.四川德陽市人民醫(yī)院門診普外科(四川 德陽 68000).四川大學(xué)華西第二醫(yī)院放射科(四川 成都 6004)張昌余 陳薈竹 寧 剛

低劑量CT在小兒急性闌尾炎中的應(yīng)用

1.四川德陽市人民醫(yī)院門診普外科(四川 德陽 618000)
2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院放射科(四川 成都 610041)
張昌余1陳薈竹2寧 剛2

目的 應(yīng)用低劑量CT探討小兒急性闌尾炎的影像診斷價(jià)值。對象與方法 2009年8月至2013年11月經(jīng)低劑量CT掃描診斷為急性闌尾炎18例患兒，年齡1-13(6.48±4.00)歲；手術(shù)病理證實(shí)16例，保守治療2例。結(jié)果 CT掃描參數(shù)：120KV，76-150(106.75±15.36) mA，CT輻射劑量指數(shù)(Computed tomography dose index，CTDI)為4.8-8.8(6.72±1.01)mGy；直接征象：闌尾增粗、腫大；繼發(fā)征象：回盲區(qū)見糞石，周圍結(jié)構(gòu)顯示不清，脂肪間隙昏暗，腹膜增厚，腹、盆腔積液；回盲區(qū)膿腫；鄰近腸管壁增厚、腸腔擴(kuò)張、積液；鄰近淋巴結(jié)增大；腹腔積氣伴門靜脈積氣。結(jié)論 低劑量多層螺旋CT掃描不僅能很好顯示小兒闌尾病變，而且能提示闌尾周圍的脂肪密度、鄰近腸管、腹膜、淋巴結(jié)、腹腔積液及游離氣體等相關(guān)的間接征象。

闌尾炎；兒童；低劑量CT

小兒急性闌尾炎是小兒外科常見急腹癥之一，典型的急性闌尾炎根據(jù)臨床病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查可以明確診斷。但是由于小兒解剖生理及免疫功能特點(diǎn)，病情進(jìn)展快、變化大，且多數(shù)小兒不能正確述說腹痛的部位、性質(zhì)、程度，同時(shí)體檢有時(shí)也不能很好配合，因此，病情可能被耽誤或誤診。早期及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，對患兒的治療有著重大意義。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，低劑量多層螺旋CT在小兒闌尾炎的早期診斷中發(fā)揮了很大的作用，已成為診斷小兒急性闌尾炎的一種可靠技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年8月至2013年11月在我院行PHILIPS brilliance 6 MSCT掃描診斷為急性闌尾炎18例患兒，其中手術(shù)病理證實(shí)16例，保守治療2例；年齡1歲～13(6.48±4.00)歲；男12例，女6例；16例手術(shù)患兒與2例保守治療白血病患兒的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、嘔吐和淋巴結(jié)腫大；實(shí)驗(yàn)室檢查：16例手術(shù)患兒外周血淋巴細(xì)胞百分比正常(9.1～36%，平均16.96±6.68%)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，8.3～20.9×109/L，平均15.5±4.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比升高，51～85.5%，平均73.9±8.16%，C-反應(yīng)蛋白(CRP)升高，96～226mg/L，平均152.8±55.54mg/L；2例白血病患兒外周血淋巴細(xì)胞百分比升高，76.6～96.3%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，0.5～1.3×109/ L，中性粒細(xì)胞百分比降低，1.3～14.8%，C-反應(yīng)蛋白(CRP)升高，53～104mg/L。

1.2 檢查方法 采用PHILIPS brilliance 6 MSCT，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合水平。所有檢查病例均未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，對于不配合患兒采用10%水合氯醛口服鎮(zhèn)靜，劑量為0.3～0.5ml/kg。記錄CT掃描參數(shù)及CT輻射劑量指數(shù)(Computed tomography dose index，CTDI)和劑量長度乘積(dose-length product，DLP)。

2 結(jié) 果

經(jīng)手術(shù)證實(shí)16例急性闌尾炎中，8例急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎；3例急性壞疽性闌尾炎；2例急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎，局灶壞疽形成；2例單純性闌尾炎；1急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎，并闌尾穿孔。保守治療2例患兒為白血病患兒。

2.1 CT掃描參數(shù)及其各項(xiàng)指標(biāo) CT掃描參數(shù)為120KV，76～150mA，平均106.75±15.36 mA，CTDI為4.8～8.8mGy，平均6.72±1.01mGy，DLP為127.1～305.8mGy*cm，平均194.6±50.31mGy*cm。

2.2 多層螺旋CT影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 直接征象：闌尾形態(tài)異常，闌尾增粗、腫大，管腔直徑＞6.0mm，壁厚＞2.0mm(圖1)，本組病例中2例患兒可見異常腫大闌尾,管徑約0.8cm，管壁厚約0.4cm。

