黃玲 張愛桂 張麗鳳 蒙麗英 黎陽 黃冰 潘靈輝

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

護(hù)理研討

自控靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)腫瘤患者全麻蘇醒期呼吸循環(huán)功能恢復(fù)的影響

黃玲 張愛桂 張麗鳳 蒙麗英 黎陽 黃冰 潘靈輝

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

目的 探討不同時(shí)間實(shí)施自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）對(duì)腫瘤患者全麻蘇醒期呼吸循環(huán)功能恢復(fù)的影響。方法 選取腹部腫瘤擇期手術(shù)實(shí)施全麻患者160例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組80例。觀察組患者手術(shù)結(jié)束轉(zhuǎn)入術(shù)后恢復(fù)室時(shí)即行PCIA，對(duì)照組患者待清醒且拔除氣管導(dǎo)管后行PCIA。監(jiān)測(cè)兩組患者轉(zhuǎn)入術(shù)后恢復(fù)室時(shí)（T0）、拔管時(shí)（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后10 min（T3）及拔管后60 min（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）的變化；監(jiān)測(cè)患者拔管前和拔管后60 min的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2）水平；記錄患者拔管時(shí)間、拔管時(shí)躁動(dòng)評(píng)分，觀察有無蘇醒延遲、拔管后嗜睡和呼吸抑制現(xiàn)象。結(jié)果 觀察組患者M(jìn)AP和HR波動(dòng)較為平穩(wěn)；T1時(shí)點(diǎn)MAP和HR均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；兩組患者T0、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的MAP和HR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；拔管時(shí)躁動(dòng)評(píng)分觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者拔管時(shí)間、拔管前5 min和拔管后60 min的PaO2和PaCO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。結(jié)論 腫瘤患者手術(shù)結(jié)束開始實(shí)施PCIA可有效抑制氣管拔管引起的心率加快和血壓升高，減少拔管時(shí)躁動(dòng)發(fā)生，且呼吸功能恢復(fù)及拔管時(shí)間均未受影響，提高了患者的復(fù)蘇質(zhì)量。

腫瘤；自控靜脈鎮(zhèn)痛；全麻蘇醒期；呼吸循環(huán)功能

麻醉蘇醒期是患者從麻醉狀態(tài)逐漸恢復(fù)至正常生理狀態(tài)的過程，由于麻醉減淺、切口疼痛、吸痰、拔管等刺激，患者常出現(xiàn)躁動(dòng)不安、血壓升高及心率加快等［1］。自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）被認(rèn)為是阿片類鎮(zhèn)痛劑的最佳給藥方式，操作簡(jiǎn)便，只需將自控鎮(zhèn)痛泵通過三通開關(guān)與靜脈通路相連，鎮(zhèn)痛藥物即按設(shè)定速率進(jìn)入體內(nèi)，可將藥代動(dòng)力學(xué)及藥效動(dòng)力學(xué)之間的差異降至最小［2］。但此種給藥方式是全身性給藥，藥量不足可導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不佳，藥物過量可增加呼吸抑制等不良反應(yīng)。此外，復(fù)蘇期的麻醉藥物和肌松藥物的殘余作用可影響患者呼吸功能恢復(fù)，用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物行PCIA可加重其癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后呼吸功能恢復(fù)延遲，甚至可能發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制［3，4］。PCIA治療雖然已在臨床上廣泛應(yīng)用，但對(duì)其應(yīng)用時(shí)機(jī)尚未有明確規(guī)定，恰到好處地實(shí)施鎮(zhèn)痛治療并減少其并發(fā)癥，保證蘇醒期患者舒適、安全成為該領(lǐng)域?qū)W者研究的重點(diǎn)。本研究對(duì)160例腫瘤患者在不同時(shí)間行阿片類藥物配伍非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的PCIA治療，觀察其對(duì)患者全麻術(shù)后蘇醒期呼吸循環(huán)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年3～9月我院160例腹部腫瘤擇期手術(shù)患者，年齡18～60歲，平均（42±18）歲，男66例，女94例；ASA（American Society of Anesthesiologists）玉級(jí)或Ⅱ級(jí)，心肺功能正常。其中胃癌切除術(shù)38例，肝臟、胰腺腫物切除20例，結(jié)直腸癌手術(shù)57例，卵巢、子宮腫瘤手術(shù)45例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各80例，兩組患者性別、年齡、手術(shù)種類、手術(shù)時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹部腫瘤伴消化性潰瘍、胃炎、腎功能不全及有出血傾向者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉前用藥：肌肉注射安定10 mg，阿托品0.5 mg；麻醉誘導(dǎo)依次靜注咪唑安定0.1 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg?？谇幻饕曄職夤軆?nèi)插管，麻醉維持以持續(xù)靜注丙泊酚4.8～7.2 mg/（kg·h）、芬太尼1～2 μg/（kg·h）維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，順式阿曲庫銨60～120 μg/（kg·h）維持肌肉松弛，手術(shù)準(zhǔn)備結(jié)束縫合皮膚時(shí)停止藥物泵入。

