李 江,劉志強(qiáng),陳 敏,瞿煦臨

(1.上海市浦東新區(qū)婦幼保健院 麻醉科，上海 201206；2.上海市第一婦嬰保健院 麻醉科,上海 201204)

宮腔鏡電切術(shù)作為婦科微創(chuàng)手術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)子宮腔正常解剖等優(yōu)勢，是治療宮腔內(nèi)良性病變的理想手術(shù)方式[1]。隨著宮腔鏡電切術(shù)手術(shù)適應(yīng)證的拓寬，其并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生，其中經(jīng)尿道前列腺電切綜合征(transurethral resection of prostate syndrome,TURS)已被認(rèn)為是宮腔鏡電切術(shù)中常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。我院宮腔鏡電切術(shù)采用的膨?qū)m壓力范圍是80～150 mm Hg，本研究觀察80例在不同膨?qū)m壓力條件下行宮腔鏡電切術(shù)的患者血漿電解質(zhì)和中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)的變化，為降低TURS的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月～2013年6月在我院婦科行宮腔鏡電切手術(shù)的80例ASAⅠ級的住院患者為研究對象，根據(jù)膨?qū)m壓力的不同，將上述患者隨機(jī)分為H組(膨?qū)m壓力150 mmHg)和L組(膨?qū)m壓力100 mmHg)，入選患者無心腦血管疾病，肝、腎功能正常，所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)過院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，兩組間年齡、手術(shù)時(shí)間、生理鹽水用量和差值、術(shù)前血鈉值的構(gòu)成比等差異均無顯著性(P>0．05)，見表1。

表1 兩組患者年齡、手術(shù)時(shí)間、灌流介質(zhì)用量和術(shù)前血鈉值的比較

1.2 方法 所有患者均選用L3～4行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，麻醉藥物為0.5%濃度等比重布比卡因10 mg,麻醉平面控制在T8以下，麻醉后取膀胱截石位臀部抬高10 cm，膨?qū)m液流速為180 ml/min。

1.3 觀察指標(biāo) 80例患者除常規(guī)心電監(jiān)測外均行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測CVP數(shù)值。術(shù)前、術(shù)中10 min、術(shù)畢抽靜脈血5 ml送檢，測量血漿電解質(zhì)濃度等生化指標(biāo)。若術(shù)中出現(xiàn)CVP>12 cm H2O或者較基礎(chǔ)值升高超過5 cm H2O，且伴有胸悶、煩躁等癥狀給予速尿20 mg處理。

2 結(jié)果

兩組間血漿滲透壓等血生化指標(biāo)在監(jiān)測的各時(shí)間點(diǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0．05)，見表2。

表2 兩組各時(shí)間段電解質(zhì)生化指標(biāo)的比較

兩組間T1與T2時(shí)段中心靜脈壓的數(shù)值有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，T0時(shí)段中心靜脈壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組各時(shí)間段CVP數(shù)值的比較

3 討論

電切綜合征目前被認(rèn)為是宮腔鏡手術(shù)中最常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，Jansen報(bào)告宮腔鏡電切術(shù)(operative hysteroscopy)TURS的發(fā)生率是0．2%[3]。其發(fā)生機(jī)理與前列腺電切綜合征相同，灌洗液可以通過血管外組織間隙或?qū)m腔內(nèi)開放的靜脈竇吸收入血，產(chǎn)生容量負(fù)荷過重，出現(xiàn)以稀釋性低鈉血癥為主要表現(xiàn)的臨床癥侯群，嚴(yán)重者伴發(fā)肺水腫和腦水腫，如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)極易危及生命[4-5]。臨床上能使宮腔膨脹的最小壓力為40～60 mmHg[6]，雖然有研究表明膨?qū)m壓力設(shè)為低于平均動脈壓是合適的[7]，但是很多術(shù)者為了使手術(shù)視野清晰，利于操作，常選用較高壓力進(jìn)行手術(shù)，而隨著膨?qū)m壓力的增加，進(jìn)入血管內(nèi)的介質(zhì)量也增加[8]。古博等認(rèn)為，宮腔鏡手術(shù)中，電解質(zhì)的監(jiān)測對預(yù)防TURS有臨床意義[9]，而我們通過本次研究發(fā)現(xiàn)兩組間血漿電解質(zhì)指標(biāo)在監(jiān)測的各時(shí)間點(diǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0．05)，其原因可能是由于兩組膨?qū)m壓力差別尚不足以對灌流介質(zhì)的吸收量產(chǎn)生明顯的差異所致，對于等滲透生理鹽水介質(zhì)來講，由于其含有電解質(zhì)成分，在早期一般不會出現(xiàn)成分的明顯改變。