圖1 男，13歲，再生障礙性貧血并發(fā)闌尾炎，低劑量CT增強(qiáng)示闌尾增粗、腫大，管腔0.8mm，管壁0.4mm，回盲部周圍脂肪間隙密度增高。圖2 男，4歲，急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎，低劑量CT增強(qiáng)示闌尾區(qū)可見糞石影，周圍部分小腸聚集、腸壁增厚，腸間隙脂肪密度增高，余腹腔腸管擴(kuò)張、積氣、積液。圖3 男，12歲，急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎，低劑量CT增強(qiáng)示右下腹可見高密度影（闌尾糞石），周圍脂肪間隙昏暗，可見膿腫形成。

2.2.2 繼發(fā)征象：回盲區(qū)可見糞石，周圍結(jié)構(gòu)顯示不清，周圍脂肪間隙昏暗(圖2)，腹膜增厚(以右側(cè)髂窩處增厚明顯)，腹腔和/或盆腔積液；本組17例正常闌尾結(jié)構(gòu)顯示不清，2例闌尾壁明顯增厚，管腔擴(kuò)張，19例回盲部周圍脂肪間隙密度增高；13例腹膜增厚，以右側(cè)髂窩處增厚明顯；12例患兒回盲區(qū)可見糞石；5例盆腔積液，2例腹腔積液，1例腹、盆腔積液。

回盲區(qū)膿腫形成(圖3)；本組8例膿腫形成，囊壁厚薄不均，明顯強(qiáng)化，其中4例可見氣體影。

鄰近腸管壁不同程度增厚、腸腔擴(kuò)張、積液(圖2)：本組9例鄰近腸管壁不同程度增厚，腸腔擴(kuò)張、積液。

淋巴結(jié)增大；本組4例腸系膜淋巴結(jié)增大，2例腸系膜淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增大，1例腸系膜及右側(cè)閉孔區(qū)淋巴結(jié)增大，1例右側(cè)髂外淋巴結(jié)增大。

其他；本組1例腹腔積氣伴門靜脈積氣。

3 討 論

3.1 小兒闌尾解剖及闌尾炎的特點(diǎn) 闌尾是從盲腸下端后內(nèi)側(cè)壁伸出的一條細(xì)長的盲管，兒童正常闌尾長約5～10cm，管徑0.4～0.6cm，壁厚＜0.2cm[1]，在CT圖像上闌尾直徑一般不超過6mm[2]。小兒闌尾位置較成人相對高，管腔小、系膜短、壁較薄、肌組織少，粘膜皺襞尚未形成，因此闌尾一旦發(fā)炎，就很容易出現(xiàn)穿孔，而且小兒網(wǎng)膜發(fā)育不完善，網(wǎng)膜局限炎癥的能力較差，易形成腹膜炎，少數(shù)形成膿腫[3]；本組病例中19例回盲部周圍脂肪間隙密度增高，13例腹膜增厚，以右側(cè)髂窩處增厚明顯，8例腹腔和(或)盆腔積液；8例膿腫形成。

3.2 病因 小兒急性闌尾炎的發(fā)病原因較為復(fù)雜，主要原因有[4]：①闌尾腔梗阻：最常見的梗阻原因是糞石、異物、蛔蟲，闌尾扭曲，管腔瘢痕、狹窄等；②細(xì)菌感染：細(xì)菌可經(jīng)破潰或損傷的粘膜及血循環(huán)達(dá)到闌尾，引起急性炎癥，如，上感、扁桃體炎等；③神經(jīng)反射：當(dāng)胃腸機(jī)能發(fā)生障礙時(shí)，常伴有闌尾肌肉和血管的反射痙攣，闌尾腔發(fā)生梗阻及血運(yùn)障礙引起的炎癥；本組病例中12例可見回盲區(qū)糞石及鈣化影。

3.3 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 小兒急性闌尾炎早期癥狀和體征多不典型，多數(shù)以發(fā)熱、腹痛、嘔吐和淋巴結(jié)腫大等癥狀就診，實(shí)驗(yàn)室檢查中，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高，本組本例中16例手術(shù)患兒的血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比明顯升高，僅2例白血病患兒降低，這可能與患兒嚴(yán)重骨髓抑制導(dǎo)致炎性反應(yīng)不明顯有關(guān)[5]。C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，健康人血清中濃度很低(＜10mg/L)，當(dāng)感染性疾病發(fā)生時(shí)，組織損傷物質(zhì)及炎癥物質(zhì)大量進(jìn)入血液循環(huán)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，刺激各種細(xì)胞因子，通過相應(yīng)的細(xì)胞因子介導(dǎo)，在肝內(nèi)合成CRP，導(dǎo)致機(jī)體反應(yīng)CRP升高，CRP是一種非疾病特異性急性炎癥的反應(yīng)產(chǎn)物，不受常用抗炎或免疫抑制劑的直接影響，因而對急性闌尾炎的診斷有指導(dǎo)意義[6]，有研究認(rèn)為[7]，CRP水平超過3mg/dl時(shí)，闌尾炎的發(fā)生增加。Kim等認(rèn)為[8]，CRP水平升高與CT表現(xiàn)的嚴(yán)重程度有相關(guān)性，并且對闌尾炎的診斷有一定價(jià)值。本組18例急性闌尾炎患兒均有不同程度的CRP升高。