1.2.2 PCIA方法 全麻手術(shù)結(jié)束后患者攜帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入術(shù)后恢復(fù)室，觀察組入室后靜脈推注氟比洛芬酯50 mg即開始實(shí)施PCIA；對(duì)照組待患者清醒且拔除氣管導(dǎo)管后靜脈推注氟比洛芬酯，繼之開始實(shí)施PCIA；兩組患者PCIA的藥物配方均為氟比洛芬酯100 mg+芬太尼0.4 ug/（kg·h）。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

⑴平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）：記錄兩組患者轉(zhuǎn)入術(shù)后恢復(fù)室時(shí)（T0）、拔管時(shí)（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后10 min（T3）及拔管后60 min（T4）的MAP、HR的變化。⑵動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2）：兩組患者拔管前和拔管后60 min分別做動(dòng)脈血?dú)夥治觯ǔ檠巴Ｖ刮? min），記錄兩組拔管時(shí)間，觀察拔管時(shí)患者有無躁動(dòng)、蘇醒延遲、拔管后嗜睡和呼吸抑制現(xiàn)象?；颊甙喂軙r(shí)的躁動(dòng)評(píng)分：0分為安靜、合作；1分為輕度煩躁，吸痰刺激時(shí)肢體躁動(dòng)，間斷呻吟；2分為無刺激時(shí)也有躁動(dòng)，持續(xù)呻吟，需固定上肢；3分為劇烈掙扎及喊叫，需外力按壓四肢。躁動(dòng)評(píng)分為0～1分即認(rèn)為躁動(dòng)評(píng)分滿意。麻醉蘇醒延遲指全身麻醉后超過2 h意識(shí)仍未恢復(fù)［4］。全麻術(shù)后呼吸抑制指給氧情況下出現(xiàn)血氧飽和度降低（＜90%），呼吸頻率≤8次/min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP和HR變化的比較

觀察組和對(duì)照組患者T1時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），顯示對(duì)照組患者M(jìn)AP、HR均明顯高于觀察組：兩組患者T0、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)MAP和HR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1和表2。

2.2 兩組患者拔管時(shí)躁動(dòng)評(píng)分、拔管時(shí)間及拔管前后PaO2和PaCO2的比較

與對(duì)照組比，觀察組患者拔管時(shí)躁動(dòng)評(píng)分明顯降低（P＜0.05），拔管時(shí)間稍有延長(zhǎng)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組拔管前和拔管后60 min的PaO2和PaCO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表3。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP變化的比較（s，mmHg）

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP變化的比較（s，mmHg）

組別 n T0 T1 T2 T3 T4觀察組 80 85.9±12.3 89.8±12.8 82.4±13.2 80.2±9.3 76.0±11.1對(duì)照組 80 86.3±10.3 106.2±13.7 90.1±12.2 85.2±10.3 88.9±10.6 t -0.061 -3.586 -1.049 -1.962 -0.463 P 0.953 0.012 0.335 0.102 0.660

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)HR變化的比較（s,次/分）

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)HR變化的比較（s,次/分）

組別 n T0 T1 T2 T3 T4觀察組 80 80.9±8.7 90.5±10.1 84.5±9.1 81.3±7.6 78±8.3對(duì)照組 80 81.5±8.3 119.3±12.3 93.3±10.3 86.4±11.2 79.3±9.6 t -0.122 -23.184 -1.586 -0.923 -0.122 P 0.907 0.000 0.169 0.392 0.907

表3 兩組患者術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分、拔管時(shí)間及拔管前后PaO2和PaCO2的比較（s）

表3 兩組患者術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分、拔管時(shí)間及拔管前后PaO2和PaCO2的比較（s）

