廣西貴港市人民醫(yī)院(廣西 貴港 537100)李雪萍 劉 彪 黃 波 毛健強莫家強 黃偉蘭 梁岳杰

雙源螺旋CT灌注孤立性肺結節(jié)的診斷技術及臨床價值分析

廣西貴港市人民醫(yī)院(廣西 貴港 537100)
李雪萍 劉 彪 黃 波 毛健強莫家強 黃偉蘭 梁岳杰

目的 研究比較雙源螺旋CT灌注成像對于孤立性肺結節(jié)(SPN)良惡性的診斷價值及臨床應用。方法 對于我院2011年11月至2013年12月50例未經(jīng)治療的直徑≤3.0cm的肺孤立結節(jié)根據(jù)病理結果分為惡性結節(jié)組和良性結節(jié)組，分別進行雙源螺旋CT灌注成像，計算結節(jié)的血流量(BF)、血容量(BV)、平均通過時間(MTT)和通透性值(Permeability,PMB)。同時繪制同層面結節(jié)的時間-密度曲線(TAC)，判斷結節(jié)良惡性，和手術病理結果進行對比分析，計算各灌注參數(shù)對于孤立性肺結節(jié)良惡性診斷的準確率、敏感性和特異性。結果 經(jīng)CT引導下肺穿刺活檢或手術病理證實，發(fā)現(xiàn)惡性結節(jié)34例，良性結節(jié)16例。兩組結節(jié)的各灌注參數(shù)差異顯著，P＜0.01；同層面結節(jié)的TAC曲線良惡性差異顯著，有助于提示結節(jié)性質(zhì)，血容量(BV)、平均通過時間(MTT)、血流量(BF)和通透性值(PMB)對于孤立性肺結節(jié)良惡性診斷的準確率、敏感性和特異性分別為88%，88.24%，87.50%；90%，94.12%，81.25%；94.00%，91.12%，100.00%；86.00%，94.12%，68.75%。結論 雙源螺旋CT灌注成像技術有助于早期診斷孤立性肺結節(jié)性質(zhì)，為進一步治療方案提供思路。

孤立性肺結節(jié)；CT灌注；診斷

孤立性肺結節(jié)(solitary pulmonary nodule, SPN)為肺科常見疾病，指的是直徑≤3cm的、發(fā)生在肺實質(zhì)內(nèi)的、圓形或類圓形病灶，因其直徑較小，且病灶本身缺乏鈣化、空洞等改變，周圍無淋巴結腫大、衛(wèi)星灶和肺不張等相關表現(xiàn)，故而成為臨床上胸部影像學診斷難點[1]。單層螺旋CT僅僅從形態(tài)學上對SPN進行研究，難以評估其惡性程度，無法有效鑒別良、惡性結節(jié)[2]。多層螺旋CT灌注成像可以對SPN的血流模式進行評價及定量分析，同時具有分辨率高、掃描速度快的優(yōu)點，有助于臨床上對良、惡性病變鑒別診斷。本文通過經(jīng)雙源螺旋CT灌注成像診技術對于50例孤立性肺結節(jié)進行研究分析，探討良、惡性SPN的鑒別診斷及臨床意義，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析法，選取我科2011年11月至2013年12月50例未經(jīng)治療的直徑≤3.0cm的肺孤立結節(jié)患者，所有患者均經(jīng)胸部X線平片及常規(guī)CT平掃明確病灶符合SPN標準，即肺內(nèi)單發(fā)孤立結節(jié)直徑≤3cm，排除有明顯衛(wèi)星灶、明顯鈣化、肺不張、淋巴結腫大、胸腔積液等征象及對造影劑過敏的患者[3]。其中男32例，女18例；年齡32～79歲，平均年齡(51.3±2.6)歲；病灶直徑0.8～3.0cm，平均直徑(2.2±0.3)cm。經(jīng)CT引導下肺穿刺活檢或手術病理證實，發(fā)現(xiàn)惡性結節(jié)34例，良性結節(jié)16例，將其分為惡性結節(jié)組與良性結節(jié)組。其中34例惡性結節(jié)中，鱗癌14例，腺癌10例，小細胞癌6例，腺鱗癌4例。16例良性結節(jié)中，結核瘤9例，錯構瘤3例，炎性結節(jié)4例。