臨床上，CVP測定常作為監(jiān)測心功能的指標(biāo)，正常值為4～12 cm H2O。CVP<4 cm H2O，提示血容量不足；CVP>12 cm H2O，提示右心功能不全或血容量超負(fù)荷[10]。中心靜脈壓CVP能率先客觀地反映體內(nèi)循環(huán)血容量的變化[11]，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中CVP均有不同程度提高，提示在宮腔鏡電切術(shù)中持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)TURS。

研究發(fā)現(xiàn)兩組中并未出現(xiàn)嚴(yán)重的TURS，也沒有極高的CVP數(shù)值出現(xiàn)，其原因可能是手術(shù)時(shí)間較短且均為心肺功能良好的患者有關(guān)，但是T1與T2時(shí)段兩組間中心靜脈壓的數(shù)值有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0．05)，提示對于高膨?qū)m壓力的宮腔鏡電切術(shù)來說，CVP的升高更為明顯，術(shù)者須謹(jǐn)慎增加膨?qū)m壓，盡量縮短手術(shù)時(shí)間以避免TURS的發(fā)生。而高壓力下宮腔鏡手術(shù)中進(jìn)行CVP監(jiān)測，對于手術(shù)時(shí)間較長或者有心肺疾病的患者具有重要意義。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 王小元,張培海．宮腔鏡電切術(shù)[J]．山東醫(yī)藥，2008，48(33):110-111．

[2] COOPER JM,BRADY RM.Intra operative and early postoperative complications of operative hystereoscopy[J].Obstetrics and Gynecology Clinics of North America,2000,27(2):347-366.

[3] JANSEN F W.Complications of hysteroscopy:a prospective,multicenter study[J].Obstet Gynecol,2000,96:266-270.

[4] 盛卓人，王俊科．實(shí)用樁床麻醉學(xué)[M].3版．沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1996：562.

[5] 夏恩蘭．行宮腔鏡手術(shù)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥35例臨床分析[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2001,36(10)：596-599.

[6] VAROL N，MAHER P，VANEAILLIE T，etal．A literature review and updateonthe prevention and management offluid overload inendometrial resection and hystemscopic surgery[J]．Gynaecol Endo，2002，11(I)：19-26.

[7] VAN KRUCHTEN PM.VERMELIS JI，HEROLD I，etal．Hypertonic and isotonic fluid overload as a complication of hysteroseopic procedures：two cage reports[J]．Minerva Anestesiol，2010，76(5)：373-377.

[8] SHIRK GJ．GIMPELSON LU．Control of intrauterine fluid pressure during operative hysteroscopy[J]．J Am Assoc Gynecol Laparosc，1994，l(3)：229-233.

[9] 古博，閔蘇.宮腔鏡手術(shù)的麻醉及電解質(zhì)、血糖等監(jiān)測對預(yù)防TURS的臨床意義[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004,29(6):803-805.

[10] BAHA T，SHIBABA Y，QGATA K，etal．Isotonic hyponatremia and cerebralspinal fluid during and after transurethral resction of prostate[J]．Anesth，1995(14)：135-141.

[12] 周孟虎,包明勝,劉林,等．TURP綜合征的預(yù)防和治療[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2009,25(4):312-313.