拔管前5 min（mmHg） 拔管后60 min（mmHg）組別 n 拔管時(shí)躁動(dòng)評(píng)分（分） 拔管時(shí)間（min）PaO2PaCO2PaO2PaCO2觀察組 80 0.6±0.2 59.2±35.3 88.3±13.4 33.4±8.6 91.4±10.3 31.5±9.6對(duì)照組 80 1.9±0.5 57.5±30.4 87.3±15.8 34.5±7.8 92.5±9.6 30.5±10.5 t -5.315 0.089 0.118 -0.232 -0.191 0.172 P 0.001 0.932 0.910 0.824 0.855 0.869

3 討論

術(shù)后疼痛是影響患者術(shù)后呼吸循環(huán)功能的重要原因，可直接影響術(shù)后康復(fù)。為獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物及不同的鎮(zhèn)痛方法、不同的給藥時(shí)間進(jìn)行術(shù)后疼痛治療的多模式及超前鎮(zhèn)痛模式的研究備受關(guān)注［5］。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療能抑制交感神經(jīng)的興奮，降低兒茶酚胺的血藥濃度，防止心肌的高代謝狀態(tài)［6］。氟比洛芬酯是一種脂微球非甾體類抗炎藥（NSAIDs），經(jīng)過微球的包裹使其具有靶向性，可聚集在手術(shù)切口和炎性部位，達(dá)到抗炎及鎮(zhèn)痛作用。有報(bào)道氟比洛芬酯與阿片類藥物聯(lián)合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可明顯減少阿片類藥物的用量，降低其不良反應(yīng)［7，8］。本研究選擇手術(shù)結(jié)束時(shí)注射負(fù)荷劑量的氟比洛芬酯50 mg，并實(shí)施以氟比洛芬酯和阿片類藥物芬太尼配伍的PCIA，其30 min鎮(zhèn)痛效果明顯，1 h達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果，可使麻醉鎮(zhèn)痛藥物消退和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥起效達(dá)到無縫連接，保持無痛序貫狀態(tài)，與安小虎等［9］和莫堅(jiān)等［10］的報(bào)道一致。而患者清醒拔管后開始實(shí)施PCIA的鎮(zhèn)痛效果銜接較差［11］，MAP和HR波動(dòng)較為顯著，即使最后達(dá)到了止痛目的，但患者被迫承受疼痛時(shí)間延長(zhǎng)，降低了復(fù)蘇質(zhì)量。

有學(xué)者建議在術(shù)后恢復(fù)室進(jìn)行PCIA鎮(zhèn)痛治療，且在轉(zhuǎn)入恢復(fù)室時(shí)立即執(zhí)行［7，8］。因?yàn)榛颊呓?jīng)歷蘇醒、拔管以及生命征平穩(wěn)轉(zhuǎn)回病房這一時(shí)期，有較為充分的時(shí)間進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療效果和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜程度評(píng)估；再者如果PCIA治療背景下患者依然能自然清醒達(dá)到氣管插管拔管指征，則可基本排除鎮(zhèn)痛藥物過量所致的呼吸抑制；如因藥量相對(duì)過量而導(dǎo)致蘇醒延遲，在接受機(jī)械通氣時(shí)也無須擔(dān)心呼吸抑制，適當(dāng)減少藥量或關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵即可解決。本研究中，拔管時(shí)患者躁動(dòng)評(píng)分對(duì)照組明顯高于觀察組（P＜0.05），提示在患者清醒拔管后開始實(shí)施PCIA，由于未做好鎮(zhèn)痛銜接，致使患者不舒適感明顯，不良刺激較多，拔管時(shí)更可能發(fā)生躁動(dòng)。本研究?jī)山M患者的拔管時(shí)間、拔管前5 min和拔管后60 min的PaO2和PaCO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），提示手術(shù)結(jié)束后即開始實(shí)施PCIA并不影響患者呼吸功能的恢復(fù)，亦不延長(zhǎng)拔管時(shí)間，有利于蘇醒期患者的安全和舒適。本研究無一例蘇醒延遲和呼吸抑制發(fā)生，可能與選擇病例均為青壯年及心肺功能均正常有關(guān)，而PCIA對(duì)嬰幼兒及老年人蘇醒延遲和呼吸抑制發(fā)生率有待進(jìn)一步觀察和研究。

綜上所述，腫瘤患者全麻手術(shù)后立即開始實(shí)施PCIA可有效抑制氣管插管引起的血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化，對(duì)呼吸功能恢復(fù)和拔管時(shí)間無明顯影響，提高了患者的復(fù)蘇質(zhì)量，保證了圍手術(shù)期患者舒適和安全。

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［2014-10-21收稿］［2014-12-06修回］［編輯 羅惠予］

473.73

A

1674-5671（2014）04-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.04.19