可替代。ACPA是一大類與瓜氨酸蛋白相關(guān)的抗體，在臨床常規(guī)檢測中最常見的有抗環(huán)瓜氨酸肽（Anticyclic citrullinated peptide antibodies，抗CCP）抗體、抗角蛋白抗體（Anti-keratin antibodies，AKA）、抗突變型瓜氨酸波形蛋白（anti-mutated citrulfinated vimenfin，抗MCV）抗體和抗核周因子抗體（Antiperinuclear factor antibodies，APF）等，其中又以抗CCP抗體和AKA臨床最為常用和重要。RA是一種病因不明、高發(fā)病率、高致殘率的常見系統(tǒng)性自身免疫性疾病，該病以慢性滑膜炎癥、滑膜細(xì)胞增生，進(jìn)而侵蝕軟骨和骨導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失為主要特征[1]。隨著自身抗體篩查的普及、臨床醫(yī)生認(rèn)識能力的提高以及環(huán)境的惡化，RA確診患者不斷增加，RA的早期診斷和個體化治療也更受到重視[1-2]。隨著對RA的認(rèn)識不斷增加，ACPA在RA診療中的作用不斷受到重視[3]，該類抗體已經(jīng)被列入2010年RA診斷的最新指南[4]。但是，隨著在臨床實(shí)踐中對各種疾病認(rèn)識的不斷深入，一直被認(rèn)為是RA高度特異性的抗CCP抗體也在其他與RA無關(guān)的疾病中檢出[5]。因此，本研究旨在通過臨床連續(xù)大樣本檢測結(jié)果分析探討抗CCP抗體和AKA在臨床應(yīng)用中的實(shí)際意義及其在RA診斷中的臨床價值。

1 臨床資料

收集2006年9月—2011年9月臺州市中心醫(yī)院門診和住院患者中同時申請檢測抗CCP抗體和AKA檢測患者13 715例（已排除重復(fù)送檢標(biāo)本），男3507例（25.6%），年齡3～93歲，平均（45.2±18.8）歲；女10 208例（74.4%），年齡2～102歲，平均（46.4± 19.8）歲；病程1個月～62年，平均（8.6±7.2）年；其中RA 2716例，疑似RA的關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛患者3808例，包括骨關(guān)節(jié)炎（OA）215例，銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）64例，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）50例，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）38例，強(qiáng)直性脊柱炎（AS）74例，關(guān)節(jié)炎1246例，關(guān)節(jié)痛2121例。其他確診的非RA疾病患者1909例，包括干燥綜合征（SS）139例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）114例，系統(tǒng)性硬化癥（SSc）43例，多發(fā)性肌炎皮肌炎（PM/DM）35例，原發(fā)性痛風(fēng)（gout）36例，白塞病（BD）14例，成人斯蒂爾?。ˋOSD）38例，甲狀腺功能亢進(jìn)53例，過敏性哮喘49例，血小板減少性紫癜38例，冠狀動脈粥樣硬化心臟病118例，慢性腎炎59例，慢性支氣管炎149例，彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病139例，肺間質(zhì)病變153例，糖尿病296例，高血壓324例，乙型肝炎112例。未確診或體檢者共4881例。RA患者的診斷符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ARA）最新修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，其它疾病診斷符合現(xiàn)行相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 方法

2.1試劑和儀器 AKA間接免疫熒光法檢測試劑盒（和杰創(chuàng)新診斷試劑公司），抗CCP抗體檢測試劑盒（德國歐洲診斷試劑公司），SUNRISE酶標(biāo)儀（奧地利Tecan公司），BX51熒光顯微鏡（日本Olympus公司）。

2.2血清AKA檢測 采用和杰創(chuàng)新診斷試劑公司大鼠食管抗原片間接免疫熒光法檢測患者血清AKA。血清1：10稀釋后與抗原基質(zhì)片反應(yīng)30min（同時設(shè)陽性和陰性對照），浸泡5min，加入熒光標(biāo)記的二抗避光孵育30min，浸泡5min，加甘油封片后熒光顯微鏡下判讀結(jié)果。以抗體滴度≥1：10判為陽性。