表1兩組SPN的灌注參數(shù)對比

表1兩組SPN的灌注參數(shù)對比

組別 例數(shù) BV （ml/100g） MTT（s） BF （ml.100g-1.min-1） PMB（ml.100g-1.min-1）惡性SPN 34 4.60±1.52 7.26±2.38 99.26±50.37 17.16±7.52良性SPN 16 2.21±1.03 5.24±2.61 46.09±32.95 7.29±6.07 t 5.6894 2.7149 3.8422 4.5862 P 0.0000 0.0046 0.0004 0.0000

1.2 CT掃描方法 本文研究采用Siemens SOMATOM Definition Flash螺旋CT機。層厚1.5mm，掃描參數(shù)為管電壓100Kv，毫安秒為150mAS，螺距1.2，矩陣512*512，采用容積掃描。首先進行全肺常規(guī)平掃以確定肺內(nèi)結節(jié)病灶后，對病灶進行動態(tài)增強容積掃描。CT灌注掃描采用300mgI/ ml碘海醇70ml，經(jīng)肘靜脈以5ml/ s的注射流率注入，掃描延遲時間11s，數(shù)據(jù)采集時間40s，獲得圖像數(shù)視病灶大小而定。所有患者行CT掃描檢查前均進行呼吸訓練，使之能夠在頻率一致的平靜、淺呼吸狀態(tài)下掃描，對呼吸配合不滿意者使用束縛帶限制其呼吸幅度。

1.3 CT資料分析方法 將掃描結果數(shù)據(jù)輸入隨機配置的Definition Flash工作站，采用syngo VPCT Body軟件對于病灶各參數(shù)分析計算并制圖。首先對圖像進行運動校正、四維降噪，選擇同層面的主動脈作為流入動脈，分別測定病變部位的血流量(BF)、血容量(BV)、平均通過時間(MTT)和通透性值(PMB)。結節(jié)以最大截面的約60%面積為標準ROI，但應該避開肉眼可見的血管、鈣化灶及壞死囊變區(qū),選擇實性軟組織區(qū)域測量。繪制時間-密度曲線(TAC曲線)。運用受試者工作特征(ROC)曲線分析各CTVP參數(shù)診斷SPN的效能，通過Youden指數(shù)決定診斷惡性孤立性肺結節(jié)的診斷閾值(取整數(shù))[4]。

表2 各灌注參數(shù)診斷SPN的ROC曲線結果（n=50）

表3 各灌注參數(shù)對于SPN性質(zhì)診斷的準確率、敏感性和特異性比較（n，%）

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS l7.0軟件分析，所有灌注參數(shù)數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.01，差異具有顯著性統(tǒng)計學意義。以病理診斷作為金標準，計算各灌注參數(shù)對于孤立性肺結節(jié)良惡性診斷的準確率、敏感性和特異性。

2 結 果

2.1 兩組SPN的灌注參數(shù)對比兩組SPN的灌注參數(shù)對比，見表1

2.2 各灌注參數(shù)診斷SPN的 ROC曲線結果 各灌注參數(shù)診斷SPN的ROC曲線結果，見表2

2.3 各灌注參數(shù)對于SPN性質(zhì)診斷的準確率、敏感性和特異性比較 根據(jù)ROC曲線圖，將BV≥3ml/100g、MTT≤6s，BF≥50ml.100g-1.min-1、PMB≥10ml.100g-1.min-1列為惡性SPN的診斷閾值，與病理診斷結果進行比較。見表3

3 討 論

3.1 良惡性孤立性肺結節(jié)的血流動力學差異 常見的良性SPN主要包括炎性結節(jié)和瘤樣結節(jié)，而惡性結節(jié)主要包括肺癌、類癌、肺轉(zhuǎn)移瘤和淋巴瘤等，其形態(tài)學具有多變性，普通CT難以有效診斷，常導致誤診延誤惡性腫瘤治療，或盲目開胸手術，對患者造成了不必要的經(jīng)濟與身體負擔[5]。由于惡性肺結節(jié)常伴有密度較高的新生毛細血管，具有血流豐富的特點，研究顯示小血管密度、血管床面積和肺結節(jié)的惡性程度呈明顯的正相關性，惡性結節(jié)與良性結節(jié)相比，具有不同表現(xiàn)的血流動力學特點，可以由多層螺旋增強CT灌注顯示[6]。

