.江蘇省南京市中醫(yī)院醫(yī)學影像科.江蘇省南京市中醫(yī)院肛腸科(江蘇 南京 000)高 玲 江 濱 丁曙琴沈廣澍 馮 克 丁義江

聯(lián)合靜態(tài)與動態(tài)磁共振排糞造影在排便障礙性疾病中的應用

1.江蘇省南京市中醫(yī)院醫(yī)學影像科2.江蘇省南京市中醫(yī)院肛腸科(江蘇 南京 210001)
高 玲1江 濱2丁曙琴2沈廣澍1馮 克1丁義江2

目的 探討聯(lián)合靜態(tài)與動態(tài)磁共振排糞造影在排便障礙性疾病中的應用。方法 回顧性分析2010年12月至2012年12月共94例排便障礙性疾病患者的磁共振表現(xiàn)，掃描序列包括SET1WI、FSET2WI及FIESTA序列行軸位、斜冠狀位及正中矢狀等20個時相位的動態(tài)掃描。結果 94例靜態(tài)及動態(tài)磁共振排糞造影均能良好的顯示盆底的解剖結構及病變征象，其中直腸前突35例，直腸下降19例，膀胱脫垂24例，子宮頸陰道脫垂20例，直腸前壁粘膜脫垂13例，直腸內(nèi)套疊10例，盆底疝6例、腸疝5例，恥骨直腸肌肥厚征9例，盆底痙攣綜合征23例，直腸外脫垂5例，肛門內(nèi)括約肌及提肛肌損傷2例，尿失禁伴膀胱疝1例，會陰下降51例，內(nèi)臟下垂6例，骶直分離3例等多種異常，同時能直觀觀察腸疝、膀胱疝和盆底下降。結論 聯(lián)合靜態(tài)與動態(tài)磁共振排糞造影，能夠直觀顯示排便障礙性疾病患者多種器質性病變及盆底肌群的功能活動狀態(tài)等綜合信息，能夠彌補臨床和其他物理檢查的不足，對手術方案的制定意義重大。

聯(lián)合靜態(tài)與動態(tài)共振排糞造影；排便障礙性疾??；應用

近年來，排便障礙性疾病患者明顯增多，嚴重者影響生活質量，本研究對我院近兩年來收治的94例排便障礙性疾病患者的臨床資料進行了回顧性分析，探討聯(lián)合靜態(tài)與動態(tài)磁共振排糞造影在排便障礙性疾病中的應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010年12月至2012年12月排便障礙性疾病患者94例，其中女性85例，男性9例，年齡在17～82歲之間，平均年齡為(48.4±10.2)歲。所有患者均做過鋇灌腸或腸鏡檢查，部分患者行X線排糞造影，臨床癥狀有長期便秘、腹脹、會陰不適，有需借助瀉藥開塞露才能完成排便病史，嚴重的情況下還需要手助排便25例；部分病人合并有排尿失禁等。臨床檢查顯示，可觸及前突30例，有外痔10例，可捫及恥骨直腸肌不放松2例。

1.2 造影方法 檢查前行常規(guī)腸道清潔準備，并于檢查前半小時排空小便，讓患者半仰臥位，足現(xiàn)進，兩臂上舉，對盆底行靜態(tài)及動態(tài)MRI掃描。檢查儀器為美國GEHDe1.5T超導MRI，骨盆檢查部位放置腹部相控陣線圈，先掃靜息矢狀位T2WI，在正中矢狀位定位，做垂直于肛管長軸的橫軸位T1WI和平行于肛管長軸的斜冠狀位T2WI掃描，掃描完成后經(jīng)肛管注入約150～200ml超聲偶合劑和1.5ml釓噴酸二甲基葡胺混合劑(以患者感到有便意即可)，重新掃描矢狀位定位像，取正中矢狀位做FIESTA序列動態(tài)排糞造影掃描，囑患者用力排便至排空后做提肛動作，行單次激發(fā)快速自旋回波序列T2WI像掃描，分別攝取靜息、最大力排像正中矢狀位動態(tài)磁共振實時圖像[1]，用時16s，最后掃描正中矢狀位提肛像；必要時增加冠狀位動態(tài)瓦氏呼吸掃描影像。掃描層厚5mm，間隔0.5mm，矩陣192×192，F(xiàn)OV 256×256和30×24。