2.3血清抗CCP抗體檢測 采用德國歐洲診斷試劑公司ELISA法檢測。血清1：50稀釋后加入微孔與抗原孵育反應(yīng)60min（同時加入標(biāo)準(zhǔn)品、陽性和陰性對照），洗板3次，加入酶標(biāo)記的二抗避光孵育30min，洗板3次，加入底物反應(yīng)30min后終止，SUNRISE酶標(biāo)儀檢測吸光度。以＞25U/mL判為陽性。

2.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件?？笴CP抗體、AKA檢測陽性率的比較采用四格表資料的χ2檢驗(yàn)，兩者檢測結(jié)果的一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，一致性強(qiáng)度判斷：當(dāng)K＜0，一致性強(qiáng)度極差；0～0.20，微弱；0.21～0.40，弱；0.41～0.60，中度；0.61～0.80，高度；0.81～1.00，極強(qiáng)。相同年齡組不同性別患者陽性率的比較以及抗CCP抗體和AKA對RA診斷敏感性、特異性的比較采用四格表資料的χ2檢驗(yàn)。相同性別不同年齡組患者陽性率的比較采用R×C列聯(lián)表的χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.113 715例臨床連續(xù)標(biāo)本抗CCP抗體檢測結(jié)果分析 在13 715例臨床連續(xù)標(biāo)本中，抗CCP抗體陽性4117例，總體陽性率為30.02%。3507例男性患者中，抗CCP抗體陽性891例，陽性率25.41%；10 208例女性患者中，抗CCP抗體陽性3226例，陽性率31.60%，男女兩組間抗CCP抗體陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=47.7，P=0.00）。男性患者中，≤20歲年齡組抗CCP抗體陽性率最低（3.40%），≥61歲年齡組抗CCP抗體陽性率最高（32.79%），各年齡組間抗CCP抗體陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=150.8，P= 0.00）；女性患者中，≤20歲年齡組抗CCP抗體陽性率最低（21.95%），21～40歲年齡組抗CCP抗體陽性率最高（33.51%），各年齡組間抗CCP抗體陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.5，P=0.00）。相同年齡組中男女抗CCP抗體陽性率分析結(jié)果顯示，≤20歲年齡組和21～40歲年齡組男性患者抗CCP抗體陽性率低于女性患者（3.40%和21.95%，18.39%和33.51%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=52.5，P=0.00；χ2=67.2，P= 0.00）；男性41～60歲年齡組和≥61歲年齡組與同年齡女性抗CCP抗體陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 13 715例不同性別、各年齡組抗CCP抗體陽性率比較 例（%）

3.2抗CCP抗體和AKA檢測結(jié)果相關(guān)性分析及不同檢測結(jié)果中各疾病分布情況 在8433例患者（2716例確診RA、3808例疑似RA的關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛患者和1909例確診其他非RA患者）中，抗CCP抗體陽性率為34.74%，AKA陽性率16.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=281.0，P=0.00）?？笴CP抗體和AKA檢測結(jié)果一致性分析結(jié)果表明，兩者的一致性強(qiáng)度中度（K=0.52，P=0.00）。在1354例抗CCP（+）AKA（+）的患者中，RA患者占63.37%，而確診的其他非RA患者僅占7.68%。而在5449例抗CCP（-）AKA（-）患者中RA僅占17.54%，而確診的其他非RA患者占29.71%。該結(jié)果說明抗CCP（+）AKA（+）可以排除非RA患者，而抗CCP（-）AKA（-）不能排除RA患者。見表2～3。