3.2 雙源螺旋CT灌注參數(shù)在良惡性孤立性肺結節(jié)中的鑒別診斷價值 本文采取包括血流量(BF)、血容量(BV)、平均通過時間(MTT)和通透性值(PMB)等灌注參數(shù)，將SPN樣本分為良性結節(jié)和惡性結節(jié)進行研究。研究顯示良性結節(jié)的BV值、BF值和PMB值顯著低于惡性結節(jié)，這主要是由于惡性腫瘤的新生血管生長迅速，血容量較良性病變明顯診斷，且新生血管僅由連接不緊密的1層內(nèi)皮細胞構成，對比劑通過不完整的內(nèi)皮基底膜滲入血管外間隙；而良性結節(jié)生長緩慢，血管內(nèi)皮細胞基底膜較完整，對比劑不易滲入血管外間隙，故而BV、BF及PMB值相對較低[7]。目前多數(shù)研究顯示，惡性結節(jié)的BF、BV值顯著大于良性結節(jié)，但也有研究發(fā)現(xiàn)兩者之間BF差異不顯著，可能和參考值有待標準化有關[8]。本文研究發(fā)現(xiàn)惡性肺結節(jié)的MTT值顯著大于良性結節(jié)，但較多研究認為，MTT在良、惡性結節(jié)中具有較大重疊范圍，對于結節(jié)性質(zhì)的鑒別診斷缺乏價值，有待進一步探討[9]。本文通過繪制ROC曲線獲得的各灌注參數(shù)閾值和國內(nèi)外大多數(shù)研究成果相仿，和病理結果對照之后發(fā)現(xiàn)診斷準確率、敏感度和特異度均較高，故而可以證明CT灌注對于SPN具有較好的鑒別診斷價值。

3.3 TAC曲線形態(tài)對于孤立性肺結節(jié)的診斷意義 TAC曲線主要通過造影劑的動力學特性來反映SPN在增強CT中的增強值變化趨勢。惡性結節(jié)因瘤體內(nèi)的間質(zhì)腔隙大，血液灌注水平高，故而初始在TAC曲線上表現(xiàn)為上升支；而到達峰值之后，由于瘤體淋巴回流受阻，對比劑流出緩慢，之后呈現(xiàn)緩慢下降趨勢。良性結節(jié)血供較少，TAC曲線較為平坦；在炎性良性病變中，雖然其血供亦較為豐富，但因其管徑迂曲，故而對比劑進入病灶較慢，同時排空時間延長，TAC曲線上升和下降均較為緩慢[10]。本文的TAC曲線良、惡性結節(jié)差異顯著，可以作為鑒別孤立性肺結節(jié)性質(zhì)的指標。

綜上所述，雙源螺旋CT利用不同性質(zhì)結節(jié)的血流動力學特點，從灌注參數(shù)進行定量評價，避免因主觀性降低診斷準確率；同時利用TAC曲線描述不同性質(zhì)結節(jié)的血流狀態(tài)，提高診斷SPN性質(zhì)的一致性。但由于目前針對各灌注指數(shù)的閾值尚未達成共識，臨床上容易造成誤診和漏診，在實踐中有必要對“臨界”的結節(jié)進行綜合評估，必要時進行CT引導下經(jīng)皮肺穿刺，依靠病理獲得正確診斷結果；同時我們還可以聯(lián)合利用灌注參數(shù)綜合診斷，與單個灌注參數(shù)相比，提高診斷效能。

1. Li Y, Yang ZG, Chen TW, et al. Peripheral lung carcinoma: correlation of angiogenesis and first-pass perfusion parameters of 64-detector row CT [J].Lung Cancer, 2008, 61(1):44-53.