1.3 圖像分析 由主治醫(yī)師以上職稱兩名有經(jīng)驗的醫(yī)師對圖像進行分析。矢狀面上的標記為恥尾線PCL，將患者在靜息、力排和提肛像等肛管直腸交界、肛管直腸角等的變化詳細記錄下來，對肛周肌群的收縮舒張情況進行認真細致的觀察，特別是恥骨直腸肌的厚度、排便后直腸粘膜等的情況，對會陰下降、子宮下垂、恥骨直腸肌肥厚、直腸粘膜脫垂等情況進行有效的評估[2]。

1.4 診斷標準 以恥尾線為依據(jù)，如果患者在排便時肛管直腸交界下降到PCL以下，降低幅度在3cm以上，則診斷為會陰下降；如果患者的膀胱底部降低到PCL以下，降低幅度在1cm以上，則診斷為膀胱下垂；如果患者的直腸壁向前或向后膨出超過正常直腸壁邊緣，則診斷為直腸膨出；如果患者的陰道穹窿下降到PCL以下，則診斷為子宮下垂；如果患者的正中矢狀面肛直腸結合處后方肌是恥骨直腸肌的矢狀斷面，增厚，同時有局限性壓跡形成于肛直結合處后緣，則診斷為恥骨直腸肌增厚[3]。

2 結 果

靜態(tài)與動態(tài)磁共振聯(lián)合成像能夠顯示直腸前突35例，直腸下降19例，膀胱脫垂24例，子宮頸陰道脫垂20例，直腸前壁粘膜脫垂13例，直腸內(nèi)套疊10例，盆底疝6例、腸疝5例，恥骨直腸肌肥厚征9例，盆底痙攣綜合征23例，直腸外脫垂5例，肛門內(nèi)括約肌及提肛肌損傷2例，尿失禁伴膀胱疝1例，會陰下降51例，內(nèi)臟下垂6例，骶直分離3例等多種異常，同時能直觀觀察腸疝、膀胱疝和盆底下降。

3 討 論

3.1 排便障礙性疾病的病因及特點 排便障礙性疾病的多發(fā)人群為老年女性，經(jīng)產(chǎn)婦中存在不同程度的盆底器官脫垂和有顯著臨床癥狀的分別有50%和10～20%[4]。盆底屬于一個動態(tài)平衡系統(tǒng)，排便障礙性疾病多為多臟器病變，在再次修復術、對持續(xù)存在或新近發(fā)生的盆底病變進行解決的過程中，有關醫(yī)學學者認為主要因素為盆底功能紊亂，但是目前臨床并不能對這一結論進行全面準確的評價。一項醫(yī)學研究表明，在女性的一生中，發(fā)生盆底器官脫垂或壓力性尿失禁時需要手術治療的概率為11%，其中需要再次修復治療術治療的患者為20%左右[5]。近年來，影像學評估越來越成為治療盆底功能紊亂的重要輔助方法。隨著磁共振技術的飛速發(fā)展和不斷進步，新的快速序列得到了日益廣泛的應用，使現(xiàn)階段對盆底功能性疾病進行評價的最佳影像檢查手段變?yōu)榕璧讋討B(tài)磁共振技術。