3.4 小兒闌尾炎的影像學(xué)表現(xiàn) 小兒闌尾炎的診斷除了依賴臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查外，影像學(xué)檢查對小兒闌尾炎的確診也必不可少，以往以超聲檢查為主要確診手段，但有時(shí)因闌尾位置、腸氣及操作者手法的干擾，超聲在小兒闌尾炎的診斷中具有一定的局限性，低劑量CT掃描時(shí)間短、密度分辨率高，具有多種后處理功能[9]，因而在兒童影像學(xué)檢查中得到廣泛應(yīng)用。文獻(xiàn)報(bào)道[10]CT對小兒闌尾炎診斷的敏感性94%，特異性97%，超聲的敏感性88%，特異性94%。

低劑量CT診斷小兒闌尾炎的直接征象是闌尾形態(tài)異常，闌尾增粗、腫大，管腔直徑＞6.0mm，壁厚＞2.0mm；本組病例中2例患兒可見異常腫大闌尾。間接征象主要是由闌尾炎癥繼發(fā)周圍炎性滲出，導(dǎo)至闌尾周圍脂肪間隙昏暗，周圍膿腫和/或炎性包塊形成，鄰近腹膜增厚，若炎性滲出無法局限，則可形成全腹膜炎，腹腔腸管壁增厚等。本組病例中17例闌尾顯示不清，但均能在回盲區(qū)發(fā)現(xiàn)闌尾炎的繼發(fā)征象，如，回盲部周圍脂肪間隙密度增高；其中13例腹膜增厚，以右側(cè)髂窩處增厚明顯；9例腸管壁不同程度增厚，腸腔擴(kuò)張、積液；8例膿腫形成；8例不同程度腹和(或)盆腔積液；8例鄰近淋巴結(jié)增大；1例腹腔積氣伴門靜脈積氣。因此，當(dāng)小兒闌尾發(fā)生病變時(shí)，直接征象不明顯時(shí)，可以通過繼發(fā)征象，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查來確診。

4 結(jié) 論

低劑量CT不僅密度分辨率高、掃描速度快，患兒的輻射劑量少，同時(shí)還能很好顯示小兒闌尾病變，提示闌尾周圍的脂肪密度、鄰近腸管、腹膜、淋巴結(jié)、腹腔積液及游離氣體等相關(guān)的間接征象。同時(shí)結(jié)合臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合評定，對小兒闌尾炎的診斷及鑒別診斷有重要價(jià)值。

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(本文編輯: 唐潤輝)

The Application Value of Low-dose CT in Diagnosing Acute Appendicitis for Children

ZHANG Chang-yu1, CHEN Hui-zhu2, NING Gang2, 1 Department of general surgery, People's Hospital of Deyang City, Deyang, Sichuan, 618000; 2 Department of Radiology, West China Second University Hospital, Sichuan University, Chendu,610041, China

ObjectiveTo explore value of the low-dose CT in diagnosing acute appendicitis for children．Methods From August 2009 to November 2013,18 children were diagnosed as acute appendicitis, The mean age was 6．48±4．00 years old (rang 1-13 years old), 16 children with pathology confirmed, and 2 children with conservative treatment．Results The CT scan parameters: 120KV, 76-150（106．75±15．36）mA; CTDI: 4．8-8．8（6．72±1．01）mGy． Direct sign: thickened appendiceal diameter, thickened appendiceal wall, and distended appendiceal luminal diameter． Indirect signs: presence of periappendiceal inflammatory changes (fat stranding, fluid collection, phlegmon), abscess formation, adjacent bowel wall thickening, adjacent adenopathy, and extraluminal air．Conclusion The characteristics of acute appendicitis can be clearly shown by Low-dose CT． It does not only indicate the thickened appendiceal diameter, thickened appendiceal wall, and distended appendiceal luminal diameter but also the present indirect sign, including The inflammatory changes of appendix around, abscess formation, adjacent bowel wall thickening, adjacent adenopathy, and extraluminal air．

Acute Appendicitis; Children; Low-dose CT

R445.3；R726.568

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.07.33

2014-08-25

陳薈竹