表2 抗CCP抗體和AKA檢測結(jié)果相關(guān)性分析 例（%）

表3 抗CCP抗體和AKA不同檢測結(jié)果中各種疾病構(gòu)成情況分析 例（%）

3.3抗CCP抗體和AKA檢測對RA診斷敏感性、特異性分析 2716例RA患者中，單獨(dú)抗CCP抗體（+）對RA的診斷敏感性為64.10%，與抗CCP抗體（+）或AKA（+）對RA的敏感性（64.80%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.3，P=0.59），因此，同時檢測抗CCP抗體和AKA對于提高RA的診斷敏感性意義較小。AKA（+）對RA的診斷敏感性為32.29%，低于抗CCP抗體（+）對RA的診斷敏感性（χ2=550.4，P=0.00），AKA（+）對RA的特異性為93.92%，高于抗CCP抗體（+）對RA的85.44%診斷特異性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=74.3，P=0.00）?？笴CP（+）和AKA（+）聯(lián)合檢測對RA的診斷特異性為94.55%，高于抗CCP（+）對RA的診斷特異性（χ2=88.1，P=0.00），但與單獨(dú)檢測AKA（+）對RA診斷特異性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.7，P=0.45）。見表4。

表4 抗CCP抗體和AKA對RA診斷的敏感性、特異性 例

3.4不同自身免疫性疾病中抗CCP抗體的陽性率及構(gòu)成比分布情況 確診為自身免疫性疾病的患者3576例，其中抗CCP抗體陽性患者1891例，分布于11種自身免疫性疾病中?？笴CP抗體在RA患者中的陽性率最高（64.10%），在3576例自身免疫性疾病患者中占92.07%?？笴CP抗體還廣泛出現(xiàn)于SS、PsA、OA和SSc患者，其陽性率分別達(dá)36.69%、25.00%、18.60%和18.60%?？笴CP抗體在BD和AOSD中的陽性率為0。見表5。

表5 不同自身免疫性疾病中抗CCP抗體的陽性率及構(gòu)成比

4 討論

RA的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，一般認(rèn)為環(huán)境因素作用于具有遺傳易感性的個體是疾病的啟動因素[6]。RA早期治療效果較好，后期或終末期預(yù)后不佳[7]?？笴CP抗體和AKA是RA非常重要的血清標(biāo)志物，對RA的診斷具有重要價值，在RA的預(yù)后判斷、危險因素評價中也是一個很好的標(biāo)志[8]。隨著各種臨床疾病研究的深入，逐漸發(fā)現(xiàn)抗CCP抗體并不是RA的特異性抗體[9]，而是廣泛存在于SS、SLE、PsA等多種自身免疫性疾病，特別在SLE合并侵蝕性關(guān)節(jié)炎患者中，抗CCP抗體的陽性率高達(dá)20%[10]。

本組13 715例臨床連續(xù)標(biāo)本數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明，隨著患者年齡的增加，男性患者抗CCP抗體的陽性率不斷增加，女性患者抗體陽性率增加不明顯。≤20歲和21～40歲年齡組男性患者抗CCP抗體陽性率顯著低于女性患者，而41～60歲和≥61歲年齡組男性患者與女性患者間抗CCP抗體陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？笴CP抗體主要出現(xiàn)于RA患者，其在RA患者中的陽性率最高，可達(dá)64.10%，但是該抗體也可見于其他多種自身免疫性疾病患者。

8433例患者抗CCP抗體陽性率高于AKA陽性率，而且兩者檢測結(jié)果一致性分析結(jié)果表明兩者的一致性中度（K=0.52，P=0.00）。對于兩者檢測結(jié)果不一致的患者進(jìn)行分析，抗CCP（+）AKA（-）患者中RA患者比例高達(dá)56.06%，疑似RA的關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛患者比例占32.89%，而確診為非RA的其他患者僅占11.05%，表明單獨(dú)抗CCP抗體陽性對于篩查RA患者具有重要的臨床意義。