3.2 動靜態(tài)冠狀位圖像MRI的表現(xiàn) 在靜息相冠狀位看，肛提肌的形態(tài)及對肛提肌的髂尾肌部分進行功能性評價好像拱頂形，在力排的過程中會變平且反轉并加寬。如果患者盆底痙攣，則在盆腔用力時不能放松雙側髂尾肌，但是輕度上升盆底。提肛肌不同程度薄弱是中老年及經(jīng)產(chǎn)婦常見的癥狀，肌束在靜息相時薄弱、連續(xù)性中斷，在力排相時局部膨出，促使疝囊形成是其主要表現(xiàn)，脂肪組織、直腸管腔等是其內(nèi)容物，會對患者的排便功能造成嚴重的不良影響。

圖1-3 示靜息相、力排相和提肛相：圖1 直腸前突，圖2 會陰下降，膀胱頸、直腸肛管下垂，圖3 盆底痙攣。圖1 靜息相示肛上距32.8mm；圖2 力排相示膀胱頸至恥尾線距離-7.6mm，宮頸至恥尾線距離30.5mm，肛上距52.9mm，前突深度約23mm，力排時肛直角不增大，約90度，部分見恥骨直腸肌痙攣切跡。圖3 提肛相。

此外，在直腸生殖陷凹疝的診斷中，即使和多部位聯(lián)合造影的傳統(tǒng)直腸排糞造影檢查相比，盆底動態(tài)磁共振也具有無比的優(yōu)越性。在傳統(tǒng)的排糞造影中，腸疝形成的預示為力排的過程中陰道和直腸間隔越來越大，輕度腸疝指陰道和直腸的間隔為2～3cm時形成的腸疝，但是在鑒別輕度腸疝和增厚的直腸前壁的過程中，臨床還需要做很多工作[6-8,15]。磁共振對軟組織的分辨率是很好的，在沒有任何對比劑的情況下就能夠對腹膜疝、乙狀結腸疝等進行清晰的分辨，同時能夠在力排相中對直腸生殖陷凹疝的程度等進行有效的觀察，從而能夠有效指導病變的外科治療[9]。

3.3 聯(lián)合靜態(tài)與動態(tài)磁共振排糞造影在排便障礙性疾病中應用的特點 磁共振檢查的成像是多平面的，空間分辨率和時間分辨率均是極為良好的。在T2加權序列成像下，在沒有使用對比劑的情況下就能夠將膀胱清晰地顯示出來，同時還能夠借盆底脂肪對各盆底器官進行清晰的分界，并將盆底肌肉清晰的顯示出來。FISTA序列成像速度快，平均0.8s完成圖像采集，并可通過電影回放動態(tài)觀察整個排便過程，清晰的顯示盆腔器官、腔室及骨性標志，便于盆腔器官各徑線的測量，在對力排動態(tài)進行觀察的過程中，能夠標準化分度膀胱脫垂、盆底疝、直腸脫垂等盆底多部位器官病變，并將恥骨直腸肌、肛提肌等各部協(xié)調運動功能清晰顯示出來。也就是說，通過鑒別診斷脫垂內(nèi)容、解剖學上的特異性定位、量化客觀地診斷功能病變，將有效的客觀依據(jù)提供給手術之前對盆腔多部位缺陷的正確診斷及手術之后對盆腔器官功能性疾病治療效果的正確評價。本研究過程及結果也充分說明了聯(lián)合靜態(tài)與動態(tài)磁共振排糞造影在排便障礙性疾病中具有有效的應用價值。

3.4 動態(tài)磁共振排糞造影成像技術的研究進展

3.4.1 兩種不同體位的檢查結果：本組病例在采集圖像的過程中讓患者取仰臥半坐位或坐位，有報道行盆底功能磁共振檢查的過程中讓患者取正常生理功能體位，對患者的盆底功能性病變進行更加準確而全面的觀察[9,10]。但是，目前開放性設備具有較低的普及率，同時，Bertschinger等醫(yī)學學者研究發(fā)現(xiàn)，兩種不同體位的檢查結果之間的差異不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)[11,12]。本組病例均采用仰臥半坐位的盆底動態(tài)磁共振檢查，均取得良好的圖像質量，希望能得到很多醫(yī)學研究的關注。