2. 熊曾，劉進康，胡成平，等.肺內(nèi)惡性結節(jié)多層螺旋CT掃描形態(tài)學的診斷價值.[J].臨床放射學雜志，2010,29（2）：183-186.

3. 高鵬宇，徐兵智.多層螺旋CT動態(tài)增強掃描在孤立性肺結節(jié)中的應用價值.[J].臨床肺科雜志，2013,18(9):1651-1652.

4. 單飛，張志勇，曾蒙蘇，等. CT容積灌注診斷孤立性肺結節(jié)良惡性的臨床應用評價.[J].臨床放射學雜志，2011,30（11）：1609-1613.

5. 張文，于長海，李英杰，等．肺癌 CT值與腫瘤分化程度、病理類型及淋巴結轉(zhuǎn)移相關性的臨床研究[J]．臨床肺科雜志，2011，16( 10)：1554-1555．

6. 顧艷，周勝利，袁剛，等.肺部孤立性占位CT灌注與常規(guī)和計算機輔助診斷分析.[J].臨床放射學雜志，2013,32（7）：963-966.

7. 侯喬，余聰，舒建，等.16層螺旋CT高級肺分析軟件用于診斷孤立性肺結節(jié).[J].中國醫(yī)學影像技術，2010,26（5）：955-958.

8. 張海濤，舒圣捷，劉白鷺.孤立性肺結節(jié)CT灌注成像技術研究現(xiàn)狀與進展.[J/CD].醫(yī)學影像學雜志，2011,21（12）：1909-1913.

9. 馬樹華，廖玲敏，程曉玲，等．CT灌注成像的時間-密度曲線及灌注參數(shù)在肺內(nèi)腫塊診斷中的作用[J].中國醫(yī)學影像技術，2009，25：774-778.

10.喻東平，江新華.64排螺旋CT灌注成像對孤立性肺結節(jié)的鑒別診斷及研究進展.[J].贛南醫(yī)學院學報，2011,31（4）：521-523.

（本文圖片見封三）

(本文編輯:謝婷婷)

The Analysis on Diagnosis Technology and Clinical Value of Perfusion Solitary Pulmonary Nodules of Dual Source Spiral CT

LI Xue-ping, LIU Biao, HUANG Bo,et al．, Department of Radiology,Guigang Municipal People's Hospital,Guigang, Guangxi Zhuang Nationality Autonomy Region 537100,P．R．China

Objectiveresearch and compare the diagnosis value and clinical application of optimum and malignant influence of dual source spiral CT perfusion imaging on solitary pulmonary nodules (SPN)．Methods According to the pathological results, the 50 cases of untreated solitary pulmonary nodules with Diameter of ≤3．0cm from November 2011 to December 2013 can be divided into malignant nodules group and benign nodules group, and conduct dual source spiral CT perfusion imaging on each group, calculate the blood flow (BF), blood volume (BV), mean transit time (MTT) and permeability (PMB) of nodules． At the same time, draw the time-density curve in the same level node (TAC) to judge the optimum and malignant influence of nodules and the operation pathology results to conduct compare and analysis, calculate the accuracy, sensitivity and specificity of each perfusion parameters on the malignant and benign diagnosis of solitary pulmonary nodules．Results through the confirmed by lung biopsy or operation pathologically and guided by CT, 34 cases of malignant nodules and 16 cases of benign nodules are found． Each of the perfusion parameters of the two groups of nodules have significant difference, P＜0．01; the benign and malignant TAC curve in the same level nodules have significant difference, which is help to indicate the accuracy, sensitivity and specificity of diagnosis of nodules nature, blood volume (BV), mean transit time (MTT), blood flow (BF) and permeability (PMB) on benign and malignant solitary pulmonary nodules is 88%, 88．24%, 87．50%; 90%, 94．12%, 81．25%; 94．00%, 91．12%, 100．00%; 86．00%, 94．12%, 68．75%．Conclusion dual source spiral CT perfusion imaging technology is good for the early diagnosis on solitary pulmonary nodules nature and provides ideas for the further treatment plan．

Solitary Pulmonary Nodules (SPN); CT Perfusion; Diagnosis

R563；R814.42

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.07.16

2014-08-27

劉彪