對抗CCP抗體和AKA檢測對RA診斷敏感性、特異性分析結(jié)果表明，聯(lián)合檢測抗CCP抗體和AKA對于提高RA的診斷敏感性意義較小。AKA對RA的診斷敏感性低于抗CCP抗體對RA的診斷敏感性，但是AKA對RA的特異性和抗CCP（+）和AKA（+）聯(lián)合檢測對RA的診斷特異性均高于90%。本研究得出的抗CCP抗體對RA的診斷敏感性和特異性結(jié)果與國內(nèi)外其他學(xué)者的大樣本分析結(jié)果基本一致[3，11-12]。綜合分析上述結(jié)果認(rèn)為，單獨(dú)檢測抗CCP抗體可以滿足臨床對RA患者的篩查，但是對于抗CCP抗體陰性而臨床高度懷疑RA的患者，或者抗CCP抗體陽性而臨床表現(xiàn)不支持RA診斷的患者有必要進(jìn)行AKA的檢測，以免導(dǎo)致RA患者的漏診和誤診。

本研究結(jié)果顯示，抗CCP抗體陽性率在不同的性別、年齡組間存在差異；抗CCP抗體主要出現(xiàn)于RA患者，但是該抗體也可見于多種自身免疫性疾病和非自身免疫性疾病[13]。抗CCP抗體可以滿足臨床對RA患者的篩查，但是對于抗CCP抗體檢測結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符合的患者有必要進(jìn)行AKA的檢測。

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Detection of Anti-cyclic Citrullinated Peptide Antibodies and Anti-keratin Antibodies in 13 715 Specimens and Its Clinical Significance

WU Xiaoyu1,HUANG Haidong1,LI Zhaoyun1,XU youwen1,HU zhaojun2. 1 Taizhou Central Hospital,Taizhou(318000),China；2 Peking Union Medical College Hospital

Objective To explore the disease distribution of anti-cyclic citrullinated peptide（anti-CCP）antibodies and anti-keratin antibodies（AKA）and their significance in rheumatoid arthritis（RA）.Methods Anti-CCP antibodies in 13 715 specimens were measured by ELISA from the Department of Clinical Laboratory,Taizhou Central Hospital from 2006.9 to 2011.9,and AKA were measured by indirect immunofluorescence（IIF）.The disease distribution of anti-CCP antibodies and its positive rate in different disease were analyzed,and the significance of anti-CCP antibodies and AKA in patients with RA was explored.Results Of the 13 715 specimens,the positive rate of anti-CCP antibodies was 30.02%.The positive rate of anti-CCP antibodies in male patients was statistically lower than that in female（25.41%vs.31.60%,χ2=47.7,P=0.00）.In 2716 patients diagnosed as having RA,3808 patients suspected RA with arthritis/joint pain,and 1909 patients diagnosed with other non-RA,the positive rate of anti-CCP antibodies was 34.74%,which was statistically higher than that of AKA（16.71%,χ2=2810.0,P=0.00）.Consistency of anti-CCP antibodies and AKA was moderate（K=0.52,P=0.00）.The sensitivity of anti-CCP antibodies to RA was 64.10%,the sensitivity of AKA to RA was 32.29%,a significant difference was found between them（χ2= 550.4,P=0.00）;The specificity of anti-CCP antibodies to RA was 85.4%,while that of AKA was 93.92%,a significant difference was observed between them（χ2=74.3,P=0.00）.The specificity of combination of anti-CCP antibodies and AKA was 94.55%.The positive rate of anti-CCP antibodies in RA patients was 64.10%,and it also presented in 36.69%of sicca syndrome,25.00%of psoriatic arthritis,18.60%of osteoarthritis and 18.60%of systematic systematic sclerosis.The positive rate of anti-CCP antibodies in bechet disease and adult onset Still's dis-ease was 0.Conclusions The presence of anti-CCP antibodies was more seen in patients with RA.Detection of anti-CCP antibodies could meet the requirements of clinical screening of RA.But when the results of anti-CCP antibodies are inconsistent with clinical manifestations,it is needed to detect AKA,so as not to lead to misdiagnosis and missed diagnosis in patients with RA.

Rheumatoid arthritis;Anti-cyclic citrullinated peptide antibody；Anti-keratin antibodies; Autoimmune diseases;Clinical analysis

2013-08-10