3.4.2 動態(tài)磁共振的應用：動態(tài)磁共振又稱為磁共振排便造影，為了對正常排便過程進行模擬，對患者的盆底功能性病變進行更準確的評價，大多數(shù)醫(yī)學學者建議將對比劑灌入直腸。檢查者也可以依據(jù)檢查的實際需要對患者進行陰道內(nèi)及膀胱內(nèi)造影，對患者的陰道脫垂、膀胱膨出情況進行認真細致的觀察，不同文獻具有不同的造影類型及劑量。本組病例在進行盆底動態(tài)磁共振檢查的過程中，不需要讓患者口服任何對比劑，也不需要給予患者靜脈注射任何對比劑，但是通常情況下應該在檢查前2小時對患者常規(guī)清潔灌腸，以對腸道進行切實有效的清潔。

3.4.3 磁共振檢查運用的序列：通常情況下，靜態(tài)、動態(tài)序列磁共振檢查是在解剖評價盆底形態(tài)及功能性的過程中常用的方法。不同的醫(yī)學研究者運用不同的掃描序列及掃描層面。對長期在臨床應用的檢查序列進行歸結：快速自旋回波的T2加權序列成像序列是靜態(tài)掃描常用的序列，其掃描軸位和肛管、直腸長軸垂直，斜冠狀位和肛管長軸平行，主要對恥骨直腸肌、髂尾肌等肌肉形態(tài)性改變進行評價；穩(wěn)態(tài)快速成像是動態(tài)掃描常采用的序列，多相位對正中矢狀位、斜冠狀位進行掃描，其中正中矢狀位經(jīng)過恥骨聯(lián)合及骶尾骨的連線上，斜冠狀位和肛管長軸平行。本組病例是采用FSE做矢狀位T2掃描，選取正中矢狀位像，再采用穩(wěn)態(tài)采集快速成像(FIESTA)序列做多相位掃描，矢狀位矩陣256*224，層厚4mm，間隔0.5mm，督促患者做提肛和力排動作，讓患者盡可能地向體外排除模擬大便，在對提肛和力排進行評價包括肛管內(nèi)外括約肌、盆底器官等協(xié)同運動，同時對提肛和力排時盆底相關數(shù)據(jù)進行有效的測量。

3.4.4 盆底磁共振檢查適應人群：在合并多腔臟器功能病變、盆底功能紊亂等排便功能障礙患者的檢查中可以運用盆底磁共振檢查，如果患者擬進行手術治療，則在手術之前可以綜合評價患者的盆底功能；如果患者盆底修復術后復發(fā)，則對其現(xiàn)盆底功能進行重新評價；如果患者為盆底修復術后患者，則對其現(xiàn)盆底功能有一個清晰的了解，然后對其手術效果進行切實有效的評價[13-14]。

總之，聯(lián)合靜態(tài)與動態(tài)磁共振排糞造影，能夠直觀顯示排便障礙性疾病患者多種器質性病變及盆底肌群的功能活動狀態(tài)等綜合信息，能夠彌補臨床和其他物理檢查的不足，對手術方案的制定意義重大，是一種安全無創(chuàng)、無輻射準確性高的檢查方法，具有重要的臨床實用價值。

1. 張東銘主編.盆底與肛門病學[M].貴陽:貴州科學技術出版社，2010:309.

2. 盧任華.排糞造影的臨床應用[J].中華放射學雜志,2010, 24(3):170.

3. 盧任華.排糞造影在肛腸外科的應用價值[J].人民軍醫(yī),2008,(7):27-29.

4. 王毅,龔水根,張偉國,等.盆底功能性疾病的動態(tài)MRI研究[J].臨床放射學雜志, 2008, 23 (5) : 401-404.

5. 鄭德先，李傳亭.功能性出口梗阻性便秘的影像學研究進展[J].醫(yī)學影像學雜志，2009,19(6):773-775.

6. 丁克，崔勇，李靜，等.磁共振排糞造影對盆底功能障礙的診斷價值[J].中國中西醫(yī)結合影像學雜志, 2013, 11 (2) : 152-154.

7. Yang A, Mostw in JL, Rosen shein NB, etal. Pelvic floor descent in women: dynamic evaluation with fast MR imaging and cinematic disp lay[J]. Radio,l 2011, 179(21 ) : 25-33.

8. Bertschinger KM, Hetzer FH, Roos JE, etal. Dynamic MR imaging of the pelvic floor performed with patient sitting in an open-m agnetunit versus with patient supine in a closedmagnetunit[J].Radiology, 2012, 223 (2) : 501-508.

9. Roos JE, Weishaupt D, Wildermuth S, etal. Experience of 4 years with open MR defecography: pictorial review of anorectal an atomy and disease[J]. Radiographics, 2012, 22(4): 817-832.

10.Stoker J，BartramCl，Halligan S．Imaging of the posterior pelvic floor[J].Eur Radiol 2012; 12: 779-788．

11.Molander U, M ilsom I, Ekelund P, etal. An epidemiological study of urin ary incon tinence and related urogen ital symptoms in elderly women [J]. Maturitas, 2010, 12(1) : 51-60.

12.Fielding JR. PracticalMR imaging of female pelvic floor weakness[J] . Rad io Graphics, 2012, 22(2) : 295-304.

13.Goh V, Halligan S, Kaplan G, etal. Dynamic MRI of the pelvic floor in asymptom atic subjects[J]. AJR Am J Roentgen o,l 2010,174(3): 661-666.

14.Bergman A, McCarthy TA, Ballard CA, etal. Role of the Q-t ip test in evaluating stress urinary in continence[J]. J ReprodMed, 2011,32(4): 273-275.

15.林良毅，王萍，郭光遠，等.動態(tài)磁共振排糞造影對手術治療直腸前突前后的影像觀察[J].中國中西醫(yī)結合影像學雜志, 2012, 10 (5) : 466-467.

(本文編輯:謝婷婷)

Application of Combined Static and Dynamic Magnetic Resonance Defecography in Defecation Disorders

GAO Ling, JIANG Bin, DING Shu-qin,et al．, 1 Radiology Department of Nanjing Traditional Chinese Medicine Hospital; 2． Anorectal Department of Nanjing Traditional Chinese Medicine Hospital

ObjectiveTo explore the application of combined static and dynamic magnetic resonance defecography in defecation disorders．Methods The clinical data of 94cases of patients with defecation disorder who had been treated in our hospital from December 2010 to December 2012 were retrospectively analyzed．Results Combined static and dynamic magnetic resonance imaged, 40 cases of patients were rectal decline, 20 cases bladder, 19 cases cervical vaginal drop down, 27 cases rectocele, 11 cases anterior rectal mucosa prolapse, 10 cases rectal intussusception, 5 cases pelvic floor hernia, 6 cases enterocele, 7 cases puborectalis muscle hypertrophy syndrome, 5 cases Spastic Pelvic floor syndrome, 12 cases external rectal prolapse, 2 cases internal anal sphincter and levator ani muscle injury, 1 cases urinary incontinence in patients with bladder hernia, descending perineum, rectal intussusception, visceral ptosis, sacral direct separation of various abnormal, and can directly observe the enterocele, hernia of bladder and pelvic floor down．Conclusion The combination of static and dynamic magnetic resonance defecography displayed comprehensive information including defecation disorders in patients with a variety of organic disease and function of pelvic floor muscle activity, and also can make up for the lack of clinical and other physical examination, it has great significance in making operation plan．

Combined Static and Dynamic Resonance Defecography; Defecation Disorders; Application

R445.2; R814.43

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.07.23

2014-08-27

江濱